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中晚孕期诊断胎儿淋巴管瘤影像学表现产前诊断结果妊娠结局

2024-11-26 107 上传者：管理员

摘要：目的:分析中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤超声表现及磁共振成像(MRI)特点、产前诊断结果以及临床预后，为临床咨询提供参考。方法:收集2018年1月至2023年10月孕14周后首次超声发现的胎儿淋巴管瘤并在广东省妇幼保健院医学遗传中心行介入性产前诊断的单胎妊娠45例，回顾分析其产前超声表现、MRI特点及遗传学检查结果，追踪胎儿妊娠结局。结果:产前超声表现：45例胎儿淋巴管瘤中多房性41例，单房性4例。60%(27/45)发生在颈部，腋下及颜面部均约占13.3%(6/45)。39例胎儿淋巴管瘤为孤立性，6例合并其他异常。27例行多次超声检查，3例基本保持不变，7例缩小，2例消失，15例增大。胎儿MRI特征：12例行胎儿MRI检查，表现为皮下软组织内不规则囊性长T1长T2信号灶，边界清，囊灶内可见细线状分隔影。3例可见淋巴管瘤对邻近组织的压迫情况。2例胎儿巨大淋巴管瘤内可见囊液信号改变，考虑为淋巴管瘤内出血。胎儿产前诊断结果：45例胎儿均行产前诊断取样，22例核型分析结果均正常，44例染色体微阵列分析检出1例意义不明染色体微重复，15例医学外显测序检出2例异常，1例致病性NF1基因杂合突变；1例为意义不明COL4A1基因杂合突变。胎儿妊娠结局：6例孕妇选择引产，2例失访，37例胎儿活产。随访至生后3～6个月，12例患儿接受手术或介入治疗，恢复良好，37例活产胎儿生长发育均无明显异常。结论:中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤伴发其他结构异常、染色体异常、胎死宫内等情况的风险较低，较大概率获得良好妊娠结局。

关键词：
产前
产前诊断
妊娠中晚期
妊娠结局
淋巴管瘤
超影像学检查
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淋巴管瘤是一种累及皮肤、黏膜及皮下黏膜下组织的先天性淋巴系统畸形，胎儿发生概率为(0.8～18)/10000[1]。由于胎儿淋巴系统的发育特点，胎儿淋巴管瘤最常发生于颈部，通常于孕11～13+6周行NT超声时检出，又叫胎儿淋巴水囊瘤。研究发现，早孕期淋巴管瘤与胎儿染色体异常、基因突变及不良预后相关[2-3]。针对中晚孕期首次发现的胎儿淋巴管瘤，国内外均少见报道。本研究总结分析45例中晚孕期首次诊断的胎儿淋巴管瘤的产前影像学特征及产前诊断结果、妊娠结局。

1、资料与方法

1.1资料来源

收集2018年1月至2023年10月孕14周后首次超声发现的胎儿淋巴管瘤且在广东省妇幼保健院医学遗传中心行介入性产前诊断的单胎妊娠45例。排除孕11～13+6周超声检查发现的胎儿NT增厚或淋巴管瘤病例。孕妇年龄16～40岁，中位年龄28.5岁。首次发现胎儿淋巴管瘤的孕周20～32周，中位孕周25.6周。孕妇行影像学检查及介入性产前诊断前均签署知情同意书。

1.2方法

回顾分析45例胎儿的产前、产后资料，包括胎儿的超声表现、MRI特点、遗传学检查结果及妊娠结局。

1.2.1产前超声检查

按产前超声系统筛查规范，由一位5年以上工作经验、具有产前诊断资质的超声医生进行Ⅲ级产科彩色多普勒超声检查。发现胎儿淋巴管瘤后，由另一名副主任医师以上职称且具有上述资质的超声医生会诊。检查采用GE Volusion E8/E10彩色多普勒超声诊断仪、经腹部探头(4～8MHz)。胎儿淋巴管瘤大小=横径(mm)×厚度(mm)。

1.2.2胎儿MRI检查

经超声检查发现胎儿淋巴管瘤(尤其是颈部、颜面部),需明确肿块与周围组织关系或进行鉴别诊断者，随即建议孕妇进行胎儿瘤体对应部位的MRI检查。胎儿MRI检查仪为GE公司的1.5-T/3.0-T核磁，对胎儿淋巴管瘤部位进行矢冠轴位T1加权像(T1WI)/T2WI扫描。

1.3统计学处理

采用SPSS29.0统计学软件，因本研究数据量偏小，组间构成比率比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1产前超声

2.1.1产前超声表现

胎儿典型淋巴管瘤超声表现为皮下单发不规则囊性包块，内见多个分隔，一般与周围组织分界清，包块边缘及内部不能探及明显血流信号。符合典型超声表现的胎儿有40例(占88.9%),1例胎儿囊性包块内可见低回声声像，4例胎儿囊性包块内未见分隔，表现为单房，均发生在胎儿颈后，大小分别为10mm×5mm、12mm×9mm、26mm×13mm、13mm×13mm。淋巴管瘤发生部位：45例胎儿中25例淋巴管瘤发生在颈部，1例在颈部及颜面部，1例在颈部及肩部，包括颈部在内的有27例(占60.0%);腋下及胸壁5例，单纯腋下1例，包括腋下在内的有6例(占13.3%);颜面部5例，包括颜面部在内的有6例(占13.3%);肩背部、胸壁、腹壁、腰部、胸腹背部弥漫性、腹壁及下肢、单纯下肢部位分别可见1例。其他超声表现：39例为孤立性淋巴管瘤，6例合并其他异常(表1)。

2.1.2产前超声变化

45例胎儿中有27例在我院行2次或2次以上超声检查，检查间隔时间超过2周。对比27例胎儿淋巴管瘤多次超声检查结果发现，3例胎儿淋巴管瘤大小基本保持不变，7例缩小，2例消失，15例增大(表2)。27例胎儿中，包含颈部18例，非颈部9例，2组胎儿淋巴管瘤宫内进展差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。15例增大的淋巴管瘤中，3例在后续复查超声中囊内分隔出现彩色血流信号(图1),其中2例经MRI检查发现存在淋巴管瘤内出血。

表1 6例非孤立性胎儿淋巴管瘤超声表现

图1颈部巨大淋巴管瘤产前超声表现及变化

2.2胎儿MRI特征

超声提示胎儿淋巴管瘤者中12例(7例颈部、1例颜面部、1例腹部、1例腰部、1例腋下及胸壁、1例胸腹背部)行胎儿MRI检查，检查孕周25～35周。MRI表现为皮下软组织内不规则囊性长T1长T2信号灶，边界清，囊灶内可见细线状分隔影，考虑淋巴管瘤改变，与超声诊断相符；部分病例可见淋巴管瘤对邻近组织(1例胸壁、1例气管、1例食管)的压迫情况。2例胎儿巨大淋巴管瘤内可见囊液信号改变(图2),1例部分囊内呈典型出血之液液分层征，1例为囊液信号不均匀，以长T1长T2信号改变为主，部分呈短T1短T2信号或等T1长T2信号改变，后者经囊液抽取术抽出190mL暗红色液体，证实为囊内出血。

2.3介入性产前诊断结果

45例经超声诊断为淋巴管瘤的胎儿均采取羊膜腔穿刺或脐静脉穿刺取样。根据孕周大小及孕妇意愿选择不同检测方案：1例只行染色体核型分析，8例只行染色体微阵列分析，21例同时行染色体微阵列及核型分析，15例同时行染色体微阵列及医学外显测序。其中，22例核型分析结果均正常，44例染色体微阵列分析检出1例异常(5号染色体5p13.1-p11位置发生重复，片段大小约4.2Mb,意义不明，新发)。15例医学外显测序检出2例异常，1例NF1基因(NM_001042492.3)c.1721+3A>G杂合，父源，致病；1例为意外发现COL4A1基因(NM_001845.6)c.552+4A>G杂合，新发，意义不明。

图2产前MRI

表3颈部及非颈部淋巴管瘤胎儿宫内转归比较[n(%)]

2.4妊娠结局随访

经详细的超声、MRI及胎儿遗传学检查评估，6例孕妇选择引产(表4),37例胎儿活产，2例失访。37例活产儿中，顺产21例，剖宫产16例；其中男性22例、女性15例，均足月分娩，出生体重2.5～4.0kg,中位体重3.2kg。颈部及非颈部淋巴管瘤胎儿足月分娩率分别为77.8%(21/27)、88.9%(16/18),两组差异无统计学意义(P=0.295)。孤立性和非孤立性淋巴管瘤足月分娩率分别为87.2%(34/39)、50.0%(3/6),两组差异无统计学意义(P=0.059)。随访至生后3～6个月，37例活产儿中有12例患儿接受手术或介入治疗，恢复良好，37例活产患儿目前生长发育均无明显异常。

15例增大的胎儿淋巴管瘤病例中，失访1例，引产5例，9例活产。活产儿中5例患儿出生后接受手术或介入治疗。

表4 6例引产胎儿淋巴管瘤影像学表现及产前诊断结果

3、讨论

3.1胎儿淋巴管瘤超声特点

淋巴系统与静脉系统伴行，遍布全身，淋巴管瘤可发生于人体的任何部位，其中颈部最常发生，其次腋下，分别约占63%～75%[4-5]、10%～20%[6]。本研究中胎儿颈部淋巴管瘤占60.0%,其次为腋下及颜面部，占比均约13.5%,与既往文献报道基本相符。

早孕期超声发现的胎儿淋巴管瘤通常不会孤立存在，王清等报道[2]这类胎儿发生结构畸形的概率达45%(18/40),以心脏畸形最突出；高达75%的胎儿发生水肿。中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤以孤立性为主[7-8]。本研究结果证实了这个结论：45例中仅6例合并其他超声异常，以羊水过多多见，可能与颈部及颜面部淋巴管瘤影响胎儿吞咽相关；1例胸部淋巴管瘤合并同侧足内翻。韩瑾等[9]研究胎儿少见部位淋巴管瘤的超声与磁共振成像特点的报道中也发现3例胎儿合并足内翻。本研究中该例胎儿染色体微阵列及医学外显测序未见明显异常，考虑是遗传综合征概率不高。胎儿颈部以外的淋巴管瘤与足内翻同时发生的原因仍需进一步研究。

3.2胎儿淋巴管瘤出血及MRI的作用

一般认为，胎儿淋巴管瘤为胎儿淋巴系统发育异常的结果，与胎儿血液循环系统不相关，故彩色多普勒超声下囊性包块内部及边缘无明显血流信号。本研究中有3例胎儿淋巴管瘤(1例颈部、1例胸腹背部、1例腋下)在超声监测下逐渐增大，并且囊内分隔中逐渐可见彩色血流信号。其中2例增长迅速，分别由95mm×15mm增大至超出超声测量范围、59mm×56mm增大至108mm×99mm,经MRI检查提示囊内出血(另1例未行胎儿MRI检查)。既往与胎儿淋巴管瘤囊内出血相关的报道并不多见，Furue等[10]报道1例孕15周发现的胎儿腋窝淋巴管瘤，在孕29周时淋巴管瘤明显增大，并在肿块内检测到以脉动方式出现的血流喷射部位，胎儿大脑中动脉峰值流速(MCA-PSV)达到1.86MoM,考虑胎儿重度贫血，经脐静脉穿刺检测胎儿血红蛋白51g/L,于孕30周剖宫产终止妊娠。本研究中2例淋巴管瘤囊内出血的胎儿超声监测MCA-PSV均未超过1.5MOM值。而囊内分隔逐渐出现彩色血流信号，则可能是内皮细胞增殖和血管生成刺激的过程，随着肿块的扩张、内压的增加，导致血管破裂发生出血。

由于超声对于典型胎儿淋巴管瘤的诊断并不困难，所以较少有MRI应用于胎儿淋巴管瘤评估的报道。Ogura等[11]认为，颈部淋巴管瘤可扩大到扭曲和阻塞胎儿气道的程度，而分娩时新生儿气道阻塞可能是致命的，需剖宫产终止妊娠，并启动产时宫外治疗(ex-utero intrapartum treatment, EXIT)程序。MRI能详细评估肿块与周围结构的解剖关系，对于胎儿颈部巨大淋巴管瘤的评估是必要的。本研究中26.7%(12/45)的胎儿在超声检出淋巴管瘤后采用MRI行进一步评估，其中有8例涉及颈部及颜面部，1例检出胎儿气道堵塞。由于MRI对于出血的成像有优势，对于怀疑淋巴管瘤囊内出血的病例也有辅助诊断的作用。

3.3胎儿淋巴管瘤的转归

淋巴管瘤通常与胎儿身体生长呈比例增长[12],但这种趋势并不适用于每例胎儿。Noia等[13]评估85例胎儿淋巴管瘤的转归，发现36%(31/85)在宫内缩小，其中77%的病例(24/31)完全消失。且消失的病例通常发生在有分隔的淋巴管瘤(17/24,71%)。本研究中，33.3%(9/27)的胎儿淋巴管瘤缩小或消失，与文献报道比例接近，虽然纳入研究的孕周有差别，但其中单房性占比近一半(4/9)。本研究发现，胎儿淋巴管瘤初始发现大小无法准确预测后续瘤体变化，但瘤体初始发现最大横径>5cm时，发生宫内进展的风险增加，需做好孕期监测。55.6%(15/27)胎儿淋巴管瘤发生宫内进展，其中46.6%(7/15)发生在非颈部，而在非进展胎儿中颈部以外的淋巴管瘤仅占16.7%(2/12),提示颈部以外的淋巴管瘤在孕期增大的概率可能更高。本研究数据提示，颈部及非颈部淋巴管瘤胎儿宫内进展差异无统计学意义，不排除样本量偏少导致偏倚，需加大样本量得出更可靠的结论。

3.4胎儿淋巴管瘤产前诊断结果

孕早期诊断的胎儿淋巴管瘤与胎儿染色体异常[7]、努南综合征等单基因病[14]相关，甚至是独立于NT增厚的危险因素[3]。胎儿染色体异常种类以Turner综合征、18三体及21三体多见[15]。国内一项研究对比早孕期及中孕期诊断胎儿淋巴管瘤的产前诊断结果，发现中孕期检出孤立的胎儿淋巴管瘤且染色体正常的概率较早孕期更高[2]。Arisoy等[16]报道了9例中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤染色体核型均未见明显异常(其中1例合并羊水过多，1例合并单脐动脉),提示中晚孕期诊断的孤立胎儿淋巴管瘤合并染色体异常的风险非常低。本研究中45例淋巴管瘤胎儿均未检出非整倍体异常，与文献报道一致。意外检出1例意义不明的染色体微重复，与胎儿淋巴管瘤表型不符，考虑偶发事件可能性大。

目前针对中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤合并单基因病的研究少见报道。本研究中，15例胎儿行医学外显测序，2例孤立淋巴管瘤胎儿检出基因突变，其中1例发生在胎儿颈部，检出NF1基因突变，与神经纤维瘤-努南综合征等相关，与胎儿的临床表现相符。提示中晚孕期发现的胎儿淋巴管瘤仍需警惕合并努南综合征的可能。另1例合并肩背部淋巴管瘤胎儿检出COL4A1基因突变，与胎儿淋巴管瘤的表现不吻合，突变位点评级意义不明，考虑为意外发现的偶发事件。

3.5妊娠结局分析

Noia等[13]研究发现，胎儿淋巴管瘤(不限诊断孕周)63%(54/85)的病例在妊娠13周后发生宫内死亡，37%(31/85)活产，不良妊娠结局与胎儿水肿、染色体异常及瘤体压迫呼吸道等相关。本研究随访到妊娠结局的43例胎儿均未发生胎儿水肿或胎死宫内，6例孕妇选择终止妊娠，活产率约86%(37/43),且产后近期随访均无特殊事件发生，提示中晚孕期诊断的淋巴管瘤胎儿较高概率可获得良好结局。若将胎儿淋巴管瘤进一步分类，如胎儿颈部及非颈部淋巴管瘤、孤立性及非孤立性淋巴管瘤，不同类别之间的妊娠结局是否存在差异还需扩大样本量进一步分析。本研究样本量偏少，目前没有发现上述分组间妊娠结局差异有统计学意义。

综上所述，中晚孕期诊断的胎儿淋巴管瘤伴发其他结构异常、染色体异常、胎死宫内等情况的风险较低，较大概率获得良好妊娠结局。针对较大的胎儿淋巴管瘤，仍需严密关注瘤体变化情况以及有无瘤内出血等风险。但还需更大样本的研究以及更长期的出生后追踪，方能得出可靠的结论。

参考文献:

[2]王清,王欣.妊娠早期水囊状淋巴管瘤胎儿的结局分析及其与颈部透明层增厚的关系[J].中华妇产科杂志,2018,53(10):665-670

[7]周锋,徐双,康华,等.水囊状淋巴管瘤胎儿33例妊娠结局分析[J].实用医学影像杂志,2021,22(4):400-401

[9]韩瑾,刘鸿圣,潘敏,等.胎儿少见部位淋巴管瘤的超声与磁共振成像诊断[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,12(9):707-712

[15]蔡越,罗红,宋清芸,等.185例胎儿淋巴水囊瘤的染色体及妊娠结局分析[J].四川大学学报(医学版),2018,49(3):442-444

基金资助:广州市科技计划项目(No:202102020847);

文章来源:方利元,熊盈,朱娟,等.中晚孕期诊断胎儿淋巴管瘤的影像学表现､产前诊断结果及妊娠结局[J].现代妇产科进展,2024,33(11):815-819.