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孕11~13+6周超声联合妊娠相关血浆蛋白A诊断胎盘植入性疾病的价值

2025-04-29 49 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声检查联合血清妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)在孕11~13+6周诊断胎盘植入性疾病的应用价值｡方法选取178例合并剖宫产史的孕妇为研究对象,根据分娩后的情况将病例分为胎盘植入性疾病组和对照组,并根据胎盘植入的程度,将诊断为胎盘植入性疾病的病例进一步分成粘连型胎盘植入组､植入型胎盘植入组和穿透型胎盘植入组;所有病例在孕11~13+6周检测血清PAPP-A值,回顾性分析所有病例的超声征象,并对超声征象进行评分,比较胎盘植入性疾病组和对照组的超声征象评分以及血清PAPP-A值,将PAPP-A的浓度值转换为同孕周的中位数倍数值(MoM)来进行计算;进一步比较粘连型组､植入型组和穿透型组的血清PAPP-A值｡绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),获得预测胎盘植入性疾病的超声征象评分和血清PAPP-A的MoM值最佳临界值｡结果入组的178例病例中,胎盘植入性疾病组112例,其中粘连型胎盘植入39例(34.82%)､植入型胎盘植入27例(24.11%)､穿透型胎盘植入46例(41.07%);未合并胎盘植入性疾病的对照组66例｡胎盘植入性疾病组的超声征象评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);胎盘植入性疾病组的PAPP-A的MoM值高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡在不同类型的胎盘植入性疾病分组中,穿透型组的超声征象评分高于植入型组和粘连型组,差异有统计学意义(P<0.001);穿透型组PAPP-A的MoM值高于粘连型组和植入型组,差异有统计学意义(P<0.001)｡绘制ROC曲线显示,超声征象评分诊断胎盘植入性疾病的最佳临界值为4.00分,AUC为0.876;血清PAPP-A的MoM值诊断胎盘植入性疾病的最佳临界值为1.28,AUC为0.903;超声征象评分联合PAPP-A诊断胎盘植入性疾病的AUC为0.941,高于超声征象评分和PAPP-A单独预测,两者联合的灵敏度高于超声征象和PAPP-A单独预测,特异度高于PAPP-A单独预测(P<0.05)｡结论在孕11~13+6周超声征象评分和血清PAPP-A是预测剖宫产史患者发生胎盘植入性疾病的可靠指标,两者联合应用可作为早孕期诊断PAS的有效工具,尤其对穿透型胎盘植入具有更高的预测价值｡

关键词：
妊娠相关血浆蛋白A
子宫肌层
早期诊断
胎盘植入性疾病
超声征象
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胎盘植入性疾病(placentaaccretaspectrumdisorders,PAS)是指胎盘滋养层异常侵及子宫肌层的一类病变[1],根据侵入子宫肌层的深度和子宫浆膜层是否完整,将胎盘植入性疾病分为3个类型:粘连型胎盘植入､植入型胎盘植入和穿透型胎盘植入｡近些年来,随着二胎的放开,胎盘植入性疾病的发生率呈上升趋势｡超声检查是产前诊断该疾病最常用的方法,但胎盘植入性疾病的产前诊断通常在孕晚期,并且诊断比较困难｡有研究表明大约有30%的胎盘植入性疾病在产前被漏诊[2]｡随着医学科学的发展,用母体血清学指标来预测产科并发症的研究越来越多[3],虽然胎盘植入性疾病并没有特异性的生物标志物,有研究表明妊娠相关蛋白A(pregnancy-associatedplasmaprotein-A,PAPP-A)等血清学指标和胎盘植入性疾病相关[4-5]｡本研究通过分析具有剖宫产史并诊断为胎盘植入性疾病的孕妇在孕11~13+6周的超声征象,并结合血清PAPP-A水平,旨在探讨孕妇在11~13+6周超声征象联合血清PAPP-A早期诊断胎盘植入性疾病的价值｡

1、资料与方法

1.1研究对象

选取于2020年10月至2023年12月孕11~13+6周在郑州大学第二附属医院产检,并在郑州大学第二附属医院分娩的有剖宫产史的178例孕妇为研究对象,年龄23~46岁,平均(3183±340)岁｡(1)病例纳入标准:①单胎妊娠,孕11~13+6周超声检查时胎儿头臀径(crown-rumplength,CRL)=45~84mm､颈后透明层(nuchaltranslucency,NT)<25mm;②胎盘位置,前壁胎盘覆盖子宫剖宫产瘢痕､后壁胎盘跨过宫颈内口覆盖剖宫产瘢痕､侧壁胎盘覆盖剖宫产瘢痕;③具有完整的产检结果及相关临床资料;④有手术病理和(或)手术及分娩记录结果;⑤孕妇及其家属均知情同意｡(2)排除标准:①有妊娠合并症,如妊娠高血压､妊娠糖尿病等;②合并胎儿结构异常､胎儿染色体异常;③羊水异常;④合并胎盘占位性病变以及其他胎盘异常｡本研究通过郑州大学第二附属医院医学伦理委员会的批准,批准编号为20210109｡

1.2超声征象评分方法及分组

1.2.1超声检查及超声征象评分方法

使用美国GE的Voluson-E8彩色多普勒超声诊断仪,根据孕妇的条件和检查过程中的实际需要,选择凸阵探头(探头频率4~6MHz)或/和腔内探头(探头频率为5~9MHz)进行超声检查｡在孕11~13+6周进行常规NT超声检查的孕妇,记录其一般临床资料,包括剖宫产次数､孕次､CRL､NT､羊水情况､胎盘位置､胎盘与剖宫产切口的关系;记录和胎盘植入性疾病相关的超声征象,超声征象包括胎盘陷凹形成､胎盘陷凹内可见供应血管､胎盘后间隙消失､子宫肌层变薄(<1mm)或消失､膀胱浆膜层不完整､胎盘附着处的肌层血流信号增多､胎盘隆起外突､宫旁组织血流信号增多､出现局灶性外生包块[6],共9个指标,1项指标阳性计1分,既往1次剖宫产不加分,剖宫产次数每增加1次加1分(2次剖宫产加1分,3次加2分,依此类推)｡

1.2.2分组方法

根据分娩后病理结果和(或)术中情况､胎盘娩出情况判断有无胎盘植入性疾病,将病例分为胎盘植入性疾病组和对照组,进一步根据胎盘植入的程度,将胎盘植入性疾病组分为粘连型胎盘植入组(粘连型组)､植入型胎盘植入组(植入型组)和穿透型胎盘植入组(穿透型组)｡

1.3血清PAPP-A检测方法

所有病例在孕11~13+6周时空腹检测血清PAPP-A浓度,检测仪器为美国PerkinElmerDELFIAXpress6000全自动时间分辨荧光免疫分析仪,使用时间分辨荧光法｡为消除孕周及实验室系统误差对筛查指标的影响,本研究将PAPP-A的浓度值转换为同孕周的中位数倍数值(multipleofmedian,MoM)来进行计算,MoM为检测值与同孕周中位数值的比值｡

1.4统计学分析

应用软件SPSS250进行统计分析,计数资料采用频数和率(%)表示;计量资料进行正态检验,符合正态分布的计量数据用均数±标准差(x珋±s)表示,两组间比较行t检验,多组间比较采用单因素方差分析;非正态分布数据用中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示,行非参数检验分析,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验(检验水准α=005),多组间比较采用Kruskal-WallisH检验(检验水准α=00167)｡绘制受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)曲线,获得曲线下面积(areaundercurve,AUC),得出超声征象评分和血清PAPP-A的MoM值诊断胎盘植入性疾病的最佳截断值､敏感性和特异性｡P<005认为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般临床资料

分娩后的结果显示,入组的178例病例中,胎盘植入性疾病组112例,其中粘连型胎盘植入39例(3482%)､植入型胎盘植入27例(2411%)､穿透型胎盘植入46例(4107%);未合并胎盘植入性疾病的对照组66例｡胎盘植入性疾病组和对照组的年龄､孕次､检查超声孕周差异无统计学意义(P>005)｡见表1｡粘连型组､植入型组和穿透型组间的年龄､孕次､检查超声孕周差异无统计学意义(P>005)｡见表2｡

表1胎盘植入性疾病组和对照组的年龄､孕次､检查超声孕周比较

表2不同类型胎盘植入性疾病组的年龄､孕次､检查超声孕周比较

2.2胎盘植入性疾病组和对照组的超声征象评分和PAPP-A的MoM值

胎盘植入性疾病组的超声征象评分高于对照组,差异有统计学意义(P<005);胎盘植入性疾病组的PAPP-A的MoM值高于对照组,差异有统计学意义(P<005)｡见表3｡

2.3不同类型胎盘植入性疾病的超声征象评分和血清PAPP-A的MoM值

在不同类型的胎盘植入性疾病分组中,穿透型组的超声征象评分高于植入型组和粘连型组,差异有统计学意义(P<0001);穿透型组PAPP-A的MoM值高于粘连型组和植入型组,差异有统计学意义(P<0001)｡见表4｡

表3胎盘植入性疾病组和对照组的超声征象评分､血清PAPP-A的MOM值比较

表4不同类型胎盘植入性疾病的超声征象评分､血清PAPP-A的MoM值比较

2.4超声征象评分､PAPP-A的MoM值诊断

胎盘植入性疾病的价值绘制ROC曲线显示,超声征象评分诊断胎盘植入性疾病的最佳临界值为400分,AUC为0876;血清PAPP-A的MoM值诊断胎盘植入性疾病的最佳临界值为128,AUC为0903;超声征象评分联合PAPP-A诊断胎盘植入性疾病的AUC为0941,高于超声征象评分和PAPP-A单独预测,两者联合的灵敏度高于超声征象和PAPP-A单独预测,特异度高于PAPP-A单独预测(P<005)｡见表5｡

表5超声征象评分､PAPP-A的MoM值对胎盘植入性疾病的诊断价值

3、讨论

胎盘植入性疾病的特征是胎盘组织异常附着或侵袭子宫肌层[7],既往子宫手术及宫腔操作史､剖宫产史均会增加胎盘植入性疾病发生的风险｡剖宫产史是发生胎盘植入性疾病的独立危险因素已成为共识,并且剖宫产次数的增加与胎盘植入性疾病的发生直接相关[8]｡本研究选取的病例均是有剖宫产史的高风险人群,本研究将剖宫产的次数作为赋分项加入超声征象评分中｡

胎盘植入性疾病的严重程度随着孕周的增大逐步进展,所以孕早期胎盘植入性疾病的超声征象并没有孕晚期明显,但也会出现有意义的超声征象,比如子宫肌层变薄､胎盘附着处子宫肌层血流增加､胎盘内陷凹形成等[6]｡本研究将与胎盘植入性疾病相关的超声征象进行评分,结果显示:PAS组的超声征象评分高于对照组｡将3个不同类型PAS的超声征象评分进一步分析,结果显示:穿透型组的超声征象评分高于粘连型组和植入型组｡本研究结果与伍诗媚等[9]的研究结果一致,穿透型胎盘植入的超声征象评分更高｡

PAPP-A是一种锌结合金属蛋白酶,其来源比较广泛,在孕4~6周能够检测出来,主要由胎盘合胞素细胞､子宫蜕膜细胞等分泌合成[10],在妊娠过程中参与胎儿､胎盘的生长以及胎盘滋养层的侵袭[11]｡PAPP-A通过凝血酶激活受体信号通路参与调控滋养细胞侵袭能力[12],当滋养层侵袭能力增强时,PAPP-A表达水平显著上升,其侵袭程度与PAPP-A浓度呈正相关,因此PAPP-A可作为评估胎盘侵袭程度的潜在血清标志物｡PAPP-A与妊娠期不良结局有关[13-15],例如子痫前期､妊娠糖尿病､胎儿生长受限､流产等｡血清PAPP-A是孕早期产前常规筛查非整倍体的血清生物学标志物,随着孕周的增加,影响血清PAPP-A水平的因素较多,检测的准确性逐渐下降,因此,血清PAPP-A的检测更适用于早孕期｡Balkas等[16]对267例孕早期非整倍体筛查的孕妇进行回顾性分析,结果显示前置胎盘组､前置胎盘伴PAS组､对照组(既往剖宫产且胎盘位置正常)3组间PAPP-A的MoM值差异有统计学意义,前置胎盘伴PAS的PAPP-A的MoM值更高｡另有一项系统评价和荟萃分析[17]结果显示,与未发生PAS的患者相比,发生PAS患者孕早期的血清PAPP-A水平显著升高,并且妊娠早期血清PAPP-A水平与发生PAS的风险显著相关｡在本研究中,PAS组的PAPP-AMoM值高于对照组,并且在PAS的不同分组中,穿透型组的PAPP-AMoM值高于粘连型组和植入型组,粘连型组和植入型组间PAPP-A的MoM值差异无统计学意义｡相关研究表明,妊娠早期PAPP-A升高是高危妊娠的标志物,PAPP-A在预测早孕期剖宫产史孕妇胎盘穿透型胎盘植入中有更大临床意义[18],胎盘穿透是最严重的胎盘植入性疾病的类型,有导致孕产妇大出血及子宫切除的巨大风险,血清PAPP-A值越高,PAS患者在术中出血量越大,切除子宫的可能性越大[16,19]｡

ROC曲线分析显示,超声征象联合血清PAPP-A检测的AUC､灵敏度高于超声征象评分和血清PAPP-A单独检测,超声征象联合血清PAPP-A检测特异度高于PAPP-A单独检测,这提示超声征象联合血清PAPP-A用于胎盘植入性疾病诊断,具有较高的预测价值｡

由于剖宫产史是发生胎盘植入性疾病的独立危险因素,无剖宫产史的孕妇发生PAS的风险相对较小,本研究没有纳入无剖宫产史的病例,具有一定的局限性,但研究结果对合并剖宫产史孕妇的临床随访观察和早孕期预测胎盘植入性疾病的发生具有一定的临床意义｡

4、小结

超声征象评分联合血清PAPP-A对于孕11~13+6周预测剖宫产史孕妇发生胎盘植入性疾病具有一定的价值｡尽管超声是PAS筛查的主要手段,但其早孕期诊断主要依赖孕囊位置[20]等有限的超声征象,其敏感性并不高｡血清PAPP-A虽易于获取,却与其他妊娠合并症存在关联且受多因素干扰,诊断的特异性受限｡因此,影像学与生物标志物的多模态策略可能成为早期识别PAS的一个很有价值的方法｡未来需通过大样本研究验证该联合方法的效能,以提升产前诊断率并改善妊娠结局｡

参考文献:

[4]朱晓童,蒋敏,孔祥.母体血清学指标预测前置胎盘合并胎盘植入研究现状[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2018,14(4):477-482.

基金资助:河南省医学科技攻关计划项目(LHGJ20210371);

文章来源:李战宾,甄艳华.孕11~13+6周超声联合妊娠相关血浆蛋白A诊断胎盘植入性疾病的价值[J].河南医学研究,2025,34(07):1304-1308.