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基于血管内超声探讨MHR与斑块稳定性的相关性研究

2021-10-28 61 上传者：管理员

摘要：目的通过血管内超声(IVUS)探讨单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值(MHR)与冠状动脉斑块稳定性的相关性,评估MHR对经皮冠状动脉介入(PCI)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病患者12个月的主要不良心血管事件(MACE)预测价值。方法选取2017年6月至2019年6月于该院行冠状动脉造影且行PCI及IVUS的132例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,检测单核细胞计数及HDL-C,以两者比值计算出MHR。根据IVUS判断的患者罪犯血管的斑块稳定性分为稳定性斑块组、不稳定性斑块组,分析MHR与斑块稳定性的相关性,并规律随访患者12个月的MACE。结果不稳定性斑块组的MHR值显著高于稳定性斑块组(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,MHR、糖尿病、C反应蛋白(CRP)是不稳定性斑块的独立危险因素。ROC曲线分析显示,MHR较单核细胞、HDL-C单一指标诊断斑块稳定性有更高的价值,MHR预测冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后发生MACE的曲线下面积为0.794(95%CI:0.715～0.859,P<0.001),切点值为19.31时预测价值最大,此时其诊断灵敏度为68.42%、特异度为83.19%。结论MHR对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的斑块稳定性有诊断价值,是不稳定性斑块的独立危险因素,且对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行PCI后12个月发生MACE具有预测价值。

关键词：
主要不良心血管事件
冠状动脉粥样硬化性心脏病
单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值
斑块稳定性
炎症细胞
血管内超声
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目前我国心血管疾病的患病率仍处于持续上升阶段，且其病死率占城乡居民总死亡原因的首位[1]。冠状动脉疾病不良事件的风险是伴随着斑块负荷程度的加重而增加的[2]。近年来，人们普遍认识到斑块破裂的主要因素是斑块成分而不是斑块大小或血管狭窄程度，而血管炎症在动脉粥样硬化性疾病的始发和进展中，尤其是在斑块形成及其纤维帽破裂过程中起着重要作用[3]。因此，结合有效炎症指标及时诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者斑块性质，早期制订个体化治疗，对患者预后至关重要。单核细胞作为机体重要的炎症细胞之一，活化后释放促炎细胞因子进入循环，对动脉弹力膜造成损害，加快动脉粥样硬化的进展，进而导致斑块破裂[4]。而高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)通过促进巨噬细胞的迁移、逆向转运胆固醇起到抗动脉粥样硬化的作用[5]。单核细胞HDL-C比值(monocyte-to-highdensitylipoproteincholesterolratio,MHR)是近年发现的一种新型炎症标志物[6]。近期研究发现，MHR与冠心病严重程度[7]、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)术后院内发生的主要不良心血管事件(mainadversecardiovascularevents,MACE)及冠心病病死率[8]显著相关，但现阶段关于MHR与冠心病患者冠状动脉斑块稳定性的相关研究甚少。本研究拟通过血管内超声(intravenousultrasound,IVUS),旨在分析MHR与冠心病患者冠状动脉斑块稳定性的相关性，并初步探讨其对冠心病患者PCI术后不良预后的预测价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月于本院心内科行PCI且行IVUS检查的冠心病患者132例。纳入标准：行冠状动脉造影(coronaryarteriography,CAG)诊断为冠心病并行PCI术。排除标准：严重肝功能不全(基础肝酶检测大于正常值的3倍);严重肾功能不全(基础肾功能检测血清肌酸酐男性大于2.5g/L、女性大于2.0g/L);严重心力衰竭、心源性休克等不能耐受PCI;冠状动脉旁路移植术患者；拒绝行IVUS检查；合并严重疾病致预期寿命小于1年；血液系统、全身免疫性疾病及使用免疫抑制药物者。本研究方案已获得本院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院次日清晨行血常规及空腹12hHDL-C水平检查，计算MHR值，同时完成影像学检查，如胸部X线片、心脏彩超，记录基线资料，然后行CAG、IVUS并行PCI,详细记录术中数据，进行数据分析。

1.2.1 CAG检查

选择经桡动脉或股动脉穿刺，采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，造影前常规给予普通肝素3000IU,多体位投射，造影结果由2名经验丰富的专科医师进行判读评定。

1.2.2 IVUS检查

应用血管内超声仪器(美国BostonScientific公司),对所有患者PCI术前和术后行IVUS检查。选择桡动脉或股动脉途径，检查前经动脉鞘管常规补充肝素(70～100IU/kg),沿指引导管将指引导丝送至血管靶病变的远端，注入硝酸甘油200μg,将OptiCross冠状动脉超声导管沿指引导丝送至靶病变远端，连接IVUS检测仪，应用自动回撤装置，以0.5mm/s的恒速自动回撤至靶病变近端，应用机器自带软件进行图像数据分析，实时记录IVUS图像，由1名有经验的介入医师进行测量。测量指标包括：罪犯血管病变长度、最小管腔直径(MLD)、最小管腔面积(MLA)、参考管腔直径(RLD)、参考管腔面积(RLA)、斑块负荷。基于IVUS图像将患者分为稳定斑块组(n=35)和不稳定斑块组(n=97),分组标准如下：(1)斑块最大坏死脂质核心面积大于1mm2或脂质/斑块体积比大于20%;(2)最薄纤维帽厚度小于0.7mm;(3)严重的血管正性重构；(4)斑块负荷大于70%;(5)存在点状钙化[9]。符合以上任意1种检查特征即归类为不稳定斑块组，不符合以上特征归类为稳定性斑块组。

1.2.3 随访

对所有入组病例住院期间、出院后定期电话或门诊随访，随访周期为12个月，记录随访期间患者MACE的发生情况，包括心源性死亡、靶血管再次血运重建、非致命性心肌梗死、支架内再狭窄、支架内血栓等。

1.3 统计学处理

采用SPSS25.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位距数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。依据ROC曲线评估各影响因素对斑块稳定性的诊断价值，进一步分析外周血MHR对MACE的预测价值。用logistic回归分析模型分析冠心病患者斑块不稳定的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床基线资料及术中情况比较

两组患者性别构成、高血压史、LVEF等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。斑块不稳定组患者平均年龄、糖尿病史、当前吸烟比例、单核细胞计数、C反应蛋白(CRP)及MHR均显著高于斑块稳定组；而HDL-C水平低于斑块稳定组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。两组患者手术情况等比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2 两组患者术前IVUS结果

两组患者PCI术前病变段的MLD、MLA、RLD、RLA及斑块负荷差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.3 ROC曲线评估诊断斑块稳定性的价值分析

选取中性粒细胞、单核细胞、总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C、MHR、CRP及MHR联合CRP对斑块稳定性评估进行ROC曲线分析，分析显示中性粒细胞、单核细胞、总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C的ROC曲线下面积(AUC)均大于0.5,但小于0.7,对斑块稳定性的诊断价值小；而MHR的AUC为0.726(95%CI:0.616～0.837,P<0.001),CRP的AUC为0.710(95%CI:0.602～0.818,P<0.001),MHR联合CRP的曲线下面积为0.732(95%CI:0.622～0.842,P<0.001),MHR、CRP及两指标联合对斑块稳定性的诊断价值较大，见图1。

2.4 ROC曲线分析MHR与MACE的相关性

共125例患者随访至PCI术后12个月，随访率为91.2%。ROC曲线分析显示，MHR预测冠心病PCI术后发生MACE的曲线下面积为0.794(95%CI:0.715～0.859,P<0.001),其中切点值为19.31时预测价值最大，诊断灵敏度为68.42%,特异度为83.19%,见图2。

2.5 斑块稳定性的logistic分析

以冠心病患者斑块稳定性(稳定性斑块为1,不稳定性斑块为2)作为因变量，将临床上常见的心血管危险因素(性别、年龄、高血压、糖尿病、当前吸烟、总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C、MHR、CRP)作为自变量，进行单因素logistic回归分析，结果显示，当前吸烟、糖尿病、LDL-C、HDL-C、CRP、MHR与冠心病患者斑块稳定性显著相关(P<0.05)。纳入上述指标进一步行多因素logistic回归分析，结果显示糖尿病、CRP、MHR是冠心病患者斑块不稳定的独立危险因素(P<0.05),见表4。

3、讨论

冠心病是临床常见的心血管疾病，病死率与致残率高，是严重危害人类身体健康的疾病[10]。冠状动脉粥样硬化易损斑块是导致MACE发生的基础病变。因此，早期发现、早期诊断、早期干预对预防冠心病患者发生MACE至关重要。近年来心血管领域把更多的目光集中在识别新的预后标志物上，以期改善MACE风险较高患者的预后。

冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，炎症、氧化应激和内皮功能障碍在冠状动脉粥样硬化过程的启动和发展中起着重要作用[11]。血脂异常与斑块内持续性的炎性反应是斑块不稳定的重要标志[12]。疾病进展过程中单核细胞主要与血小板和血管内皮细胞相互作用，活化后分泌多种促炎因子和促氧化因子，加剧炎性反应、血栓形成和内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化和斑块生长，导致斑块破裂风险升高[13]。HDL-C通过抑制巨噬细胞的迁移和LDL-C分子的氧化，抑制胆固醇在管壁沉积，保护血管内皮功能，同时逆转运胆固醇拮抗单核细胞的促炎和促氧化作用，减少单核细胞增生，抑制冠状动脉斑块生成[14,15]。MHR作为已被证实的新型心血管疾病预后标志物，结合了单核细胞促炎症作用及HDL-C抗炎症作用的特性，较单一指标更有优势。MHR在临床工作中易于获取且相对稳定，可以早期识别高危人群，有助于冠心病患者个体化治疗，从而尽可能做到合理有效的临床干预，以预防和减少MACE的发生[16]。

目前CAG仍是冠状动脉介入治疗中广泛使用的血管成像方式，但是作为造影剂充盈的二维影像，在对血管的综合评判上具有局限性，并不能有效地检测出易损斑块。IVUS提供血管横切面的图像及血管长轴切面影像，能更清晰观察斑块性质、钙化程度、病变部位长度，以及指导支架合理植入，明确支架膨胀和贴壁情况，对降低支架内再狭窄发生率起到显著作用[17,18],已成为冠状动脉造影的重要辅助手段。与仅采用CAG的引导治疗比较，IVUS引导的治疗已显示出更好的结果。

本研究主要探讨了MHR与冠心病患者冠状动脉斑块稳定性的关系，以及MHR对冠心病患者PCI术后12个月发生MACE的预测价值。结果显示，在冠心病患者中，斑块不稳定组的MHR水平与斑块稳定组差异明显，并且随着斑块不稳定性严重程度的增加而增加，借此可用于临床快速辅助诊断冠状动脉斑块的稳定性。结合ROC曲线对入组冠心病患者分析，MHR、CRP及两者联合诊断的AUC均大于0.7,对易损斑块有较高的诊断价值，同时单核细胞及HDL-C的AUC小于0.7,预测价值较低，说明MHR在诊断斑块稳定性时较单一的单核细胞或HDL-C更有意义。AKBOGA等[19]研究发现，MHR与CRP之间存在显著线性关系，与冠心病患者Syntax评分存在强关联；CANPOLAT等[20]提出，在冠状动脉慢血流(coronaryslowflow,CSF)患者中，MHR、CRP水平显著高于非CSF人群，并认为MHR与全身系统性炎性反应和内皮功能损伤密切相关。ROC曲线分析发现，MHR与CRP两者联合诊断的AUC均大于MHR、CRP单一指标，提示MHR联合CRP对斑块稳定性诊断价值可能更高。同时当MHR>19.31时预测冠心病患者PCI术后发生MACE价值最大(AUC为0.794,灵敏度为68.42%、特异度为83.19%)。既往大量研究证实，糖尿病、LDL-C、CRP均是冠状动脉斑块破裂的危险因素，但是MHR与斑块稳定性的关系尚不清楚[21,22,23]。在单因素logistic回归分析发现，当前吸烟、糖尿病、HDL-C、LDL-C、CRP、MHR与冠状动脉斑块的稳定性有关，进一步行多因素logistic回归分析提示，当前吸烟、糖尿病、CRP、MHR均为冠心病患者斑块不稳定的独立危险因素。所以，MHR可能是冠心病进展中炎症通路的重要关联因子，与冠状动脉病变严重程度有很大关系。

综上所述，在基于IVUS基础上诊断斑块性质，MHR作为冠心病患者斑块稳定性的独立危险因素，其水平与斑块的稳定性显著相关，同时对MACE的发生有一定的预测价值。但本研究具有一定局限性，首先本研究为单中心、回顾性研究，且病例数较少，随访周期仅有12个月，存在部分失访，结果可能有一定偏倚，还需要多中心、更多病例数的研究来进一步证实。

参考文献:

[1]中国心血管健康与疾病报告编写组中国心血管健康与疾病报告2019概要[J].中国循环杂志,2020,35(9):833-854.

[5]中华医学会肝病学分会肝硬化肝性脑病诊疗指南[J].现代医药卫生,2018,34(23):3743-3754.

文章来源：林朋,李旭,陈天平,李辉,陈耀,史晓俊,高大胜,胡司淦.基于血管内超声探讨MHR与斑块稳定性的相关性研究[J].重庆医学,2021,50(20):3496-3501.