心血管疾病是威胁居民健康的重大公共卫生问题之一，具有发病率高、复发率高、并发症多、致死率高等特点[1,2]。介入治疗是现阶段心血管疾病的常见治疗手段，具有创伤小、风险低、患者恢复快等优点[3]。随着医学技术的发展，心血管疾病诊疗手段日益多样化，但多种手术方式和手术耗材也增加了患者临床做决定的难度，更需要科学有效的医患沟通和共同决策[4]。有研究[5]显示，医患共同决策可提高患者的疾病知晓度、治疗依从性和满意度，同时可缩短患者住院天数、降低病死率和医疗纠纷发生率。目前，针对心血管疾病介入治疗患者参与临床决策的研究较少。本研究拟通过调查了解接受介入治疗的心血管疾病患者参与临床决策的期望及实际参与程度现状，并分析其影响因素，以期为促进患者参与临床决策提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

选取2021年11月至2022年4月收治于同济大学附属东方医院拟接受介入治疗的心血管疾病患者作为研究对象。纳入标准：(1)诊断为心血管疾病；(2)年龄≥18周岁；(3)于我院导管室行心脏介入手术；(4)患者自愿参与此次研究；(5)病情稳定、意识清楚，能独立完成调查问卷。排除伴有严重影响认知功能的神经及精神疾病患者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

结合研究目的自主设计，内容包含社会人口学资料及疾病相关资料两部分。前者包括性别、年龄、婚育状况、学历、职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式等；后者涉及是否知晓疾病诊断、是否首次来本院就诊、是否首次接受介入治疗、与医护的沟通方式等。

1.2.2患者参与临床决策期望量表

由徐小琳等[6]于2012年编制，包涵信息需求、交流需求、决策需求3个维度，共12个条目。各条目均采用Likert 5级评分法，总分12～60分，得分越高说明患者参与临床决策的期望越高。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.939。

1.2.3患者参与治疗决策问卷

原问卷由芬兰护理专家Sainio等[7]于2003年编制，我国学者马丽莉等[8]于2005年将其汉化。中文版问卷共12个条目，采用Lik‐ert 3级评分法，1分表示“很大程度参与”，2分表示“一般”，3分表示“没有参与”。问卷总分12～36分。根据相关研究[7,9]，条目均分<1.5分者视为实际参与程度高，得分≥1.5分视为实际参与程度低。本研究中该问卷的Cronbach’sα系数为0.934。

1.3资料收集方法

采用方便抽样法，通过问卷星进行在线调查。一般资料及“临床决策参与期望量表”收集时间为患者入院初，“患者参与治疗决策问卷”收集时间为患者出院前1 d或出院当天。根据问卷条目数的5～10倍估算样本量为120～240。最终收回问卷250份，其中有效问卷240份，有效回收率为96%。为了使两个问卷的调查结果更具可比性，将其得分转化为标准分。标准分=（问卷实际得分/问卷总分）×100。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验或方差分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；影响因素分析采用多元线性回归及二元logistic回归；参与期望与实际参与得分之间的关系采用Pearson相关分析；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1调查对象一般资料及参与临床决策期望得分情况

被调查的240例心血管疾病患者中，男124例，女116例，年龄29～92岁，平均年龄（63.97±11.68）岁。240例患者参与临床决策期望总分为（50.62±10.31）分，标准分为（84.37±17.21）分。信息需求、交流需求和决策需求3个维度平均分分别为（4.65±0.68）、（4.37±0.99）和（3.48±1.19）分。

2.2患者临床决策实际参与程度得分情况

240例患者参与治疗决策问卷总得分为（24.41±6.33），标准分为（67.80±18.42）。根据条目均分划分，实际参与治疗决策程度高者46例，占19.17%，实际参与程度低者194例，占80.83%。

2.3患者参与临床决策期望与实际参与程度得分的关系分析

(1)得分比较。采用Wilcoxon秩和检验，比较240例患者参与临床决策期望得分的标准分（84.37±17.21）与实际参与程度得分的标准分（67.80±18.42）。结果显示，两者差异有统计学意义（Z=8.143,P=0.001）。(2)相关性分析。Pearson相关分析结果显示，患者临床决策参与期望得分与实际参与程度得分呈中等程度相关（r=‒0.572,P=0.001），即患者参与临床决策的期望越高，其实际参与程度越高。

2.4患者参与临床决策期望及实际参与程度的单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、学历、户籍所在地、婚姻状况、生育情况、家庭人均月收入、住院费用支付方式及承担情况、是否首次接受介入治疗、医护人员交流方式患者的临床决策期望得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。χ2检验显示，不同学历、住院费用承担情况、自我感觉病情严重程度、是否知晓诊断名称、是否首次接受介入治疗患者的临床决策实际参与程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 240例心血管疾病患者参与临床决策期望及实际参与程度的单因素分析  

2.5患者参与临床决策期望的影响因素分析

本研究中校标变量（患者参与临床决策期望得分）为连续变量，自变量彼此之间没有多元共线性关系，方差膨胀因子（VIF)<10。将单因素分析结果中组间差异有统计学意义的变量设为自变量，以患者参与临床决策期望总分为因变量，进行多元线性回归分析（α入=0.05,α出=0.10）。结果显示，学历、婚姻、生育情况和是否首次接受介入治疗是患者参与临床决策期望的独立影响因素（P<0.05），共可解释总变异的27.0%。自变量赋值表见表2，多元线性回归分析结果见表3。

表2患者参与临床决策期望回归分析变量赋值表  

表3患者参与临床决策期望的多元线性回归分析  

2.6患者临床决策实际参与程度的影响因素分析

以患者参与临床决策的实际程度高低为因变量，将单因素分析中组间差异有统计学意义的变量设为自变量，进行二元logistic回归分析。结果显示，是否知晓诊断名称、是否首次接受介入治疗是患者临床决策参与程度的独立影响因素。自变量赋值表详见表4，回归分析结果见表5。

表4患者参与临床决策实际程度回归分析变量赋值表  

3、讨论

3.1心血管疾病患者参与临床决策期望及实际参与程度现状

3.1.1参与临床决策期望较高

结果显示，240例患者参与临床决策期望总分为（50.62±10.31）分，12个条目的平均得分为（4.21±0.86）分，处于较高水平。各维度中，信息需求维度得分最高，决策需求维度得分最低。分析其原因，可能由于多数患者对医生的专业知识和技能有较好的信任度，而淡化了自己的决策需求，希望通过服从医生的专业指令以利于自己的诊治[10]。

3.1.2临床决策实际参与程度偏低

结果显示，在240例患者中，实际临床决策参与程度较高的患者仅占19.17%，低于以往研究[9,11]。这也说明大多数患者临床决策实际参与程度有待进一步提高。心血管疾病介入手术常规为局部麻醉，术中根据实际情况需患者或家属进行进一步决策。但目前多数情况是，手术医师在明确诊断后首选告知患者家属，最终治疗方案大多由医师与家属协商确定，患者参与决策的过程和需求往往被边缘化。针对局麻介入手术，如何权衡“患者自主”和“家属代理”在临床决策中的地位、如何提升患者本人的实际参与水平，仍有待深入研究。

表5患者参与临床决策实际程度影响因素logistic回归分析  

3.1.3参与临床决策期望高于实际参与程度

标准分比较结果显示，患者参与临床决策期望得分（84.37±17.21）高于实际参与程度得分（67.80±18.42)(P<0.05），说明患者参与临床决策的期望高于实际参与程度。相关研究[12]显示，达不到预期的临床决策参与会明显增加患者的焦虑，还会降低其对治疗的满意度。因此，医护人员应重点关注临床决策参与期望高而实际参与程度低的患者，术前及时、全面评估患者的临床决策参与意愿，术中积极创造有利条件，鼓励患者参与临床决策。

3.2患者参与临床决策期望现状及实际参与程度的影响因素

3.2.1学历

表3显示，学历越高的患者临床决策参与期望也越高，这与以往研究[9]结果一致。文化程度高的患者，对于各类信息的接受和理解能力往往也较高，主观能动性及健康观念较强，进而可促进其参与临床决策。而文化程度较低者，知识面往往较窄，面对医师提出的治疗方案，常因难以理解而需求助他人或盲目服从，进而导致临床决策延迟或拒绝参与[13]。

3.2.2是否首次接受介入手术

首次接受介入手术治疗的患者较非首次治疗者的临床决策参与期望更高，实际参与程度也更高。可能是由于首次接受介入治疗的患者对疾病和治疗方法较为陌生，需要获取更多知识，因此采取了更为积极主动的态度。同时，我院心内科对出院患者有完善、细致的出院管理方案和随访机制，使再次行介入手术的患者对医护人员更为熟悉和信任，可能促使其更愿意将决策权交给医师。

3.2.3家庭因素

结果显示，患者的婚姻状态和生育情况对临床决策参与期望得分有一定影响（P<0.05）。其中，已婚有配偶患者参与临床决策的期望高于单身患者，可能是由于有配偶的患者会有更多责任感和更强大的治疗信念，促使其治疗态度更加积极。而子女数量越多的患者参与临床决策的期望更低，可能与我国计划生育政策年代演变规律有关。有多胎子女的患者往往年事已高，更期望把临床决策权交给信息来源更为丰富的子女或者专业人员。此外，受我国传统观念影响，即使患者具备自主选择决定能力，亲友也会很自然地介入其临床决策中，甚至代替其做决定。而家人朋友的参与，一方面对患者参与临床决策有一定的消极影响[14]；另一方面也有一定的积极意义[15]，可给予患者精神支持、分担其经济压力、促进患者与医护人员沟通。因此，在临床实际中如遇到患者与家属的治疗决策不一致时，应充分顾及患者感受，尽量创造条件让患者与家属进行协商，最终达成理想的治疗决策。

3.2.4是否知晓诊断名称

logistic回归分析结果显示，知晓诊断名称的患者较不知晓者实际参与临床决策的程度更高。从患者群体来看，高龄、低学历的患者诊断知情程度相对较低，在决策过程中更多处于被动地位，但这些患者往往又是心血管疾病高危人群。因此，提升患者的临床决策参与水平，才是提升其康复依从性和疾病获益感的有效途径。患者对病情的充分知情是其参与治疗决策的前提，只有当患者了解自己的病情时才有可能理智、客观地思考及参与讨论，从而选出最合适的治疗方案[11]。因此，医护人员应根据患者情况，选择合适的告知策略，提高患者治疗决策的实际参与程度。

3.3提升患者临床决策参与水平的策略

3.3.1积极开展健康教育，提升患者疾病知识

临床工作中，应对文化程度较低的患者给予更多的关注与指导，使其对疾病及治疗有充足的认识。近年来，我国心血管疾病介入诊疗技术发展迅猛，如药物球囊、生物可吸收支架、无导线起搏器等，为患者提供了多种治疗选择手段，也增加了其临床决策的难度。医护人员可通过举办介入知识科普活动等，使患者了解不同治疗方法的优缺点及相应的医疗费用、医保报销比例等，以促进其结合自身病情、经济条件、价值观及偏好等做出更加合理的临床决策。

3.3.2开发并应用针对性的决策辅助工具

以往国内研究[16]显示，参与临床决策的首要障碍是医患双方对医患共同决策不了解或不会使用决策工具，且患者的学历水平、经济能力、家属的参与程度、医师的沟通技巧、沟通时间有限等因素也对患者参与临床决策有一定影响。临床决策是一个复杂而多变的过程，结构化且基于患者价值的循证决策支持有助于改善患者的决策冲突，提高其决策参与程度及治疗接受度[17]。临床实践中，可借鉴台湾经验，建立专病种的决策辅助工具，通过打造医患共同决策数字平台、开展决策辅助工具项目竞赛等，有效促进患者参与临床决策[18]。

3.3.3发挥专科护士的桥梁作用，践行评估者、组织者及监督者角色

护士作为医师的亲密“战友”，是患者各项治疗护理措施的实施者，也是临床决策的重要参与者[19]。护士与患者面对面沟通交流的机会比医师更多，更了解患者偏好和综合情况，可以有效缓解医师临床工作繁忙、医患沟通时间少与患者治疗信息需求高但抓不住关键问题之间的矛盾。因此，符合我国国情的临床决策方案应充分发挥护理人员作为评估者、监督者、健康教育者及组织者的角色，通过结构化的决策步骤，促进护士与患者探讨诊疗方案，充分了解患者喜好与需求后安排患者与医师面对面咨询，进一步明确问题并指导最终决策，以节省就诊成本，提高医患满意度[20]。未来可以根据患者疾病需求组建以专科护士为主导的跨专业团队，基于最佳证据实现跨专业共享决策模式[21]。

4、小结

调查结果显示，心血管疾病介入治疗患者参与临床决策期望较高而实际参与程度偏低，是否首次接受介入治疗是患者参与临床决策期望和实际参与程度的共同影响因素。积极开展心血管介入诊疗相关知识宣教、开发有针对性的决策辅助工具、发挥护士在决策过程中的纽带作用等是提高患者参与临床决策水平的有效途径。介入手术临床决策过程因其“术中决策”的特殊性，除了患者本身的因素外，还涉及医护人员、家属等，而本研究仅从患者角度开展，后续其他人员对于患者临床决策的影响仍有待进一步探讨。

参考文献:

[1]马丽媛,王增武,樊静,等.《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国全科医学,2022,25(27):3331-3346.

[2]许志萍,张柳,冯静,等.北京市石景山区40~79岁居民心血管疾病高危情况调查[J].华南预防医学,2022,48(1):15-18.

[3]贾莹,田雅楠,田进伟.冠心病介入治疗临床研究进展简述[J].中国动脉硬化杂志,2021,29(6):461-467.

[4]张金.医患共同决策在心脑血管疾病门诊治疗过程中的应用及其影响因素研究[D].济南:山东大学,2021:1-2.

[5]唐诗,张美琴,李丹.近10年国外护理领域共享决策研究热点的共词聚类分析[J].中华现代护理杂志,2021,27(19):2600-2605.

[6]徐小琳,毛捷,王继龙,等.患者参与医疗决策期望量表的编制策略及条目筛选[J].中国当代医药,2012,19(18):162-164.

[8]马丽莉,何仲.癌症病人参与治疗､护理决策的现状研究[J].中国实用护理杂志,2005,21(11):10-12.

[9]陈婷.结直肠癌患者参与临床治疗决策的研究[D].延安:延安大学,2021:14-15.

[10]张楠,梁立智.科层制下患者参与临床决策的伦理问题探究[J].中国医学伦理学,2019,32(9):1132-1136.

[11]缪爱云,吴奇云,李丽,等.原发性肝癌患者参与治疗决策现状及影响因素分析[J].护理学报,2015,22(7):5-9.

[13]温玉丹,黄周青.患者参与临床决策探索及伦理问题思考:以急性冠状动脉综合征为例[J].中国医学伦理学,2020,33(5):611-614.

[14]丁媛.中国病人参与治疗决策现状及影响因素研究[D].长沙:中南大学,2011:9.

[15]赵燕,张倩,梁立智.“患者参与”临床决策的理论与实践问题研究[J].中国医学伦理学,2018,31(6):799-803.

[17]史润泽,弓宸,康晓凤.心血管领域患者决策辅助工具临床应用研究的系统评价[J].中华现代护理杂志,2019,25(7):832-837.

[18]杨斐,孔英.从台湾经验看医患共同决策[J].中国医院院长,2019(6):82-84.

[19]郭理想.基于知信行理论的肿瘤科护士共享决策问卷的研制与初步应用[D].郑州:郑州大学,2021:3-5.

[21]杨苏,黄丽华.跨专业共享决策模式的研究进展[J].中华护理教育,2021,18(8):755-758.

基金资助:上海市浦东新区卫生系统重要薄弱学科建设项目(PWZbr2022-04);同济大学“护理学院(筹)学科建设三年行动计划”青年人才资助项目(JS2210209);同济大学“护理学院(筹)学科建设三年行动计划”临床研究资助项目(JS2210329);

文章来源:宋舒,闫楚楚,曹慧琼,等.心血管疾病介入治疗患者参与临床决策期望及实际参与程度研究[J].上海护理,2024,24(04):49-54.