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伍大华教授治疗新型冠状病毒感染诱发重症肌无力危象经验

2024-12-04 137 上传者：管理员

摘要：新型冠状病毒感染所诱发重症肌无力危象(MGC)具有病情重、病程长、治疗难度大等特点。现代医学治疗费用较高，治疗周期长，患者生存率低。伍大华教授在现代医学治疗基础上，以“瘟邪外袭、大气下陷”为基本病机，治以扶正祛邪、健脾升陷，配合中医特色理疗——脐灸，疗效颇佳。整理验案一则，为中医药治疗新型冠状病毒感染诱发MGC提供理论与方药经验指导。

关键词：
MGC
中西医结合
新型冠状病毒感染
脐灸
重症肌无力危象
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重症肌无力危象(Myasthenia gravis crisis, MGC)是由于感染、创伤等因素，导致肌无力病情急剧加重，影响呼吸和吞咽肌群的急危重症[1]。新型冠状病毒通过呼吸道颗粒在人与人之间传播，临床表现以呼吸系统症状为最突出，也可累及神经系统，诱发MGC的发生[2]。临床中，感染所诱发的MGC以现代医学治疗为主，费用较高，病程较长，预后一般。伍大华教授运用中西医结合方法治疗新型冠状病毒感染诱发MGC,收效甚佳。伍大华教授认为新型冠状病毒感染属于“瘟疫”范畴，其性猛烈，侵犯重症肌无力患者极易导致MGC的发生。现代医学运用呼吸机支持、血浆置换、激素冲击等治疗，中医以“瘟邪外袭、大气下陷”为基本病机，治以扶正祛邪、健脾升陷，配合中医特色理疗——脐灸，可提高患者生存率、脱机率，改善预后及生活质量，并且可有效防止疾病复发。

伍大华教授，主任医师，国家中医临床重点专科脑病、国家中医药管理局重点学科中西医结合临床心脑血管病学科带头人，湖南省中医药与中西医结合学会脑病专业委员会主任委员。伍大华教授从事临床工作三十余年，经验丰富，对于治疗疑难重症具有独特心得体会。伍大华教授运用中西医结合治疗新型冠状病毒感染诱发MGC,取得满意疗效，现将其临证经验总结如下。

1、病因病机

1.1 现代医学发病机制

近年，新型冠状病毒感染导致MGC人数不断上升[3],但发病机制尚不明确。伍大华教授根据国内外研究提出，新型冠状病毒可能通过以下三个机制诱发MGC[4]:其一：白细胞介素-7(IL-7)作为调节免疫的重要因素，患者血液中IL-7浓度升高，同时刺激胸腺生成T淋巴细胞，导致免疫异常，诱发MGC[5-7];其二：新型冠状病毒感染可引发胸腺炎症，影响肌肉样表位初始表达，导致T细胞失调，参与MGC发生过程[8-9];其三：新型冠状病毒诱导细胞因子表达增加，趋化因子风暴，引起T细胞失衡，刺激产生大量白细胞介素-21(IL-21),促进T滤泡辅助细胞发育，并且导致乙酰胆碱受体(AChR)过度表达，促进B细胞抗AChR抗体产生[10]。这些连续机制导致免疫系统失调，最终诱发MGC。

1.2 中医发病机制

重症肌无力(MG)属于中医“痿证”范畴。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾而得禀也。今脾弱不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”,提出痿症主要表现为四肢、肌肉、筋脉痿弱乏力，病因为阳明经气亏虚，若体质虚弱，正气不足，感邪，MG易传变迅速，病情危重，愈后不良。中医认为新型冠状病毒感染属“瘟疫”范畴，《景岳全书·性集·瘟疫》言：“温疫乃天地之邪气，人身正气固，则邪不可干”,痿证发病病机之一为感受温邪疠气[11]。温邪疠气内侵，内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失于输布，不能润泽五脏，导致肢体失养而痿软不用。瘟疫邪气其性暴戾，致病力强，病情危重，病势多凶险。张锡纯《医学衷中参西录》言：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”,这与MGC肌肉痿软无力、呼吸困难、气息微弱等病情危重病候相似[12]。因此，伍大华教授认为新型冠状病毒感染所诱发的MGC中医病机为“温邪外袭、大气下陷”。

2、治疗

2.1 现代医学治疗

因新型冠状病毒感染诱发MGC病情危重，一旦发生需要立即进行呼吸支持。研究证明，相较于机械通气，无创辅助通气具有无创、减少肺部感染并发症、耐受性良好、缩短住院时间等优点[13]。大剂量糖皮质激素冲击疗法为治疗MGC的最常用方法，免疫抑制治疗可以明显缩短危象持续时间。静脉注射丙种免疫球蛋白、血浆置换等也是临床常用方法。研究表明，静脉滴注免疫球蛋白不仅可以中和AChR,降低抗体滴度，还可调节炎症介质释放，通过抗炎作用共同改善MGC症状，对于新型冠状病毒感染具有良好效果[14-15]。对于血液含高滴度AChR抗体患者，血浆置换能快速清除直接致病因子，缓解病情。艾加莫德是全球首款FcRn拮抗剂，为国内首款唯一获批的FcRn拮抗剂，通过阻断FcRn和IgG抗体的结合，加速有害自身抗体在体内的清除，从而有效治疗肌无力症状。但伍大华教授指出，治疗方式的选择需要根据患者具体情况进行决策。

2.2 中医治疗

《素问·痿论》有云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。阳明为多气多血之经，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。”脾主四肢肌肉，阳明经作为“五脏六腑之海”,主润宗筋，与脾胃功能紧密相连。因此，当脾胃功能失调，气血不足时，宗筋失去濡养，便会出现肌肉无力、痿软的症状。故伍大华教授认为MGC当从脾胃论治。但因MGC病情危重，伍大华教授建议“药贵神速”,可选用独参汤、补中益气汤、升陷汤等大补脾气、升阳举陷之方，人参用量30 g以上，黄芪用量超过60 g, 以救危象，缓解病情。《张聿青医案》言：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”,说明脾的运化功能需依赖肾阳的温煦蒸化才能正常进行。肾阳为“先天之本”,为脾运化提供必要的动力，因此伍大华教授主张在大补脾胃之气时，注重肾阳的调护，常选用杜仲、枸杞子、补骨脂等药物温补肾阳，以助脾胃之气升举。《黄帝内经》曰：“清邪中上，法以辛凉，佐以甘苦”,描述温邪(清邪)侵袭人体，应选用辛凉药物以祛邪的治疗方法。伍大华教授指出，新型冠状病毒感染诱发MGC患者以“虚”为本，温邪外袭为“标”,若过于用辛散寒凉之药，则损本，易致病进，故选用祛邪之药需谨慎。建议选用柴胡、薄荷，此两味性辛，味微寒，较其他寒凉祛邪之药柔和，同时具有升清阳、举气陷之功，为治疗新型冠状病毒感染诱发MGC的良药。

3、善用脐灸

脐部谓之“神阙”,位于任脉之上，任脉为“阴脉之海”,总任诸阴，神阙穴可通过任脉与全身阴经相通。《素问·骨空论》载：“督脉者，起于少腹以下骨中央”,督脉为“阳脉之海”,总督诸阳，神阙穴可通过督脉与全身阳经相联通。伍大华教授认为，神阙穴连通任督二脉，阴阳相合，是人体生命能源之所在地。《医学原始》言：“脐者，肾间之动气也，气通百脉，布五脏六腑，使百脉和畅，毛窍通达，上至百会，下至涌泉”,神阙既为经络之总枢，又联络五脏六腑，可通达全身，具有培元固本、回阳救逆之功效。脐灸效果显著且直接。通过温热刺激和药物渗透，脐灸能够迅速调动体内气血，激发经络之气，从而调和脏腑功能，增强机体抗病能力。因此，伍大华教授认为，MGC此类危急重症，脐灸可发挥显著效果。在选择脐灸药物时，伍大华教授同样紧扣“扶正祛邪、升阳举陷”的治疗原则，选用附子、干姜、吴茱萸、丁香、厚朴、白术、淫羊藿、肉苁蓉等温补脾阳药物，扶助正气以达到祛邪补气、升阳举陷的效果。

4、病案举隅

黄某，女，74岁。2023年2月19日，因“吞咽困难、行走无力、呼吸困难40余天”入院。患者40天前出现发热，吞咽困难，行走无力，呼吸困难，于外院就诊。外院新型冠状病毒核酸检测(+),予抗感染治疗病情未明显好转。2023年1月23日完善新斯的明实验：阳性(+)。胸部CT:前纵隔肿块，左锁骨上窝及纵隔淋巴结肿大：倾向恶性肿瘤并淋巴结转移可能。结合病史及辅助检查，考虑新型冠状病毒感染诱发MGC,予以无创呼吸机辅助呼吸，丙种球蛋白冲击治疗，予以溴比斯的明改善重症肌无力症状，醋酸泼尼松抗炎，他克莫司胶囊抑制免疫，予抗感染、平喘、护胃、补钾、补钙等对症支持治疗后，患者症状有所缓解。2023年2月19日为求进一步中西医结合治疗，转入我院。详细询问患者病史，患者2022年已出现声音嘶哑症状，未重视及相关治疗。刻症见：全身乏力，吞咽困难，气喘，声音嘶哑，咳嗽咳痰，纳一般，寐差，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉浮滑。查体：体温：36.7 ℃,血压：146/102 mmHg, 呼吸：25次/min, 脉搏：110次/min。右下肺可闻及少许湿啰音，心、腹部体格检查无异常。双侧眼睑无明显下垂，双提上睑肌疲劳试验阳性，双眼球活动正常，无复视，有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。四肢肌力3级，肌张力正常。QMG评分：28分。中医诊断：痿证(大气下陷证);西医诊断：重症肌无力危象、新型冠状病毒感染、胸腺瘤、副肿瘤综合征。治疗方案：西医以溴比斯的明60 mg/q6 h, 醋酸泼尼松50 mg/qd, 他克莫司胶囊1 mg/bid。中医治以补中益气、健脾升陷，方选补中益气汤合升陷汤加减：黄芪90 g、葛根30 g、党参片20 g、盐杜仲20 g、盐补骨脂15 g、枸杞子10 g、瓜蒌皮10 g、醋北柴胡10 g、桔梗10 g、郁金10 g、盐知母6 g、胆南星10 g、六神曲10 g、山豆根15 g、胖大海10 g、白术15 g、升麻10 g。共14剂，水煎服，早晚两次温服。配合中医理疗——脐灸(制附子10 g、吴茱萸15 g、干姜30 g、丁香15 g、厚朴30 g、白术30 g)温中健脾、益气升阳。

二诊(2023年3月5日):患者全身乏力好转，吞咽稍有呛咳，稍咳嗽咳痰，纳可，寐差，二便调。舌质淡稍暗，苔薄白，脉细滑。肌力由3级恢复到4+级，QMG评分由28分下降至18分，服用溴比斯的明60 mg/q8 h, 醋酸泼尼松40 mg/qd, 他克莫司胶囊1 mg/bid。予调整中药处方：黄芪60 g、葛根30 g、党参片2 g、盐杜仲20 g、盐补骨脂15 g、枸杞子10 g、炒苦杏仁10 g、瓜蒌皮10 g、醋北柴胡10 g、桔梗10 g、郁金10 g、龙骨10 g、全蝎3 g、炒酸枣仁15 g、六神曲10 g。共14剂，服法同前。

三诊(2023年3月22日):患者全身乏力明显好转，吞咽无呛咳，无咳嗽咳痰，纳可，寐安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉滑。肌力恢复到5-级，QMG评分：13分，服用溴比斯的明60 mg/q12 h, 醋酸泼尼松30 mg/qd, 他克莫司胶囊1 mg/bid。出院后患者溴比斯的明、醋酸泼尼逐渐减量，病情稳定未复发。

按：该患者感染新型冠状病毒，全身乏力，吞咽困难，气喘，声音嘶哑，乃大气下陷，脾虚气机不枢，致全身肌肉失于清气濡养。脾为生痰之源，脾虚湿困化痰，故见咳嗽咳痰；阳气不升，脑窍失养，则见寐差。结合舌脉，辨证为温邪外袭、大气下陷证。治以扶正祛邪、健脾升陷，兼纳气平喘、利咽化痰。方选补中益气汤合升陷汤加减。方中黄芪为君药，性味甘温，大剂量以补益脾气；党参、白术补气健脾，加强黄芪补气之功，为臣药；气虚易滞，柴胡行气通滞、祛散温邪，同时配合葛根、桔梗升阳理气，两者为佐药；肾阳为先天之本，脾运化功能依赖肾阳的温煦蒸化才能正常进行，又因肾为气之根，故用盐杜仲、盐补骨脂、枸杞子温补肾阳、纳气平喘；胖大海、山豆根、胆南星、瓜蒌皮、盐知母利咽化痰；六神曲健脾消食、调补中焦。诸药合用，以达扶正祛邪、健脾升陷之功。同时配合中医脐灸，选用制附子、吴茱萸、干姜、丁香、厚朴、白术温阳健脾、益气升阳。神阙穴为五脏六腑之根本，通过灸神阙，使中焦健运，全身脏腑及肌肉得到阳气温养。治疗2周后，患者无力症状好转，在原方基础上减黄芪剂量至60 g, 防止化燥伤阴。患者咳嗽、咳痰改善，去胆南星、山豆根、胖大海，留瓜蒌皮、盐知母继续化痰治疗。患者寐差，予以酸枣仁养血安神，龙骨潜阳安眠，使阳入阴，阴阳调和。根据患者舌象，舌淡稍暗，说明机体因虚有瘀形成，故用全蝎活血化瘀。伍大华教授始终紧扣温邪外袭、大气下陷的基本病机，随证化裁，收获良效。现代医学予以无创呼吸机辅助呼吸,丙种球蛋白冲击治疗,醋酸泼尼松抗炎,他克莫司胶囊抑制免疫,溴比斯的明改善重症肌无力症状。中西医结合治疗不仅缩短病程,还有效改善患者预后。

5、结语

新型冠状病毒感染诱发MGC,症状较重,预后也较差。伍大华教授通过呼吸支持、免疫抑制、抗炎等治疗,根据中医病机为温邪外袭、大气下陷,结合补中益气汤合升陷汤加减治疗,配合中医脐灸,取得满意疗效。通过中西医结合治疗新型冠状病毒感染诱发MGC不仅可提高患者生存率、脱机率,改善患者预后及生活质量,并且可有效防止MGC复发,是治疗新型冠状病毒感染诱发MGC的一种新思路。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金面上项目(82374441);湖南省自然科学基金面上项目(2022JJ30358);湖南省自然科学基金青年基金项目(2023JJ40397);

文章来源:文赞,邓竣,谭文章,等.伍大华教授治疗新型冠状病毒感染诱发重症肌无力危象经验[J].亚太传统医药,2024,20(12):119-122.