新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是一种β属冠状病毒，是已知的第7种感染人的冠状病毒[1]。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由SARS-CoV-2所致的急性传染性疾病，主要侵犯呼吸系统，同时也侵犯肝脏、肺门淋巴结、心脏和血管等全身其他器官[2]。世界卫生组织于2020年2月11日将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19。自2019年12月，COVID-19在湖北省武汉市暴发以来，现已蔓延至全国各地及境外地区，不仅影响人们健康，同时影响人们生活及社会经济[1,3,4]。疫情发生以来，COVID-19相关临床研究相继报道[5,6,7]，但关于重庆地区重型及危重型COVID-19的文献相对较少。本研究拟回顾性分析51例重型及危重型COVID-19患者的临床特征、治疗及预后，为进一步了解重症COVID-19的临床特征及治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2020年1月21日至2020年2月25日重庆三峡中心医院收治的确诊重型和危重型COVID-19忠者51例。本研究获得重庆三峡中心医院伦理委员会批准。

1.2诊断标准及临床分型

所有患者的诊断标准及临床分型标准均依据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊治方案（试行第六版）》[8]。呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性作为确诊病例。临床分型按照以下标准：①重型：符合下列任何一条者：出现气促，呼吸频率≥30次/min：静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；肺部影像学显示24~48h内病灶明显进展>50%者按重型管理。②危重型，符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需重症监护室(ICU)监护治疗。

1.3研究方法

1.3.1一般资料收集

收集研究对象的临床基本资料，包括年龄、性别、体温、心率、呼吸、血压、吸烟史、首发症状、合并症、发病到人院时间、发病到呼吸困难时间、发病到急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时间、发病到ICU时间。

1.3.2实验室指标及影像学资料

收集研究对象的实验室指标，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血象、心肌酶谱、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血气分析、淋巴细胞亚群分析、细胞因子等。所有研究对象影像学资料为胸部CT。实验室指标及影像学资料收集于人院24h内。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本f检验：偏态分布的计量资料以中位数M和四分位间距(Q．，Q3α)表示，2组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料以构成比(%)表示，2组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。检验水准a=0.05。

2、结果

2.1不同分型COVID-19患者的基本资料

51例患者中，重型35例(68.6%)，危重型16例(31.4%)，男性27例(52.9%)，女性24例(47.1%)，平均年龄(60.94±14.87)岁，年龄范围25~87岁。既往基础疾病主要为糟尿病（10例，19.6%）、高血压（6例，11.8%）、心血管疾病(5例，9.8%)、慢性阻塞性肺疾病(4例，7.8%)。重型组1例人院时无症状，仅因感染患者接触史就诊，因病毒核酸检测阳性收入院，后因病情加重转入ICU。首发症状主要以发热(70.6%)、咳嗽(82.4%)、咳痰(41.2%)、呼吸困难(41.2%)、乏力(37.3%)为主。重型组及危重型组年龄、性别、吸烟史、合并症、首发症状、心率、平均动脉压、发病到人院时间、发病到呼吸困难时间、发病到ARDS时间、发病到ICU时间比较均无统计学差异。危重型组呼吸频率快于重型组（P=0.027），见表1。

2.2不同分型COVID-19患者的实验室指标结果

51例COVID-19患者中，淋巴细胞数、淋巴细胞比率、白蛋白、Ca2+、总T淋巴细胞、辅助/诱导T淋巴细胞计数(CD4+T#)及抑制／细胞毒T淋巴细胞计数(CD8+T#)降低，中性粒细胞比率、乳酸脱氢酶(LDH)、D-二聚体、CRP、PCT及白介素-6(ilnterleukin-6，IL-6)升高。危重型组中性粒细胞比率高于重型组(P=0.012)；危重型组白蛋白低于重型组(P=0.004)：危重型组LDH浓度高于重型组（P=0.028）；危重型组K+水平低于重型组(P=0.020)；危重型组Ca2+水平低于重型组(P=0.017)：危重型组D-二聚体水平高于重型组(P=0.013)：危重型组PCT浓度高于重型组(P=0.013)；危重型组氧合指数(PO2/FiO2)低于重型组(P=0.040)。重型组与危重型组白细胞数、淋巴细胞数、淋巴细胞比率、总T淋巴细胞、CD4+T#、CD8+T#及IL-6比较，差异无统计学意义（表2）。

2.3不同分型COVID-19患者影像学资科

51例COVID-19患者均存在胸部CT影像学改变。重型组及危重型组大多数(96%)患者胸部CT病灶累及双肺，主要表现双肺多发斑片状、片状、絮状磨玻璃影；双肺散在斑片状、片絮状渗出影，部分实变；重型组1例病灶只累及左肺，表现为左肺上下叶多发斑片影。危重型组1例病灶只累及右肺，表现为右肺下叶内基底段斑片状密度增高影，边界模糊。各型胸腔积液、淋巴结肿大少见（图1）。

表1重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者基本资料的比较

表2重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者实验室指标的比较

2.4不同分型COVID-19患者的治疗方案

所有COVID-19患者均接受鼻导管或面罩吸氧、胸腺五肽或胸腺法新增强免疫治疗。所有患者均接受1种或1种以上抗病毒药物，其中危重型组接受利巴韦林比例高于重型组(P=0.008)。危重型组接受血液滤过治疗比例高于重型组(P=0.012)。危重型组接受无创机械通气比例、有创机械通气比例、俯卧位通气比例均高于重型组，差异均有统计学意义(P=0.001、0.000、0.027)。危重型组接受ECMO治疗比例高于重型组，差异有统计学意义(P=0.027)。2组患者接受糖皮质激素治疗比较无统计学差异。重型组患者痰培养结果示：洛菲不动杆菌1例、嗜麦芽寡养单胞菌1例、铜绿假单胞菌1例、烟曲霉1例。危重型组患者痰培养结果示：鲍曼不动杆菌1例、嗜麦芽寡养单胞菌2例、铜绿假单胞菌1例。2组患者血培养及尿培养均阴性。危重型组均(100%)接受抗细菌治疗，重型组31例(88.6%)接受抗细菌治疗，主要包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦。危重型组8例(50.0%)接受抗真菌治疗，重型组6例(17.1%)接受抗真菌治疗，危重型组接受抗真菌治疗比例高于重型组，差异存在统计学意义(P=0.036)，见表3、表4、表5。

2.5不同分型COVID-19患者的并发症及预后

51例COVID-19患者中，并发症主要为ARDS(34例，66.7%)、急性呼吸衰竭（28例，54.9%）、急性肝损伤(25例，49.0%)。危重型组并发严重并发症，其中急性心肌梗死1例(6.3%)、肺栓塞1例(6.3%)、休克4例(25.0%)、脓毒血症(6例，37.5%)、消化道出血（2例，12.5%）、弥散性血管内凝血(1例，6.3%)。危重型组并发ARDS、急性呼吸衰竭、脓毒血症、休克、急性心力衰竭比例高于重型组，差异均有统计学意义(P=0.006、0.000、0.004、0.012、0.027)。截至2月25日，51例患者中，治愈出院24例(47.1%)，继续住院17例(33.30-/0)，因病情好转转入轻症肺炎病区6例(11.8%)，死亡4例(7.8%)。死亡者均为危重型组，危重型组及重型组死亡率比较存在统计学差异(P=0.012)，见表6。

图1重型和危重型COVID-19患者的胸部CT表现

表3重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者治疗方案的比较(n，%)

表4重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者抗细菌治疗方案(n，%]

表5重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者抗真菌治疗方案(n，%)

表6重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者并发型及预后的比较(n，%)

3、讨论

SARS-CoV-2是一类具包膜的正链单股RNA病毒，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长期间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[8]。自2019年12月以来，COVID-19疫情在我国各省市及全球蔓延。

本研究发现．51例重型及危重型COVID-19患者中位年龄60岁，合并症主要为糖尿病、高血压、心血管疾病。Zhang等[9]研究显示，重症COVID-19患者中位年龄64岁，非重症组中位年龄51.5岁，2组年龄比较存在统计学差异，重症组合并症主要为高血压、糖尿病。Wang等[10]研究显示，重症COVID-19患者中位年龄为66岁，重症组合并基础疾病比例高于非重症组。本研究结果与既往研究基本一致，表明老年人及合并高血压、糖尿病等基础疾病者发生重型和危重型COVID-19的风险可能较高。

本研究发现，重型及危重型COVID-19患者主要症状为咳嗽、发热、呼吸困难、乏力。Wang等[10]研究发现，重症患者首发症状主要为发热、乏力、呼吸困难、咳嗽，重症组发病到呼吸困难时间6.5d。Zhang等[9]研究显示，重症患者症状也主要以发热、咳嗽、乏力、呼吸困难为主。本研究发热比例低于上述研究，可能由于本研究为重庆地区人群，上述研究为武汉地区人群，存在地域性差异。同时本研究还发现，危重型组呼吸频率快于重型组，危重型组发病到呼吸困难时间短于重型组，表明危重型患者比重型者可能更早出现呼吸困难。

大量研究显示，大多数COVID-19患者出现淋巴细胞降低，白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT及LDH升高，重症组较非重症组上述指标改变更明显[9,10,11]。Chen等[6]研究显示，SARS-CoV-2可能与SARS-CoV一样，主要作用于T淋巴细胞，病毒颗粒通过呼吸道黏膜扩散并侵入其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一杀列炎症反应。重症患者CRP、PCT和白细胞计数均明显高于非重症患者，这可能是SARS-CoV-2感染后引起持续的炎症反应在重症患者中表现更为突出：白细胞计数和PCT升高也可能是继发性细菌感染所致[9]。本研究发现，危重型组白细胞数、中性粒细胞比率、LDH、PCT及IL-6较重型组高，危重型组淋巴细胞较重型组低。故危重型COVID-19患者可能较重型者炎症反应更明显，发生病毒感染的同时可能更易继发细菌感染。

本研究发现，重型及危重型COVID-19患者的白蛋白均低，危重型组H蛋白降低较重型组更明显。房晓伟等[12]研究发现，重症患者较普通型患者白蛋白低，可能由于SARS-CoV-2直接损害肝细胞，导致白蛋白合成障碍。李若青等[13]研究表明，SARS-CoV-2诱发全身炎症反应，炎症因子IL-6等增强血管通透性，促使白蛋白由血管内渗漏血管外，同时感染减少白蛋白的合成，致使H蛋白减少。本研究结果与上述文献一致，表明重症患者更易出现营养障碍，特别是危重型患者需加强营养支持、能量摄人。

本研究发现，无论重型组还是危重型组胸部CT病灶主要累及双肺，表现双肺多发斑片状、片状磨玻璃影。有研究显示，磨玻螭影是胸部CT最常见影像学表现，表现为典型的双肺多发磨玻璃影或实变[11,14]。黄璐等[15]研究发现，重型及危重型COVID-19患者胸部CT主要表现为双肺肺段和（或）肺叶分布的多发斑片状混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常弥漫分布于整个肺叶，这可能可反映病情的加重。故重型及危重型患者需尽早行胸部CT检查，正确识别COVID-19患者胸部CT表现。

血管紧张素转化酶2(ACE2)受体分布于肺组织的Ⅱ型肺泡上皮细胞，SARS-CoV-2可通过刺突蛋白识别ACE2受体进入机体细胞，攻击人体靶器官肺，诱发肺损伤，患者可出现以呼吸困难为主要症状，部分患者疾病迅速进展，发展为急性呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭[16]。Chen等[6]研究表明，SARS-CoV-2可引起IL-6、TNF-a等细胞因子大量产生，诱发细胞因子风暴，是COVID-19患者并发ARDS的主要原因。Wang等[11]研究显示，重症COVID-19患者氧合指数低，更易发生ARDS。一项单中心回顾性研究显示，52例重症COVID-19患者有35例并发ARDS，死亡病例中有26/32倒发展为ARDS[17]。本研究发现，危重型组氧合指数较重型组低，危重型组并发ARDS比例高于重型组。上述结果表明，危重型COVID-19患者并发ARDS风险可能较重型者高。

本研究中所有患者治疗参照《新型冠状病毒肺炎诊治方案（试行第六版）》和《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》[18],早期大多数患者予以洛匹那韦／利托那韦、阿比多尔、利巴韦林、α干扰素抗病毒治疗。有研究表明，氯喹可通过减少VeroE6细胞表面ACE2受体的末端糖基化、干扰SARS-CoV与ACE2受体结合从而抑制病毒复制[19]。Wang等[20]显示，氯喹在细胞水平上可有效抑制SARS-CoV-2感染。本研究后期，一部分患者接受了磷酸氯喹治疗。《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》建议将含有SARS-CoV-2抗体的人恢复期血浆用于病情进展较快、重型和危重型患者，可作为特异性治疗的一种选择。本研究有2例危重型患者接受康复者血浆治疗。ARDS是重型和危重型患者预后不良的主要病因。俯卧位通气可明显减少肺塌陷，改善氧合，改善低氧血症；也可复张塌陷肺组织，减轻塌陷肺组织周围肺泡的过度膨胀，减少肺泡死腔通气，改善高碳酸血症：还可增加肺血管内血容量，增加右心前负荷同时降低右心后负荷，进而增加左心前负荷，显著改善重度ARDS血流动力学[21,22,23]。本研究3例危重型患者接受俯卧位通气治疗。故危重型患者在积极行肺保护性通气的基础上，低氧血症和或高碳酸血症仍未改善，需积极行俯卧位通气治疗。

综上所述，老年人及合并高血压、糖尿病等基础疾病者发生重型和危重型COVID-19的风险可能较高。危重型COVID-19可能较重型部分实验室指标异常更明显、更易并发ARDS、死亡率更高。对于重型及危重型患者，需尽早予以合理治疗方案，积极防治并发症，提高治愈率，降低死亡率。

参考文献：

[8]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[J].中国感染控制杂志,2020,19(2):192-195.

[12]房晓伟,梅清,杨田军,等.2019新型冠状病毒感染的肺炎79例临床特征及治疗分析[J].中国药理学通报,2020,36(4):453-459.

[13]李若青,田继刚,杨芳,等.2019-新型冠状病毒感染的肺炎患者血清白蛋白浓度与淋巴细胞水平关系的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2020(优先发表).

[15]黄璐,韩瑞,于明鑫,等.新型冠状病毒肺炎不同临床分型间CT和临床表现的相关性研究[J].中华放射学杂志,2020,54(4):300-304.

[18]中国研究型医院学会危重医学专业委员会,中国研究型医院学会危重医学专委会青年委员会.重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识[J].中华危重病急救医学,2020,32(2):E011.

傅国平,邓静,向建华,刘燕,幸奠霞.51例重症新型冠状病毒肺炎临床特征及预后分析[J/OL].重庆医科大学学报:1-8[2020-06-15].