新型冠状病毒肺炎由一种新型冠状病毒引起[1,2]，于2019年年底出现报道，并呈爆发式增长。临床病例治疗经验的累积以及流行病学调查、基础研究等同步进行，对新型冠状病毒的病原学特点、流行病学特征及其引起肺炎的临床表现、诊疗方法等认识都不断更新[3]。2020年1月20日，我国卫健委将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。为了更好地指导临床，加强疫情控制，我国卫健委组织专家制定了新型冠状病毒肺炎诊疗方案，并在短时间内多次更新。至2020年3月3日最新版诊疗方案《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》发布[4]，卫健委已更新多次诊疗方案。截至目前，新型冠状病毒累计感染人数众多[5]，疫情防控形势仍严峻，要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。本课题组成员仔细对比了多版本的诊疗指南，结合目前临床工作，就新型冠状病毒肺炎诊疗方案的临床价值进行如下解读。

1、新冠肺炎各版本诊疗方案更新对临床诊治的思考

1.1病原学

首先从病原学特点，前3个版本[6]主要是对冠状病毒的描述，指出新型冠状病毒为β属冠状病毒。随着研究的深入，专家对该病毒的大小、形状、基因特征等认识逐渐深入。第四版[7]方案对病原学特点部分作了大幅调整，以描述新型冠状病毒的病原学特点为主，理化特性增加了新冠病毒对紫外线敏感这一说法。第五版、第六版、第七版病原学特点部分无修改。

1.2流行病学

流行病学特点从第四版开始以独立部分出现，对传染源、传播途径和易感人群作了阐述。第四版方案中指出“传染源是新型冠状病毒感染的肺炎患者，经呼吸道飞沫传播为主要的传播途径，亦可通过接触传播；人群普遍易感”。第五版方案传染源增加了无症状感染者的可能；传播途径中气溶胶传播及消化道传播途径尚待明确。第六版方案中传播途径进一步阐述了相关内容：“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。第七版传播途径则增加了“在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”“在非医疗场所，如电梯间、公共交通工具、密闭不通风场所、公共厕所等的暴露时间长的空间可能存在气溶胶传播的风险。在医疗场所，无负压病房的重症监护室，气管插管等高风险操作容易暴露于高浓度气溶胶环境，提醒医务人员做好此类风险防护”。

第五版方案中，易感人群把“老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病”删掉了，仅保留“人群普遍易感”。随着各地病例数的增多，部分地区报道了无症状感染者的存在[8]。无症状感染者一般指没有发烧、咳嗽等临床症状，但是病毒核酸检测呈阳性的潜在感染者，主要通过在新冠肺炎病例的密切接触者或者聚集性疫情调查过程中对暴露人群进行主动监测发现。这类人群的存在提醒我们要提高警惕，要加强对新冠肺炎患者的流行病学调查，对密切接触的暴露人群实行主动监测。同时，少数无症状潜在感染者可能因其他疾病门急诊就诊，在疫情防控期间，建议医院普通门诊也要对就诊患者进行最基本的流行病学问卷调查，同时做好个人防护，切忌大意，并可将核酸检测作为普查项目。第五版[9]强调了新冠病毒对人群普遍易感，更要求我们每个科室都要提高意识，对可疑的患患者群及时进行筛查和采取严密隔离措施。

第七版[10]重新定义了“聚集性发病”：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。这一定义提高了公众、社区对防控意识的加强。

1.3临床表现

症状是诊断的重要依据。临床表现上，前3版均描述发热、乏力、干咳为主要的临床表现，这个符合一般病毒性肺炎的表现。鼻塞、流涕等上呼吸道表现少见。并述及大多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。第四版增加了腹泻，第五版增加了咽痛等非典型症状。疾病进展方面，前3版描述约半数患者1周后出现呼吸困难，第四版更新为重症患者1周后出现呼吸困难，第五版增加了可能出现伴随的低氧血症。第四版开始增加对潜伏期的描述，一般为3～7d，最长不超过14d。第五版进一步完善为潜伏期为1～14d，多为3～7d。第四版起增加了对轻型患者的描述，该类患者仅低热和轻度乏力，无肺炎表现。症状对诊断疾病至关重要。从目前最新版的指南来说，发热、咳嗽、乏力仍是新冠肺炎较典型的表现。但是需要留意部分非典型表现的患者，可能表现为腹泻、咽痛，甚至因此首发症状就诊[11]。轻症患者的存在，必须让我们提高警惕，宁可多筛查，也不要漏掉任意一个可疑患者。因为表现为低热和轻度乏力的轻症患者，可能成为流动的传染者，扩大传播。而少部分患者潜伏期可能大于14d，文献报道有病例潜伏期为19d，也需要引起我们的重视[12]。第六版方案同时强调了影像学诊断的重要性，即“新型冠状病毒肺炎影像学特征”表现，提示我们尤其对于临床表现的轻症患者，无明确的流行病学史，CT仍为影像学首选检查。第七版指南增加了儿童与孕产妇的临床特点，儿童不典型的临床症状如呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促，截至2020年3月3日24时，我国暂未报道儿童死亡病例，提示儿童感染病例症状较轻，预后较好。而孕产妇临床过程与同龄患者相近，但孕产妇体质差异，属于高危人群，应加强临床监测。

1.4实验室检查

实验室检查方面，发病初期血常规提示外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数患者血沉和C反应蛋白增加，降钙素原正常。第七版方案提出感染新冠病毒可能出现淋巴细胞计数正常或下降；部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。这在每一版本的诊疗方案中均有描述。第四版方案新增“在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中检测出新型冠状病毒核酸”。第五版增加“部分患者可出现乳酸脱氢酶（LDH）增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高”和“鼻咽拭子、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”。第六版增加“重症、危重症患者常有炎症因子升高”。提示我们新冠病毒可能诱发重症、危重症患者体内的炎症风暴，导致免疫损伤。实验室检查和临床表现相关联，部分患者LDH和肌钙蛋白增高提示新冠肺炎患者心肌损伤的可能，要引起我们的关注，提示病毒可能攻击心肌细胞。粪便标本中检测出病毒核酸提示新型冠状病毒可能有潜在的经消化道传播的途径。第六版方案中提出“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。”有学者提出，新型冠状病毒咽拭子核酸检测率较低，可能存在假阴性，为提高阳性率，建议选取下呼吸道分泌物送检提高检测阳性率。第七版方案强调了留取下呼吸道标本（痰或气道抽取物）则使得实验室检测更加准确。第七版增加了血清学检查：特异性IgM抗体多在发病3～5d后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。这一点对于疑似病例、无症状感染者有排查诊断价值，但血清学作为确诊标准的意义还有待于更多的临床数据验证。

1.5诊断标准和临床分型

在诊断标准和临床分型上，各版本不断进行优化更新。前3版设立了“病例定义”模块。第一版病例定义包括观察病例、确诊病例和危重症病例。第二版增加了重症病例，并将观察病例修改为疑似病例。对确诊病例的判断，第二版起提出了对患者标本行实时荧光RT-PCR检测新冠病毒核酸。第三版对重症病例、危重症病例诊断进行了更新。第四版起，相当于把前3版的“病例定义”部分删除了，更改为“诊断标准”和“临床分型”，进一步完善了流行病学史及诊断标准。第四版疑似病例的诊断标准较第三版放宽，满足流行病学史任意一条加上临床表现任意2条即可诊断为疑似病例。确诊病例标准基本同第三版，除呼吸道标本外，新增了血液标本新冠病毒核酸阳性可以作为确诊标准。而第五版[4]对诊断标准作了更进一步的改动和完善。首次对湖北省和湖北以外省份的疑似标准和诊断标准进行区分。诊断标准中的第一条由前五版的“发热”改为“发热和/或呼吸道症状”，另外两条是“具有上述肺炎影像学特征”“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”。无论湖北省还是湖北以外省份，疑似病例诊断标准都较前放宽了。其中，湖北以外地区，符合流行病学史任意1条加上临床表现任意2条或者无流行病学史加上临床表现3条，即可诊断疑似病例，均应马上采取隔离治疗。这一更新尤为重要，值得高度关注。1）疑似病例可以没有流行病史；2）疑似病例可以既没有流行病史，也没有发热。我们认为，由于很多患者实际存在流行病学史而未察觉，在这特殊时期，就算没有明确流行病学史，但影像学符合特征性表现的患者，都应当作是疑似病例，否则后果更严重。之前的版本对疑似病例的诊断存在不足，导致漏诊的可能性较大，而第五版对疑似病例放宽标准，这一重大的更新对于加强筛查确诊患者、更好地控制疫情具有积极意义。而在湖北地区，疑似病例诊断标准也放宽了，主要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”2条，即可诊断疑似病例。疑似病例只要具有特征性的肺炎影像学特点，就符合临床诊断病例。“临床诊断病例”是五版新增加的对湖北省患者的临床诊断。这点在湖北地区具有重要意义，因为从疫情开始至今，湖北省疑似病例和确诊病例的基数非常大，远远大于其他地区，病毒在人群中的密度大，导致处于疾病潜伏期、无症状患者或者已感染新冠肺炎患者但目前核酸检查呈阴性或尚未能进行病毒核酸检查的患者也较多，这类人无论居家隔离或者到门诊就诊，都存在家庭聚集性发病、社区或医院交叉传染的风险，而影像学检查较快，从目前确诊新冠肺炎的患者肺部影像学来说，CT特征性的表现较明显，因此，在湖北省加入临床诊断病例，可以快速筛查患者，对遏制病毒蔓延、控制疫情具有重要意义。况且，并非所有新冠肺炎患者核酸检测呈阳性，不同型号试剂盒检测的精准度也不一样，更加说明临床诊断病例的重要性。第五版诊疗方案在湖北省增加了临床诊断病例，但是在其他疫情地区，也要提高对临床诊断病例概念的认识，对高度可疑的患者，必须多次取标本检测新冠病毒核酸。

从第四版开始，根据患者的临床症状、是否有肺炎、是否有呼吸困难及程度、是否合并其他器官功能障碍等因素把新冠肺炎临床分型分为普通型、重型、危重型。第五版临床分型新增轻型患者，该类患者临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。这类患者的存在也提示我们，即使对轻症的患者，也需进行隔离治疗，虽然症状轻微，体温可能变化不大，易遗漏对此类传染源的监控；随着病程延长，此类患者可能病情会有所进展。对于第六版方案诊断标准，诊断分疑似病例和确诊病例，取消了专门针对湖北的临床诊断病例，确诊病例删除“呼吸道标本或血液标本”。临床分型增加“高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2x[大气压（mmHg）/760]”“肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展>50%者按重型管理”。新版新冠肺炎诊疗方案为何取消临床诊断？第六版新冠肺炎诊疗方案中，取消了湖北省临床诊断病例，有学者认为，目前湖北核酸检测能力已大大提升，疑似病例都可进行快速检测，因此取消了临床诊断病例。设置“临床诊断病例”是为了缩短疑似新冠病例的诊治时间窗，提高湖北省新冠病例的确诊率。因湖北省新冠肺炎发病率高，导致核酸检测短期内不能满足临床需求，疑似病例确诊时间较长，可能延误治疗。因此，第五版诊疗方案在湖北地区出台了临床诊断标准，目的是使疑似的患者得到救治，降低病死率。但现在湖北地区情况已经发生改变，核酸检测能力已大大提升，所有疑似病例都可以进行快速的核酸检测，经过专家组讨论，取消了临床诊断标准。所以目前采取全国统一的诊断标准，分为疑似病例、确诊病例两类。第七版增加了对疑似病例的排除诊断：疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24h）且发病7d后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

第六版、第七版方案均增加了临床分型（重型）的阐述，强调了“肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展>50%者按重型管理。第七版提出了儿童重症临床分型的临床特点，并提出成人、儿童重型、危重型临床预警指标，提高对成人、儿童重症的早期识别的临床能力。

1.6治疗方法

治疗方法上，目前对新冠肺炎治疗没有确认有效的抗病毒治疗药物，一般治疗主要是对症支持治疗，对于重症和危重症患者，要积极治疗基础疾病，预防并发症，必要时及早进行生命支持，呼吸支持是危重症患者治疗重要环节。第四版起把一般治疗中的激素治疗放在重型、危重型病例的治疗上，但要注意避免大剂量使用，因为较大剂量糖皮质激素导致的免疫抑制作用会延缓冠状病毒的清除。版本的更新对诊治方案提出了挑战，第六版提出康复者血浆治疗；第七版对治疗方案的选择提出较为综合的措施，包括：氧疗的选择；抗病毒药物的选择剂量、不良反应、禁忌证及对孕产妇的治疗风险；有创机械通气的策略；挽救治疗（ECMO支持）；循环支持；肾替代治疗及血液净化治疗；免疫治疗；心理疏导。

关于中医药治疗，第二版就提出用中医药辨证论治。第三版诊疗方案给出了具体方剂，建议根据病情、各地气候以及不同体质情况进行辨证论治。第四版方案中医药治疗分为医学观察期和临床治疗期，按初期、中期、重症期、恢复期等辨证论治，除了方剂，还对中成药进行了推荐。国家卫健委以及其他省市先后对新冠肺炎进行辨证分型[13]，并提供对应的中医药治疗方案。各省市方案从中医角度分析，指出该疫病属“湿毒之邪”，该病病机在“湿毒”，早期为寒湿郁肺，中期为疫毒闭肺，部分地区方案则根据本地病患临床特点增加了外寒内热、表邪袭肺、痰湿蕴肺、湿热蕴毒等证型。根据中医药理论，治寒湿郁肺者宜宣肺祛邪、化湿解毒；疫毒闭肺则采用清热宣肺、化浊开闭、益气敛阴之法；温热蕴毒应清热化湿、宣肺解毒。

2、出院标准和出院后注意事项

前五版方案出院标准基本一致，第六版、第七版方案强调了肺部影像学提示急性渗出病灶明显改善、连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24h），但近期个别病例报道了复阳，仍具有潜在传染性，因此，第六版、第七版方案分别强调对于出院应继续进行14d的隔离管理和健康状况监测。应该如何对出院患者进行随访和监控感染风险，这是之后方案更新需要解决的难题。

3、小结

总的来说，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》是国家专家组在短时间内根据各省市新型冠状病毒感染的肺炎临床分析及治疗经验荟萃而成，我们希望更多的临床和科研工作者能根据实际诊治过程中临床病例的总结，对该病的认识及时作出文献更新。如最新第七版试行指南首次提出了尸解病理报告[14]，为后续的临床病理学研究提供了有价值的依据。我们希望有朝一日疫苗的问世能进入指南，这样才能更好地保护易感人群。但有一点需要强调，临床诊治中虽依托于诊疗方案的指导，在实际临床工作中也要注意个体差异，在临床工作中提高警惕，在新冠肺炎的排查和治疗上做好工作，争取早日控制疫情。

参考文献：

[4]国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知[EB/OL].(2020-03-04)[2020-03-04].

[5]卫生应急办公室.截至2月24日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[R/OL].(2020-02-25)[2020-02-25].

6]国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)的通知[EB/OL].(2020-01-22)[2020-01-22].

[7]国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知[EB/OL].(2020-01-27)[2020-01-27].

[8]中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中国病毒学杂志,2020,10(2):81-87.

[9]国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的通知[EB/OL].(2020-02-05)[2020-02-05].

[10]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知[EB/OL].(2020-02-19)[2020-02-19].

[11]吴晓瑛,刘先治,谭嗣伟,等.关于“在医疗机构所有非发热门诊及住院部对就诊者进行新型冠状病毒感染的流行病学调查”的建议[J].热带医学杂志,2020,2(2):150-152.

[13]任伟钰,苏敬,刘永琦.全国各省区中医药治疗新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的诊疗方案分析[J].中草药,2020.

[14]刘茜,王荣帅,屈国强.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J].法医学杂志,2020,36(1):1-3.

刘荃乐,陈百坚,钟悦嘉,丁邦晗.基于新型冠状病毒肺炎诊疗方案更新对临床诊疗的思考[J/OL].中国中医急症:1-5[2020-06-15].

基金:广东省科技厅项目:新型冠状病毒2019-nCov药物研发(2020B111110001).