首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 公共卫生论文 > 新型冠状病毒论文 > 新型冠状病毒肺炎患者胸部CT表现及影像学评分

新型冠状病毒肺炎患者胸部CT表现及影像学评分

2020-10-12 806 上传者：管理员

摘要：目的:探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的胸部CT表现,进行CT评分和分期。资料与方法:回顾性分析上饶市104例确诊的COVID-19患者胸部CT图像,包括病变累及范围、分布模式、形态及密度等特点,并对病灶累及范围进行半定量评分。结果:88例患者胸部CT见异常表现,累及两个及以上肺叶的有74例(72%),病灶以外周/胸膜下分布为主(60例,58%)。CT表现为单纯磨玻璃影的有29例(28%),53例(51%)为磨玻璃及实变混合影,其内部常见网格影(32例,31%)和增粗血管(33例,32%)。仅有两患者见胸腔积液,无一例见肺空洞及增大淋巴结。CT评分显示纳入的病例≤5分的有84例(81%),6～10分的有16例(15%),11～15分的有4例(4%),无一例≥16分。结论:COVID-19的胸部CT表现具有一定特征性,CT半定量评分对评估病情有较大价值。

关键词：
影像学评分
新型冠状病毒肺炎
胸部CT
诊断
加入收藏

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎从武汉迅速波及全国各省市，且已成全球爆发态势[1,2]。截止2020年3月14日24时，国内确诊人数达8万余，累计死亡人数3千余[3]。COVID-19确诊主要依靠病毒核酸检测，但因为试剂盒紧缺、采样方式受限等原因导致单次核酸检测敏感性不足，部分假阴性患者得不到及时有效的确诊及隔离[4,5]。胸部CT检查快捷且阳性率高，但其鉴别诊断及分期依赖于放射科医生的主观判断，缺乏定量指标[6]。本文回顾性分析了上饶市104例经核酸检测确诊的COVID-19患者首次胸部CT表现，进行影像学评分，探讨胸部CT在COVID-19诊断及半定量分期中的价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性搜集2020年1月22日至2月18日在上饶市各定点诊治医院确诊的104例COVID-19患者的胸部CT图像，层厚及层间距均为5mm，部分采用高分辨算法重建1mm层厚的肺窗。此外，我们也收集了包括患者性别、年龄及症状在内的临床信息。

1.2图像分析及统计

两名高年资放射科医师独立的对所有CT图像做出评价，以协商一致的方式作出结论，评价的内容包括病灶分布规律（胸膜下分布、支气管血管束分布、两者同时）、累及的肺叶部位及数量（右肺上中下叶、左肺上下叶）、病变形态及密度（单纯磨玻璃影、单纯实变影、磨玻璃+实变影、磨玻璃+条索影、网格或铺路石征）、血管增粗征、支气管充气征、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结增大。

1.3影像学评分

评估每一个肺叶受累及范围，可归类为无（0%）、轻度（1%～25%）、中度（26%～50%）、重度（51%～75%）、极重度（76%～100%）。无累及肺叶评分为0，轻度累及肺叶1分，中度累及肺叶2分，重度累及肺叶3分，极重度累及肺叶4分，全肺累及程度为五个肺叶得分的总和（可能的分数范围，0～20)[7]。依据两肺评分的数值大小对COVID-19进行分期，≤5分为轻症期，6～10分为进展期，11～15分为重症期，≥16分为危重症期。

2、结果

2.1患者一般情况

本次共纳入104例经核酸检测确诊的COVID-19患者，男58例（55%），女46例（45%）。年龄范围为3～90岁，40岁以上者66例（63%）。入院时症状以发热（79%）、咳嗽（59%）、乏力（25%）为主，另有11例（10%）为无症状患者（表1）。

表1患者的一般情况（N=104)

2.2病变部位及分布模式

在104位确诊的患者中，有16例（15%）首次胸部CT检查未见明显异常，总体检查敏感度为85%。其余的患者中，14例（13%）仅累及1个肺叶，16例（15%）累及两个肺叶，18例（17%）累及3个肺叶，19例（18%）累及4个肺叶，21例（21%）累及5个肺叶，累及2个及2个以上肺叶者达到了72%。在累及的肺叶中，右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶及左肺下叶占比分别达到50%、27%、68%、60%和63%（表2）。

观察所有患者CT图像中病灶的分布模式，单纯外周/胸膜下分布的（图1(a））有60例（58%），单纯沿支气管血管束分布者（图1(b）)有5例（4%），两种分布模式均存在（图1(c））的有23例（22%）（表2）。

2.3病变形态及密度

88例COVID-19患者肺部病变密度及形态不尽相同，表现为单纯结节/斑片/片状磨玻璃影（图2(a））的有29例（28%），表现为单纯实变影（图2(b））有6例（6%），同时存在磨玻璃及实变影（图2(c））则有53例（51%），部分（20例，19%）也表现为磨玻璃伴条索影（图2(d））。观察磨玻璃病灶内部结构，32例（31%）可见网格影或铺路石样改变（图3(a)),33例（32%）可见增粗血管穿行（图3(b)),19例（18%）可见支气管充气征（图3(c））。此外，我们还观察到两患者胸部CT见胸腔积液（图3(d）），所有病例均未见明显肺空洞、肺门及纵隔肿大淋巴结征象（表3）。

表2病变部位及分布模式（n=104)

表3病变形态及密度（n=104)

2.4患者肺部CT评分

本次纳入的COVID-19患者肺部总得分范围为0～13，平均为3.4分。≤5分的有84例（81%),6～10分的有16例（15%),11～15分的有4例（4%），无一例≥16分（表4）。按照此评分规定，84位（81%）患者处于轻症期，16位（15%）处于进展期，4位（4%）处于重症期，无一例危重症期患者。而按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》分型标准[8],16位（15%）患者属于轻型，87位（84%）患者为普通型，1(1%）位为重型，无危重型患者。

表4肺部CT评分（n=104)

图1COVID-19病灶分布模式

图2COVID-19病灶形态及密度

2.5肺部病变的短期影像学改变

对其中52例住院患者进行胸部CT随访，首次复查平均间隔时间为8.7d，其后部分患者进行2～3次CT复查。所有随访患者均显示临床症状好转，但影像学转变并不完全相同，部分患者肺部病灶表现为先增大变实，后缩小变淡（图4(a）），另有部分患者肺部病灶表现为持续缩小变淡（图4(b）），最终病灶均边缘收缩变清，条索影增多。

3、讨论

2019新型冠状病毒传染性极强，主要通过呼吸道和接触传播，及早隔离对于防止病毒在人群中扩散十分重要。胸部CT检查在发现肺部病变和评估病变严重程度方面具有优势，在COVID-19疑似病例及确诊病例中均具有重要的价值，尤其是单次核酸检测阴性及无症状的患者[9,10]。我们对上饶市104例确诊的COVID-19患者胸部CT进行回顾性分析，总结了一些特征性的影像表现，并尝试对其评分和分期。

本次纳入研究的COVID-19患者中，发病年龄主要集中于中老年，男性略多于女性，入院时症状以发热和咳嗽为主，这与多数报道一致[11]。104例患者中88例胸部CT见异常表现，从发病部位看，72%的患者表现为多叶性累及，其中右肺中叶病灶相对少见，右肺下叶最常受累，这可能与右肺下叶支气管比较平直病毒较易侵入有关[12]。再观察这些病灶的分布模式，外周/胸膜下分布最常见（60例，58%），少数沿支气管血管束分布（5例，4%），两种分布模式并存也不少见（23例，22%），这可能与疾病进程相关，表现出由外向内的发展趋势，这与死亡尸体系统解剖报道的一致。病灶主要位于肺表面，肺部表现为弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成，表明COVID-19主要引起深部气道和远端肺泡损伤[13,14]。

图3COVID-19病灶内部结构、胸腔积液

图4COVID-19病灶短期随访

其次从病灶密度来看，82%的COVID-19患者肺部CT上出现了磨玻璃影，其中53%为磨玻璃实变混杂影，表现为单纯实变影的仅为5%，部分磨玻璃影内可见增粗的血管穿行，这在病理上表现为间质和肺泡内渗出，炎性细胞浸润和血管充血扩张，渗出较少时表现为磨玻璃密度，渗出较多时则为表现为实变影[15,16]。另外，观察磨玻璃影内部形态，32%可见网格影及铺路石样改变，这与急性呼吸系统综合征（SARS）影像学表现类似，为小叶内间隔增厚所致，可能为肺间质内以淋巴细胞为主的炎性浸润[17]。2019新型冠状病毒（2019-nCoV）与SARS冠状病毒（SARS-CoV）同为冠状病毒家族成员，两者基因序列相似度达82%[18,19]，因此两者的发病机制也相似。

其他较常见的病毒性肺炎也主要表现为磨玻璃、实变及网格影，如甲型流感病毒肺炎（H1N1）表现为沿胸膜下或支气管血管束分布的多灶性磨玻璃及实变影，与COVID-19鉴别困难，明确的流行病学史有重要提示作用，确诊有赖于病原学检查。过敏性肺炎及隐源性机化性肺炎也表现为多灶性磨玻璃影，两者病变均具有游走性特点，过敏性肺炎常有饲鸟史和职业暴露史，隐源性机化性肺炎主要累及两肺下叶且抗生素治疗有效，借此可与COVID-19相鉴别[20]。此外，也有一些COVID-19病变内部出现支气管充气征，这与细菌肺炎相似，但细菌性肺炎常表现为叶段分布的实变影，磨玻璃影较少，实验室检查可见白细胞计数升高，抗生素治疗效果好，两者较容易鉴别[21]。

在104例COVID-19患者中，仅有两例出现胸腔积液。其中1例为90岁男性，有高血压、低蛋白血症和心功能异常等基础疾病史，血氧饱和度为93%，右侧大量胸腔积液，符合重型COVID-19诊断标准[6]，临床提示其胸腔积液出现可能和心衰及低蛋白血症有关。另一例为67岁女性，既往体健，双侧少量胸腔积液，符合普通型COVID-19诊断标准。所有患者胸部CT均未发现肺部空洞，肺门及纵隔均未见明显肿大淋巴结，这些少见征象有助于鉴别其他肺部感染[5]。

中华医学会放射学分会专家推荐[22]将COVID-19的CT表现分为早期、进展期和重症期，早期表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影，进展期病变范围进一步扩大并出现实变，重症期为双肺弥漫性病变呈“白肺”表现。这种分期方法依赖于放射科医生的阅片经验，缺乏定量指标，结论主观性较强。本研究通过胸部CT评估病灶累及范围进行评分，根据总分值来分期，能反映出COVID-19患者的肺部影像学改变程度，且相对直观和客观，便于评判疗效和随访。这种分期方法也有不足之处，主要是忽视了患者本身基础疾病对呼吸功能的影响，部分患者胸部影像学改变不明显，但由于其他伴随疾病造成呼吸窘迫，根据诊疗方案仍需按照重型管理和治疗[8]。

综上所述，COVID-19胸部CT常表现为胸膜下、多灶性分布的磨玻璃或实变影，磨玻璃内部网格影和增粗的血管为其特征性表现，肺部空洞、胸腔积液及肿大淋巴结为少见征象，也可根据病变累及范围对其进行评分，为临床评估预后提供依据。当受检者胸部CT表现为正常时，并不能完全排除COVID-19，还应结合其流行病学史、症状及实验室检查，必要时短期内再次CT扫描。

参考文献：

[3]卫生应急办公室.截至3月14日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].(2020-03-14)[2020-03-14].

[6]中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会.新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南[J].中国医学影像技术,2020,36(3):E001.

[8]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL].(2020-03-03)[2020-03-14].

[11]史河水,韩小雨,樊艳青,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎临床特征及影像学表现[J].临床放射学杂志,2020,39(1):8-11.

[12]陆雪芳,龚威,王莉,等.新型冠状病毒肺炎初诊临床特征及高分辨率CT影像表现[J].中华放射学杂志,2020,54(4):296-299.

[13]刘茜,王荣帅,屈国强,等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J].法医学杂志,2020,36(1):19-21.

[14]龚晓明,李航,宋璐,等.新型冠状病毒肺炎(COVID-19)CT表现初步探讨[J].放射学实践,2020,35(3):261-265.

[21]卢明明,远飞.2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)影像学特征的研究进展[J].武警医学,2020,31(3):1-4.

[22]中华医学会放射学分会.新型冠状病毒肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版[J/OL].中华放射学杂志,2020,54.

鲁思明,周菲菲,吴国辉.新型冠状病毒肺炎患者胸部CT表现及影像学评分[J].CT理论与应用研究,2020,29(05):551-558.