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新型冠状病毒期间武汉一线耳鼻咽喉头颈外科医护人员应对现状及建议

2020-03-07 722 上传者：管理员

摘要：随着武汉抗击疫情的迅速发展，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的防控工作也进入关键时期。这场战役的英雄就是进入了战斗在一线的医务人员,还有一支不可忽视的力量就是耳鼻咽喉头颈外科医护，同样发挥了重要作用。耳鼻喉科门诊量大,多数疾病与上呼吸道有关,症状不典型或者以咽喉为首发症状的新冠肺炎患者有分流到耳鼻喉科的潜在风险。本文主要分析和探讨在新冠肺炎诊疗中耳鼻咽喉头颈外科的作用以及抗击疫情一线的耳鼻咽喉头颈外科医护人员的身心健康状况。

关键词：
医务防护
建议
新型冠状病毒
病毒性肺炎
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2019年底在武汉爆发的病毒性肺炎由新型冠状病毒感染所致,因新型冠状病毒在人与人之间传播力极强并且与2003年SARS极其相似,而被国际病毒分类委员会(ICTV)正式命名为SARS-CoV-2,世界卫生组织(WHO)将其导致的肺炎正式命名为COVID-19。COVID-19的传播途径包括接触传播、呼吸道飞沫传播以及可能的气溶胶传播[1],与当年的SARS不同,SARS-CoV-2的传播形式更隐蔽、传播速度更快、传染力更强。武汉位于疫情爆发的中心,“封城”后的形势并不乐观,疑似病例、确诊病例及死亡病例数均直线上升,尤其是在防护物资极度紧缺、医护人员相当有限的情况下,又出现了医务人员的大面积感染,加重了局面控制的难度。

1、耳鼻咽喉头颈外科医护人员现状

COVID-19患者感染早期仅有43.8%表现出发热症状;咳嗽是COVID-19最常见的症状之一[2-3]。耳鼻咽喉头颈外科是以上呼吸道疾病为主的二级学科,呼吸道炎症性疾病占相当大比例,咳嗽、咽痛及发热患者极易到耳鼻喉科门诊就诊。在疫情的初期,防范意识淡薄,具有不典型症状的新冠状病毒潜在感染患者分流到耳鼻喉科门急诊的可能性极大,增加了耳鼻咽喉头颈外科医护人员感染的概率。随着疫情进一步加重,我院耳鼻咽喉头颈外科不得不关闭普通门诊,只保留耳鼻喉急诊通道,以应对耳鼻喉相关的急诊治疗。冬春季也是耳鼻咽喉头颈外科常见急诊的高发季节,呼吸道异物、食管异物、鼻出血以及喉梗阻发病率极高;此外,耳鼻咽喉头颈外科医生还需应对院内其他专科的紧急会诊(包括COVID-19患者所在的隔离治疗病房和重症ICU病房),这些都增加了被感染的机会。因此,耳鼻咽喉头颈外科医护人员应加强对COVID-19防护的意识:①接诊医师对患者的基本体格检查和专科检查极易发生职业暴露,因此,N95口罩和护目镜必不可少,为了防止病毒携带者的飞沫经眼结膜传染,在没有护目镜的情况下,佩戴眼镜也能起到一定的阻隔作用;②每接诊一个患者,洗手环节不能省略,并且需保证每次洗手的时长,提倡按照“七步洗手法”规范洗手;③特殊时期尽量少做内镜相关检查,有侵入性的内镜需严格按照院感要求进行消毒处理;④与家人的隔离很重要,撤离一线后,隔离2周确保未被感染再回家。

2、耳鼻咽喉头颈外科医护人员在抗击疫情中的重要作用

耳鼻咽喉头颈外科医护是抗击病毒战线一支不可忽视的力量,贯穿COVID-19的诊断与治疗流程都离不开耳鼻咽喉头颈外科医护的支持与配合。

2.1 咽试子与COVID-19的诊断

咽拭子是一种医学检测方法,可以了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况[4-5]。目前,武汉流行的COVID-19主要诊断手段就是咽试子病毒核酸检测。由于病毒传播速度极快,随着COVID-19疑似病例的猛增,核酸检测试剂盒紧缺,且出现假阴性率居高不下的局面。究其原因,可能与以下因素有关:①病毒传播速度快,感染人数暴增,检验人员工作量负荷压力增加;②由于病毒核酸检测试剂盒研发时间短,生产数量大,质量难以达到极高标准;③临时整编的医护人员参与咽试子的具体实施,缺乏正规培训,导致大多数咽试子操作流程不规范;④疫情面前,难免出现心态和情绪的波动,操作人员和患者的心理压力剧增,可能也是重要的影响因素之一。咽试子是耳鼻喉临床医生必备的基本技能之一,人体被病毒感染后,首先在鼻腔和扁桃体产生免疫应答,因此,鼻腔分泌物和扁桃体隐窝口分泌物病毒聚集浓度最高,是检测取材的最佳部位。

2.2 睡眠呼吸障碍与COVID-19

睡眠呼吸障碍(SDB)也称鼾症,发病率极高,成人发病率约14[6],是高血压、Ⅱ型糖尿病、代谢紊乱等疾病源头性疾病,也是导致肺动脉高压、心肺功能异常的原因之一[7]。睡眠片段化和低氧血症是OSA引起全身并发症病理生理学机制,尤其是重度OSA患者,其免疫状态相对低下,可能是COVID-19的易感人群。合并SDB的COVID-19患者与正常睡眠的COVID-19患者相比,其病程进展、治疗转归可能存在差异。OSA合并COVID-19类似于重叠综合,但又有不同,OSs重叠的是慢性阻塞性肺病,是慢性疾病,而COVID-19属于急性病毒感染性疾病。双水平无创正压通气(Bi-PAP)是OSs有效的治疗方法,且在2003年小汤山医院SARS治疗过程中效果显著[8]。但是,OSA合并COVID-19的治疗,呼吸支持疗法能否起到关键作用值得探讨,从历史经验来看,建议合并OSA的COVID-19患者治疗早期就可考虑采用Bi-PAP模式进行呼吸支持辅助治疗。如果这种正压通气在控制病情发展方面具有积极作用,通气模式的选择将更值得关注。

2.3 气管切开与重症COVID-19治疗

COVID-19爆发流行至今,武汉地区的治疗死亡率偏高,已超过4%,原因是多方面的。是否气管切开是一个颇具争议的话题[8],尤其是对于合并重度OSA的患者。笔者回顾了2005年湖北省第1例禽流感病例的救治过程(在患者出现呼吸衰竭前兆时选择了气管插管,笔者对患者进行了三级防护状态下的气管切开术,患者在术后第4天死亡),分析此病例的诊疗过程,认为:①气管切开可以作为病毒性肺炎患者抢救过程中的一种有效的辅助手段,但是手术时机选择很重要;②对于合并有中重度OSA的COVID-19患者,适时预防性气管切开可能会减缓病情进展,降低死亡率;③COVID-19涉及多学科时,多学科联合诊疗是值得推荐的一种诊疗形式。

2.4 合并其他耳鼻喉相关疾病的COVID-19

耳鼻咽喉头颈外科管控范围基本属于上呼吸道相关疾病范畴,上呼吸道是各种病毒感染的必经之路。现阶段,武汉地区所有医院都已关停耳鼻喉科普通门诊的接诊工作,但是三甲以上医院必须保留急诊的诊疗力量,这些必然会增加医护防护难度和患者感染机会。顽固性鼻出血和异物是目前最常见,也是必须及时应对的耳鼻喉急诊。部分伴发热的咽喉部急性炎症性疾病患者,必须按照发热门诊流程进行诊断,完善咽试子病毒核酸检测以及肺部CT检查。

3、疫情期间耳鼻咽喉头颈外科医护人员心理健康调查

灾难面前,广大医务工作者的身心健康问题也应该得到关注和重视!心理上的恐慌会导致行为上的障碍,将严重影响医务人员的身心健康和疫情的有效防控。因此,针对武汉地区耳鼻咽喉头颈外科医护人员的身体和心理健康问题,我们进行了一项调查研究。

调查量表设计参考了一些睡眠和心理健康评估方面常规使用的成熟量表[9-10],结合耳鼻咽喉头颈外科医护工作实际,共设计33条选项,主要针对武汉市二甲以上医院耳鼻咽喉头颈外科医护微信群进行发布,共回收有效调查表301份。调查显示:接受问卷的301名耳鼻咽喉头颈外科医护中约80.73%在正常工作,参与抗击疫情一线的占30.56%;在防护措施方面,95.33%配有外科口罩,39.84%有防护服,佩戴N95口罩者只占35.37%,有全封闭护目镜者占48.17%;34.85%的人独自居住与家人隔离;54.49%的人接触过确诊和疑似的COVID-19患者,有36.21%的医护认为有同事被感染。通过焦虑自评量表(SAS)调查分析耳鼻咽喉头颈外科医护心理状况和情绪变化时发现,33.22%的耳鼻咽喉头颈外科医护人员存在焦虑,其中19.93%存在轻度焦虑,10.63%存在中度焦虑,2.66%存在重度焦虑。在医生之中,26.98%的医生存在焦虑;在护士之中,43.75%的护士存在焦虑。这些情绪严重影响了耳鼻咽喉头颈外科医护的睡眠,认为自己睡眠质量很好的人只占14.95%,47.18%的医护人员在疫情期间做噩梦。调查结果表明:这场战役持续到现在,形势越来越严峻,“局面很胶着、心态很焦虑”是目前的真实写照。耳鼻咽喉头颈外科医护人员是全体奋战在一线医务人员的一个缩影,调查数据显示武汉地区耳鼻咽喉头颈外科医护面临疫情时存在的诸多问题值得关注和重视:①需要解决防护装备不足的问题,避免医护人员后顾之忧;②所谓“疫情拐点”何时到来还未知,随着抗击疫情力度的不断加强,难免会使医务人员更加焦虑和抑郁,进一步加重睡眠障碍,导致机体免疫力下降,增加被感染的可能性;③有相当一部分医务人员出现了躯体不适的表现,如果没有行之有效的疏导和调节手段,容易导致严重后果。心理健康问题出现以后,要善于依靠各种形式的心理辅导平台进行自我疏导,往往能达到意想不到的效果[11]。

参考文献:

[1]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[J/OL].

[2]张欣闫,马胤雪,王熠,等.不同方法检测流行性感冒样病例鼻咽和口咽拭子标本诊断甲型流行性感冒的评价[J].中华传染病杂志,2011,29(3):154-157.

[3]李萍妹,洪原城.SARS患者使用面罩无创通气的观察和护理[J].福建医药杂志,2004,26(2):151-152.

张亚,杨修平,李双,肖伟,刘萌芷,徐晓翔,苏红果,吴婷婷,宋鹏,陈雄.武汉一线耳鼻咽喉头颈外科医护人员应对新型冠状病毒的现状和建议[J/OL].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志:1-3[2020-03-07].