摘要:目的:探讨并分析新型冠状病毒感染儿童的临床特点。方法:回顾性分析武汉儿童医院115例确诊SARS-CoV-2感染患儿的临床资料,包括一般情况、与确诊人群密切接触史、临床早期症状、实验室检查及肺部CT影像学检查结果等。结果:115例患儿中,男性73例(63.5%),女性42例(36.5%),男女比例为1:0.58。105例(91.3%)有明确的SARS-CoV-2感染者密切接触史。11例(9.6%)丙氨酸氨基转移酶增高,34例(29.6%)肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高。发热29例(25.2%),有呼吸道症状者(咳嗽、流涕、鼻塞等表现)47例(40.9%),无症状感染者61例(53.0%)。49例(42.6%)肺部CT显示肺部存在磨玻璃样改变、纤维条索影、斑片状改变及肺部实变等表现,其中2例为“白肺”改变;39例(33.9%)仅表现为肺纹理增强;27例(23.5%)无肺部影像学改变。115例患儿中,3例为危重型,其中1例已治愈,另外2例在继续治疗中。结论:儿童SARS-CoV-2感染多有密切接触史;危重型病例少见;无症状感染比例较高。
2019年12月初在湖北省武汉市出现了新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染病例,该疫情现已迅速蔓延至全国及世界各地。截至2020年2月27日24:00时全国感染确诊者已达78824例[1]。初期报道病例以中老年为主,儿童较少。随着疫情逐渐扩散,儿童发病人数逐渐增加。由于对这一新发疾病缺乏认识,对儿童感染的流行病学、临床特征缺乏了解,给临床诊治和疫情控制带来了困难。武汉儿童医院为首家儿童新型冠状病毒肺炎(COVID-19)救治的定点专科儿童医院。本研究收集了我院确诊的115例儿童SARS-CoV-2感染病例,分析其临床特点,为早期诊断儿童SARS-CoV-2感染提供参考。
1、资料与方法
1.1 研究对象
纳入115例武汉儿童医院发热门诊及急诊COVID-19确诊病例的临床资料进行回顾性分析。患儿COVID-19的确诊及临床分型参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]。确诊病例依据:为疑似病例,且具备以下病原学证据之一者:(1)实时荧光RT-PCR检测痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等标本SARS-CoV-2核酸阳性;(2)病毒基因测序与已知的SARS-CoV-2高度同源。符合以下情况之一者为危重型病例:(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;(2)出现休克;(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗[2]。
1.2 资料收集
通过院内电子病例系统获得患儿相关临床资料,包括性别、年龄、流行病学接触史、临床症状、实验室检查及肺部CT影像学检查结果。其中主要实验室数据包括血常规(白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)等。
1.3 统计学分析
采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率(%)表示,组间比较采用卡方检验。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组样本均数的比较采用成组t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1 一般资料
115例患儿中,男性73例(63.5%),女性42例(36.5%),男女比例为1:0.58。年龄51d至15岁。其中婴儿期14例(12.2%,51d至12个月);幼儿期10例(8.7%,1.4~3岁);学龄前期26例(22.6%,3~6岁);学龄期65例(56.5%,6.5~15岁)。115例患儿中,112例为轻型或普通型病例,3例为危重型病例。3例危重型病例均合并其他疾病,包括1例1岁1月龄男孩合并肾结石及肾积水,1例8岁男孩合并急性淋巴细胞白血病及化疗后骨髓抑制;1例11月龄男孩合并肠套叠。
2.2 初诊临床症状
115例患儿中,发热29例(25.2%),有呼吸道症状(咳嗽、流涕、鼻塞等表现)47例(40.9%),其他症状5例(4.3%,消化道症状3例,胸闷、胸痛2例),无症状者61例(53.0%)。按照武汉防疫指挥部的部署要求,对于与确诊或疑似患者有密切接触的儿童,即使无任何症状,也必须由社区安排进行SARS-CoV-2核酸检测;另外,部分患儿家中有COVID-19确诊者,家属自行带患儿来我院门诊进行SARS-CoV-2核酸检测,故由此发现了这些无症状的SARS-CoV-2感染儿童。
2.3 流行病学史
根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2],流行病学史指:(1)发病前14d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;(2)发病前14d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有接触史;(3)发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;(4)聚集性发病。115例确诊感染患儿均为疫区患儿,其中105例(91.3%)有明确SARS-CoV-2感染确诊密切接触史,为家庭聚集性;10例(8.7%)无明确家庭SARS-CoV-2确诊感染接触史。
2.4 实验室检查
(1)血常规:对于血常规检查结果,分为≤6岁组(婴幼儿期、学龄前期;n=50)及>6岁组(学龄期;n=65)两组进行描述。≤6岁组白细胞计数为3.4×109/L~18.9×109/L[(7.8±2.9)×109/L],其中4例增高,9例降低,37例正常。>6岁组白细胞计数为3.4×109/L~10.8×109/L[(6.8±1.7)×109/L],其中14例降低,51例正常,无增高病例。两组白细胞计数比较差异无统计学意义(t=1.97,P=0.052)。
≤6岁组淋巴细胞百分比为11.2%~84.9%[(53±15)%],其中15例增高,3例降低,32例正常。>6岁组淋巴细胞百分比为4.5%~61.2%[(37±11)%],其中25例增高,12例降低,28例正常。
≤6岁组中性粒细胞百分比为7.9%~79.1%[(39±15)%],其中7例增高,5例降低,38例正常。>6岁组中性粒细胞百分比为27.2%~77.4%[(52±11.4)%],其中25例增高,1例降低,39例正常。
(2)其他实验室检查:115例患儿中,ALT增高11例(9.6%),其中婴儿期患儿中50%增高;CK-MB增高34例(29.6%),其中婴儿期患儿中92.9%增高;仅2例出现BUN及Cr增高,均为重症病例。各年龄组实验室检测异常增高情况见表1。
表1 各年龄组相关实验室检测异常增高结果统计
本研究中49例有呼吸道症状或发热症状,其中4例因疫情等原因未能及时完成病原体检测,其余45例均行呼吸道病原体检测(腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体、副流感病毒抗体、立克次体血清学试验、肺炎衣原体抗体、柯萨奇病毒血清学试验、肺炎支原体血清学试验)。45例患儿中,4例支原体抗体阳性,2例副流感病毒抗体阳性,1例腺病毒抗体阳性。
2.5 肺部CT检查
115例患儿均进行了肺部CT检查。在疫情期间,对于急诊及发热就诊患儿,若存在呼吸道症状,均进行肺部CT检查;对于无症状患儿,若SARS-CoV-2核酸检测阳性,则进行肺部CT检查。其中49例(42.6%)肺部存在磨玻璃样改变、纤维条索影、斑片状改变及肺部实变等表现,病变相对局限,以斑片状、亚段或节段性分布为主,以双肺、肺外带及胸膜下多见,其中2例为“白肺”样改变;39例(33.9%)仅表现为肺纹理增强;27例(23.5%)无肺部影像学改变;胸腔积液少见,仅2例。
3、讨论
冠状病毒属是一类具有包膜的单股正链RNA病毒,其中中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERS-CoV)和严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARS-CoV)感染诱发的严重呼吸系统疾病曾在全球多个地区暴发[3]。目前COVID-19已在世界各地广泛蔓延,这对全国乃至全球公共卫生造成了巨大威胁。2020年1月7日,我国疾控中心实验室发现其致病源为一种新型冠状病毒,2020年1月12日,世界卫生组织将其暂时命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”。初期报道病例以中老年病人为主,儿童发病较少。随着疫情的发展,儿童发病人数逐渐增加,感染波及早产儿、婴幼儿[4-6]。有报道表明该病毒男性感染多见[7]。本组病例中男女比例为1:0.58,男性占比高于女性,但目前还没有充分的证据证明男性患儿更加易感,需进一步的流行病学调查加以明确。
根据现有报道[8]及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2],多数患者以发热和呼吸道症状为主要表现。本组病例中发热患儿占25.2%,呼吸道症状(咳嗽、流涕、鼻塞等表现)占40.9%,其他症状占4.3%,值得注意的是,无症状感染者占比高达53.0%。对于无症状感染儿童,均收入院进一步隔离观察。因此,在疫情流行时期,特别是在武汉疫区,对于除具有发热和呼吸道症状以外的其他有SARS-CoV-2感染接触史的患儿也应高度重视,需完善SARS-CoV-2核酸检测,尽量减少漏诊。另外,在本组病例中,91.3%的患儿有明确的SARS-CoV-2感染密切接触史,为家庭聚集性感染,与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]提出传染源主要为SARS-CoV-2感染者相符。无症状感染者也可能成为传染源[9]。
本研究中61例(53.0%)为无症状感染者,均有SARS-CoV-2感染确诊者接触史,为家庭聚集性感染。周昀等[10]也报道,在9例SARS-CoV-2感染确诊患儿中,5例(55.6%)无症状。这部分患儿将给疫情的控制带来风险,要引起重视。另外,Chan等[11]报道,SARS-CoV-2感染存在家庭聚集性。本研究中105例(91.3%)有SARS-CoV-2感染密切接触史,为家庭聚集性感染,因此,对于有SARS-CoV-2感染者家庭中的患儿应尽可能给予SARS-CoV-2核酸检测,以尽早发现隐性感染患儿,最大限度控制隐性感染者的传播。
根据目前的报道,SARS-CoV-2感染患者表现出病毒感染的血象特征(淋巴细胞减少,白细胞减少或正常),多数患者CRP及ESR升高,部分患者肝酶、肌酶、肌红蛋白升高[11-12]。Chen等[7]在99名成人COVID-19患者中,发现43名出现不同程度的肝损害。本组病例中白细胞及淋巴细胞减少病例所占比例不高:白细胞减少者占20.0%(23/115),淋巴细胞百分比减低者占13.0%(15/115),与上述文献报道[11-12]SARS-CoV-2感染患者多以淋巴细胞减少的病毒感染血象特征有些不同。儿童感染病例的血象特征有待在大样本的儿童病例中进一步观察。ALT增高及CK-MB增高患儿比例也较低,且主要集中于婴幼儿期患儿,提示年龄越小,出现ALT及CK-MB增高的可能性越大,但还需继续收集大样本病例进行研究。
现有研究提示,SARS-CoV-2感染患病严重程度与年龄及罹患基础疾病呈正相关[13]。本研究115例患儿中,仅3例危重型病例,均合并有基础性疾病。其中1例合并肾结石及肾积水[4],已治愈出院;1例合并急性淋巴细胞白血病及化疗后骨髓抑制;1例合并肠套叠,完成外科手术后确诊为SARS-CoV-2感染。后两例患儿目前均在我院ICU继续治疗。这提示危重症患儿多合并有基础性疾病。
综上,本研究显示,儿童SARS-CoV-2感染多有密切接触史,危重型病例少见,无症状感染者比例较高。无症状感染者是传染源之一,是防控的难点。在疫情流行时期,特别是在武汉疫区,对于具有以下几种情况的患儿应积极进行SARS-CoV-2核酸检测和肺部CT检查,以排查无症状感染者,以便及时与普通患儿隔离开,有效落实国家制定的早发现、早报告、早隔离、早治疗的“四早”措施:(1)家庭中有确诊或疑似SARS-CoV-2感染病例;(2)有慢性疾病需规律入院治疗的患儿,如血液系统肿瘤疾病;(3)有呼吸道症状或消化道症状来就诊的患儿。
本研究是回顾性观察研究,收集武汉儿童医院SARS-CoV-2感染确诊病例,总结患儿的主要临床特点、实验室检查等数据,为早期识别SARS-CoV-2感染提供依据。由于本组病例目前多仍在继续治疗中,故尚未对其治疗和预后进行阐述。
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