新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是全新的疫病，其中普通型和轻型患者在常规支持对症处理下预后较好，但重型患者危象丛生，病死率高，是目前临床最为棘手的问题［1］。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》已逐步倾向于以重型、危重型患者的救治为重点，且强调注重中西医结合、发挥中医药的独特优势［2］。我们作为上海市较早参加新冠肺炎一线临床救治工作的成员，在上海市新冠肺炎定点医院—上海市公共卫生临床中心参与了各种证型患者的治疗，其中在姜兴俊老师的指导下，从“肺疫”论治，对重型患者予中药干预取得了一定的效果。兹结合2例验案，就相关的治疗思路及临证体悟探讨如下。

1、肺疫高热案

乐某，男，54岁。初诊日期：2020年1月29日。患者1月27日出现发热（体温为38.6℃），当时无咳嗽、咳痰、胸闷、气短等不适，由于其子曾于1月13—17日去武汉出差，属疑似感染病例，遂全家至奉贤区中心医院进行隔离检查。患者鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测呈阳性，1月29日于上海市疾控中心复核仍为阳性，遂收入上海市公共卫生临床中心住院隔离治疗。入院后先后予洛匹那韦利托那韦片（克力芝）、羟氯喹抗病毒，莫西沙星、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）抗感染，注射用醋酸卡泊芬净抗真菌，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松控制肺部炎症，注射用胸腺法新、丙种球蛋白增强免疫力，白蛋白营养支持等。上述方案治疗12d后，患者仍持续发热，肺部炎症进展明显，遂由中医介入治疗。

2月10日（中医首诊）：患者持续发热，下午或晚间体温升高，最高时体温超过39.0℃；微恶寒，无汗出；口干，口苦，咽干；胸闷气促，不咳嗽，无痰液；纳差食少，大便稀、日行2次，小便黄、尿时灼热；舌微红、苔微黄腻，舌尖微燥，舌面多裂纹。由于医生在隔离病区查房须穿防护衣并戴两层手套，如此扪脉难得真实之象，故脉诊从略。

胸部CT（2月7日）示：右肺上叶、右肺中、右肺下叶前、外及后基底段，左肺上叶尖后段、舌段、左肺下叶外侧基底段见散在斑片样磨玻璃密度影，部分病灶内伴小叶间隔增厚，部分呈“铺路石”状改变，境界部分不清晰，部分内见充气支气管征，纵隔内见多发小淋巴结影。较前片（2月4日）两肺病变进展（病灶变实、范围增大）。鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。

西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：肺疫高热；辨证：风热毒盛，湿热毒壅；治法：清热解毒，清利湿热，导邪外出。

处方：金银花30g，连翘30g，大青叶15g，黄芩30g，黄连9g，生薏苡仁30g，薄荷15g，柴胡30g，生石膏90g，知母15g，水牛角30g，青蒿30g，淡竹叶15g，芦根60g，白茅根45g，滑石45g，瓜蒌皮30g，赤芍20g，炒稻芽15g，山药30g。5剂。每剂代煎2包，共煎10包。每次1包，先2h服1次；体温降至38℃左右时，则3～4h服1次；体温接近正常时，每日服3次。

2月11日：昨日下午5时左右开始服药，2h服1包，4h后体温开始下降，凌晨2时体温38.0℃，6时体温37.2℃，下午体温已正常。但胸闷气促未减，且动辄加剧；舌微红、苔黄。昨日（服中药前）复查肺部CT示：较前片（2月7日）两肺病变进展。患者发热已退，但其肺部炎症及胸闷气促均在加剧，西医查房会诊建议转入重症监护室。

处方：金银花30g，连翘30g，鱼腥草30g，黄芩30g，生薏苡仁45g，滑石30g，土茯苓30g，桑白皮15g，泽漆15g，冬瓜仁60g，茯苓30g，麻黄10g，杏仁15g，生石膏45g，桔梗9g，枳壳9g，厚朴15g，赤芍15g，芦根30g，炒稻芽15g。5剂，代煎10包。每次1包，每日3次，口服。

患者于17时开始服药，但此时因为患者氧合指数持续下降，遂执行上午西医查房会诊意见，将其转入重症监护室，予面罩吸氧（6L／min），氧饱和度维持在95％以上（对于新冠肺炎而言，此时吸氧至关重要）。西药停用丙种球蛋白和注射用醋酸卡泊芬净，换用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。中药带入继续服用。

2月18日：患者昨日由重症监护室转回普通病房，中药已服完。刻下胸闷气急明显好转，仅活动后略感胸闷；不咳嗽，无发热；胃纳可，二便正常；舌质微红、苔薄黄。

处方：黄芩12g，生薏苡仁30g，桑白皮15g，葶苈子15g，防己12g，杏仁10g，赤芍15g，桃仁15g，瓜蒌皮15g，制半夏15g，细辛6g，干姜9g。5剂，代煎10包。每次1包，每日2次，口服。

2月22日：胸部CT示肺部炎症明显吸收，病毒核酸检测阴性，自觉无明显不适。

2月24日：以“好转”结论出院。按患者在疫情期间，感染由其子所携之疫毒而发病。此疫毒较甚，且具有湿邪黏滞之性，因风邪袭入后即随患者体质化生并黏合成风热毒邪与湿热毒邪为患。

（1）辨治原则。风热毒盛与湿热毒壅均可导致发热，而患者持续发热12d，其邪热已充斥于卫气营血之间。发热、微恶寒是邪在肌表；口干、咽干、舌尖微燥而不饮水，是热邪伤津、湿邪浸润且邪在气分的表现；口苦显示邪在少阳；下午或晚间发热加重，既与邪在阴分与血分有关，又与湿热阻滞有关。因上午属阳、下午与晚间属阴，热为阳邪、湿为阴邪，卫气属阳、阴血属阴，故下午或晚间阴得阴助而发热加重。且湿热之邪黏滞可使发热持续不退，而发热时无汗、口干咽干而不饮水、无痰液、大便稀、舌微红不甚、舌苔微黄腻等，亦正是湿热为患的表现。

再者，患者病势较重，其湿热毒邪已弥漫三焦，在上焦肺则壅阻肺络，影响肺气的宣发肃降而胸闷气促；在中焦则湿热阻滞胃气而纳差食少；在下焦则大便稀、小便黄，尿时灼热。

因病位在肺，病因疫毒，临床表现以高热、胸闷气促为主，故诊断为肺疫。

治疗时遵循急则治其标之原则，先强力退热，同时兼顾治肺，待热退后再全力治肺。具体治法为清热解毒、清化／清利湿热，导邪外出。

（2）组方用药。选方组方依据治法进行，清热解毒用金银花、连翘与大青叶；清化／清利湿热用黄芩、黄连、生薏苡仁与滑石。同时针对邪热所在部位用药，并注意导邪外出。如肌表之邪用薄荷透邪外出；少阳／半表半里之热用柴胡清解；气分之热用生石膏清热降火，并佐用知母清润生津；血分之热用水牛角凉血清热；阴分之热用青蒿以清透，并兼顾凉血清热；胸膈间热用淡竹叶清解热邪、利尿导邪；气分、胸膈与肺胃之热用芦根清热生津、利尿导邪；血分、阴分之热用白茅根凉血清热、利尿导邪。另用瓜蒌皮清肺化痰、宽胸散结；赤芍凉血活血通肺络并兼利湿；炒稻芽治湿热阻滞之纳差；患者大便稀，日行2次，此时用大剂苦寒药恐有泻下之弊，故加用山药以防患于未然。

（3）煎服方法。考虑到患者病势较重，须在24h之内先控制高热，其后才可有效地治疗肺炎。考虑到机器煎药，一般每剂只煎取2包，且药力较弱，故开方5剂，每剂代煎2包，全部交于患者，按医生口嘱方法服用，同时交待患者自测体温，然后汇报给医生。

（4）随证加减。2月11日患者湿热毒邪壅阻肺络，且有饮邪积聚。治疗须清肺解毒、清化／清利湿热、利水逐饮、宣通肺气而全力于肺，方用银翘散、泻白散、麻杏石甘汤、泽漆汤合千金苇茎汤加减。将前方中金银花、连翘、黄芩、生薏苡仁、滑石、生石膏、赤芍、芦根、炒稻芽留用，此时用芦根只为清肺导邪；用生石膏则不为清热，乃为制约麻黄的辛温发汗作用；另加鱼腥草清肺解毒，土茯苓利湿解毒，桑白皮、泽漆、冬瓜仁、茯苓泻肺、利湿与逐饮，麻黄、杏仁宣肺平喘，桔梗、枳壳、厚朴宣降肺气。

2月18日患者热毒已清，湿热余毒未尽，肺络痰瘀尚存。故用黄芩、生薏苡仁、桑白皮、葶苈子、防己清利肺络湿热，杏仁宣通肺气，赤芍、桃仁化瘀通络，瓜蒌皮化痰；同时佐用制半夏、细辛、干姜温化痰饮，以期将滞留肺络之邪除恶务尽。

2、肺疫暴咳案

俞某，男，37岁。初诊日期：2020年2月7日。患者于2020年1月21日接触由武汉来沪的亲属，其后一直宅家未出。2月2日14时左右感觉头晕，并伴有轻度咳嗽，自测体温38℃，遂至医院就诊，测体温36.9℃，医生嘱其回家自我隔离。在此期间，服用对乙酰氨基酚（百服咛）及头孢类抗生素，一般于午后体温上升，最高时38.7℃。2月4日起患者自觉咳嗽加剧、痰少，体温波动于38℃左右。2月6日至医院呼吸科门诊复诊：测体温正常；查胸部CT提示肺炎表现；血常规白细胞计数5.54×109／L，中性粒细胞百分比45.1％，淋巴细胞百分比46.6％，单核细胞百分比7.3％；C反应蛋白21mg／L。予隔离采样，2月7日上午核酸检测新型冠状病毒阳性，遂至上海市公共卫生临床中心住院隔离治疗。患者其他家属均在隔离中，无明显症状。

患者入院后予达芦那韦考比司他抗病毒，莫西沙星抗感染，胸腺法新、免疫球蛋白增强免疫，复方甲氧那明、孟鲁司特钠、磷酸可待因止咳。5d后患者发热未退，咳嗽加剧，遂由中医参与治疗。

2月12日（中医首诊）：患者剧烈咳嗽，动辄尤甚，行走、如厕、深呼吸、进食等俱能引发咳嗽；咽喉无不适，痰少，无胸闷；发热10d持续不退，下午与晚间体温升高，最高时38.4℃；无恶寒，无口干口渴；胃纳尚可，但因咳嗽剧烈而难以进食；大便不干，2日1行；舌微红、苔黄。胸部CT示双肺散在大片阴影，结论为两肺新型冠状病毒肺炎。鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。

西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：肺疫暴咳；辨证：湿热毒壅，风火痉咳；治法：首先针对风气上冲、木火刑金所致的风火痉咳，用降气止冲、缓急解痉、清肝泻肺法治疗，同时针对湿热毒蕴之发热，用清化湿热、清利导邪法治疗；方用金沸草散、泻白散合麻杏石甘汤加减。

处方：旋覆花（包煎）9g，炒白芍30g，甘草9g，桑白皮15g，地骨皮30g，麻黄9g，生石膏60g，杏仁15g，厚朴15g，青黛（包煎）15g，黄芩30g，生薏苡仁45g，淡竹叶15g，青蒿30g，芦根30g，白茅根30g。6剂。

煎服方法：每剂代煎2包，共煎12包。按医生口嘱方法服用（开始服药时2h服用1包，症状减轻后3h服用1包，体温正常、咳嗽缓解后改为每日服用2次，每次1包）服用。

按本案患者病变在肺，病因疫毒，临床表现以剧烈咳嗽为主。（1）病机分析。本案患者发病部位在肺，主要病机有二：一是发热持续不退，下午与晚间体温升高，无口干口渴，大便不干，舌微红、苔黄，辨证属湿热阻滞，胸部CT所示双肺大片阴影亦系湿热毒壅所致；二是患者眉毛粗硬，竖而向上，由此推测其体质当属肝气偏旺，其发病时又值立春之际，此时少阳之气始盛，易使肝气过旺而化热生风，致风气上冲或木火刑金，与湿热毒壅之邪相搏而气道风盛作痉（现代医学称之为气道高敏反应），遂暴咳即作，其咳势呈静辄咳轻、动辄咳重之态。

（2）选药思路。针对咳嗽，依照治法，降气止冲用旋覆花，缓急解痉用白芍与甘草，清肝泻肺用青黛、黄芩与泻白散，同时用麻黄、杏仁与厚朴宣降肺气。诸药合用，共奏解痉止咳之效。针对发热，依照治法，清化湿热用黄芩与生薏苡仁，并配伍生石膏清气分之热，青蒿清阴分与血分之热；清利导邪用淡竹叶清胸隔之热、利尿导邪，芦根清气分之热、利尿导邪，白茅根凉血清热、利尿导邪，三药在清热的同时利尿导邪，既可使邪热速去，又可使热／湿热之邪去后毒无所附，从而起到间接解毒的作用。

上药尚有一药多效者，如黄芩既清湿热又清肺热，尚清肝热，可谓一药三用；生石膏既可清气分之热，又可制约麻黄的辛温发汗作用，可谓一药两用。

（3）随访结果。患者当日17时开始服药，翌日凌晨2时后体温降至正常，此后体温未再超过36.8℃。其咳嗽亦随之逐渐减轻，翌日查房时已明显缓解。唯安静状态下指脉氧低于90％，氧分压8.37kPa，氧合指数153.49。遂于2月13日下午转入重症监护室，西药加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘，同时予高流量高浓度吸氧，5d后病情趋于稳定而转回普通病房。目前病情明显好转，拟进一步观察后择日出院。

3、临证体悟

新冠肺炎是一种新发生的传染病，其从发病至今也不过短短两个多月的时间，因此，无论是西医或中医，目前对这一新发疾病的认识都还处于探索当中。我们结合本文所列两则验案，就有关新冠肺炎的中医诊疗体悟小结如下。

3.1 中医可治新冠肺炎之重症　

本文所述两案，前者以高热为主，后者以暴咳为主，其临床表现均较严重；CT均示双肺散在大片阴影，并呈进展状态；住院期间又均因氧合指数持续下降而转入重症监护室（ICU）进行氧疗，故可谓新冠肺炎之重症。

经中药治疗后，两案患者均在24h内体温降至正常，暴咳案之咳嗽也明显缓解，说明中医可治新冠肺炎之重症。

3.2 中医治疗新冠肺炎需要尽早介入　

本文两案经中药治疗后虽发热速退，但肺部炎症仍进展较快，且氧合指数持续下降，未能在24h内（由开始服用中药汤剂算起）得到有效控制，而需转入重症监护室进行氧疗。

由此提示，中医治疗新冠肺炎，需尽早介入，且越早越好；中西医各有所长，需相互配合，扬长避短，如此才能取得理想的疗效。

3.3 关于新冠肺炎中医病名的思考　

新冠肺炎系西医诊断的病种，中医治疗该病种，通过“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，可获良效。但从长远发展的角度分析，中医很需要从理论上建立并完善该病种的中医病证诊疗体系，从而有利于指导今后的临床实践，此便需要有该病种的中医病名。正如宋代朱肱《南阳活人书》所言：“因名认病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑而处病不差矣。”

我们以为，新冠肺炎的中医病名应为“肺疫”，因此病名可说明其病位在肺、病因疫毒的病证特点。相对于用寒、湿、热、毒之病因、病邪来命名的寒湿疫、湿热疫、湿瘟、热毒疫而言，肺疫之名可适用于该病种的所有患者。至于和其他疫病性肺炎如何区别，则可以进一步思考与讨论。例如2003年发生的严重急性呼吸综合征（SARS），1910年冬在东北、1917年11月在内蒙古一带发生的鼠疫，当时便有学者将其称之为“肺疫”，只是未能得到业界的肯定与公认。

3.4 中医辨治新冠肺炎须要遵循三因治宜原则　

我国地域辽阔，南北东西气候不同，加之发病季节与个人体质因素，新冠肺炎发病后，不同地域的患者或同一地区的不同患者，会出现临床表现不同、证候差异较大的现象。

如武汉去年冬天的气候特点是阴雨较多，寒湿较重，故多见寒湿证候［2］。而上海地区去年是暖冬，故在沪发病之新冠肺炎患者多见湿热之证，热毒证次之，寒湿证则少见。本文两例即皆为湿热毒蕴证，而暴咳案尚有体质因素所导致的风火痉咳之证。

因此中医辨治新冠肺炎，须要遵循因人、因时、因地制宜的三因治宜原则进行辨证论治。

3.5 中医辨证需要纳入并重视西医检查结果　

临床可见，有患者经中药治疗后，发热已退，咳嗽亦明显缓解，即临床症状在改善，但胸部CT却提示肺部炎症进展加重，检测氧合指数也持续下降，不得不转入重症监护室。提示我们，中医辨证必须将西医检查结果作为我们望诊延伸的资料来进行辨证；中医治疗新冠肺炎，需重视“既病防变”与“治于机先”，如此才能驾驭病证并有效地治疗病证。

参考文献：

[1]赵建平.新型冠状病毒肺炎重型及危重型诊疗方案[J/OL].医药导报,2020[2020⁃03⁃09].

[2]仝小林,李修洋,赵林华,等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎(COVID⁃19)的中医药防治策略[J/OL].中医杂志,20020[2020⁃03⁃09].

周扬,刘莉,姜兴俊.从肺疫论治重型新型冠状病毒肺炎验案2则[J/OL].上海中医药杂志:1-4.[2020-03-31].