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观察新型冠状病毒肺炎疫情下手术室的管理策略

2020-04-24 605 上传者：管理员

摘要：在2019年底爆发了新冠肺炎，并且疫情逐渐蔓延全国，其传染性较强，对防护的要求非常高。作为患者进行手术治疗和抢救的重要场所就是手术室，怎样规范手术室感染防控流程，对疑似或确诊感染患者手术时进行有效防护，是避免交叉感染的重要环节。目前，国内外还没有发现的相关指南或共识，笔者根据国家标准规范及手术室感染防控流程，在现有各医院抗疫经验的基础上，并结合相应的临床实践制定新冠肺炎流行期间的手术室管理策略与手术流程，为突发的特殊传染病手术管理提供有价值的参考。

关键词：
感染防控
手术室管理
新型冠状病毒肺炎
管理策略
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2019年12月暴发于湖北武汉的新型冠状病毒感染所致的肺炎（COVID-19），简称“新冠肺炎”［1-2］。它导致全国数十个省市自治区启动一级工共卫生事件响应，人民生活受到广泛影响［3］。国家卫生健康委员会已发布1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。国家卫生健康委员会印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（第一版）》并更新了六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，极大程度地指导了肺炎病例诊断和医疗救治工作，降低了病原体在医疗机构内传播。在COVID-19感染流行期间，各级医院都面临收治疑似或确诊新冠肺炎的手术患者。如何保障这类患者的手术安全，同时做好防护，保护医务人员不被感染是手术室面临的重大问题。我们在各医院抗击疫情管理经验的基础上［4-6］，参照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》及国家手术感染处置规范［7-12］，结合COVID-19暴发期间我院手术室管理实践，提出了疫情期间手术室管理策略与建议手术流程，以供参考。

1、组织管理

1.1 成立手术室抗击新冠肺炎专项工作小组

科主任作为科室疫情防控的第一责任人担任组长，大力加强手术室COVID-19感染控制的体系建设，扎实做好疫情防控的各项工作。落实医院及上级部门下发的任务，建立相关制度及流程，保障各项医疗工作的顺利开展，同时加强宣传和信息沟通，及时做好手术室防控应急和处理工作。

1.2 相关方案的制定与实施

参照国家标准［4-10］，并根据医院实际情况，与医务处、护理部、院感科、后勤管理等多部门沟通协调，共同制定疑似及确诊新冠肺炎感染患者的手术流程及预案，包括手术间的准备、物品准备的选择、手术管理流程、手术室消毒流程、器械消毒流程、患者转运路线、术后终末处理等内容，指定手术实施路线，手术间各区域张贴防护服穿脱流程图，对术前、术中、术后各个环节中的关键环节进行演练，及时督促解决流程运行中可能存在的不顺畅情况，坚决杜绝手术患者发生院内新冠肺炎感染。

1.3 加强人员管理

1.3.1 工作人员筛查

对所有医护人员、辅助工人进行上岗前筛查，杜绝带病工作。每人填写手术室COVID-19疫情期间复工人员调查表，重点问询2周内是否有疫区旅行或居住史以及与本地疑似或确诊病例的接触史，每日上岗前监测体温并对相关症状进行登记。

1.3.2 全员培训考核

为加强全员对国家、省卫生健康委员会及医院颁布的COVID-19法律法规、诊疗指南、防护标准和技术操作规范的理解，充分利用网络通信媒介，如微信平台等进行理论知识培训，切实加强每一位工作人员，包括医生、护士、辅助后勤人员在内的全员感染控制培训，确保培训全员参与、全员考核、全员通过，并在规定时间内完成。确保能熟练正确掌握防护口罩、护目镜、防护服、隔离服、手套及鞋套等的穿戴方法。

1.3.3 合理调配人力

疫情暴发期间，在自愿报名的前提下，选择业务能力强、心理素质好的护理人员组建手术室抗疫突击小组，以医务人员零感染为目标，采用分段、错峰、分组现场培训等多种方法和手段对防护用品穿脱流程、注意事项进行培训，并逐一操作考核，熟练流程。在保障手术正常开展的前提下，根据医院及疫区需求，动态调配手术室护理人力资源，以期以最快的速度发挥应急人员战斗力，同时为医院发热门诊、感染科、外派援助医疗队等储备医护力量，有效缓解医院及疫区护理人力缺口，同时降低感染风险，减少防护物资消耗。

2、手术管理

2.1 手术安排

原则上疫情期间应根据外科疾病的严重程度予以安排手术，首先是各类急诊手术，其次是择期手术中的限期手术，而一般择期手术则尽量安排延期，急诊手术种类包括急腹症、大出血、急诊剖宫产、急诊中止妊娠、急诊食管和气管异物、脑外伤、创伤等，限期手术包括不危及生命的一般四肢骨折等可保守治疗的外科疾病，建议各手术科室严格掌握适应证。

2.2 手术患者筛查

（1）接到手术通知单后，值班人员应电话与病区沟通，再次确认患者病情，并记录接听电话者的姓名、回复等。（2）患者进入手术室前，麻醉医生与护理人员应穿戴好个人防护用品，入室后在患者等候区测量体温，麻醉医生询问患者相关病史，查看肺部CT检查结果等，并按应对特别疫情手术室准入初筛调查表逐项询问，重点问询2周内是否有疫区旅行或居住史以及与本地疑似或确诊病例的接触史并签字。（3）若有发热（体温＞37.3℃），应告知麻醉医生及手术医生，再次询问流行病学接触史、查看各项检查结果，基本排除新冠肺炎后，按外科诊疗常规手术流程进行。（4）除气管插管操作时，患者应全程配戴外科口罩。COVID-19疫情期间手术室手术申请管理具体流程见图1。

图1 COVID-19疫情期间手术室手术管理流程

2.3 疑似或确诊COVID-19感染患者手术流程

2.3.1 术前准备

（1）接到确诊或者疑似COVID-19感染患者需要急诊手术的通知后，与麻醉医师、手术配合护理人员、手术医师三方沟通，并按照流程上报科室防疫工作小组。（2）值班护士立即开启负压术间负压设备按键，关闭缓冲间，通知净化工程技术人员，监测负压手术间负压值（－5Pa以下方可实施手术）［9］，必要时更换过滤器，并做好相关记录。手术间外悬挂“新冠”警示标识。（3）尽可能在手术前将手术用物准备齐全，包括所需设备及备件、手术器械及敷料、一次性耗材及高值耗材，减少人员流动。通知医院相关部门做好准备，如消毒供应中心、后勤处等。（4）立即通知院内转运小组，按隔离患者指定转运路线将患者转运至负压手术隔离通道，除转运人员外，尽可能减少其他人员同行。患者到达手术室后，通过专用通道送入负压手术间，中间避免停留，防止交叉感染。患者术前所需准备工作均在负压手术间内完成。（5）明确分工，避免混乱，洗手和内巡回护士按照手术类型备齐手术相应的一次性物品、药品、器械、仪器设备、吸引器等，手术应配备至少2套负压吸引器，其中1套为麻醉医生专用，患者入室后，即在患者头面部放置负压吸引管以备使用，尽量减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散。手术物品及人员应尽量精简，缓冲前室护理人员在手术开始后负责向室内传递所需物品，临时所需用物由传递窗向手术间运送，只进不出。手术医师、洗手护士、麻醉医师及巡回护士进入缓冲前室，实施手卫生，严格执行三级防护［10］，具体操作流程见图2和图3。通过手术间监控系统显示术中情况，便于室外人员了解室内情况，及时进行物品及信息的准备，并监督参与手术人员的防护是否符合要求，以协助手术顺利、安全进行。（6）工作人员心理疏导：对相关人员进行人文关怀及心理辅导，克服恐惧心理，并重视个人防护，尽量避免职业暴露。

图2 疑似／确诊新冠肺炎患者手术麻醉医生、巡回护士穿戴防护用品流程

图3 疑似／确诊新冠肺炎患者手术手术医生、洗手护士穿戴防护用品流程

2.3.2 术中管理

2.3.2.1 术中防护

手术间内除手术必需人员外，严格限制与手术无关人员进入。上台的医生和护士动作要准确，切忌忙中出错，传递锐利器械做到无接触传递，避免职业暴露。手术医师合理使用电外科及能量设备，及时吸引排出烟雾，避免气溶胶伤害。如果口罩、护目镜或防护面屏被血液、体液溅污，应及时更换。

2.3.2.2 标本处理

常规核对、处理、记录标本，建议使用带有生物安全标识双层密封标本袋，放入转运箱密闭转运。巡回护士在《手术标本信息登记本》、标本袋及转运箱外标记“新冠”警示标识，并交由手术缓冲后室穿戴医用防护服的送检人员由专用通道送检，做好登记。

2.3.3 术后处置

2.3.3.1 患者管理

术毕经评估患者符合出手术间条件，转运医护人员实施二级防护，病情允许下，协助患者配戴一次性医用外科口罩，携带转运监护设备，各管路妥善固定，使用专用转运床，乘坐专梯，由指定路线将患者送至隔离病房。患者交接完毕后，将转运床及监护设备等接触物品置于隔离病房处置间，按国家卫生健康委办公厅《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》进行处理，操作结束后在隔离病房专用区域按规范要求依次脱去医用防护用品，置于贴有“新冠”标识医疗废物容器内，再次实施手卫生。

2.3.3.2 手术间清洁消毒

术后手术间的正确处置是避免交叉感染的一项重要工作。关闭层流和送风，根据医院条件合理选择手术间空气消毒方式，结束后手术间至少关闭2h以上再重新开启层流与通风。除做好房间内所有诊疗设施设备以及手术间物品表面、地面的处理之外，通知层流维护工程师，更换回风和排风口过滤网及净化机组内部过滤器。做好医疗废物分类，规范处理。消毒处理完毕均须与院感科联系进行物表和空气采样检测，结果合格后方能使用。

2.3.3.3 终末处理

手术间清洁消毒医疗废物弃置于双层医疗废物袋内，严禁挤压、过满，采用鹅颈结式封口，分层封扎，外部贴“新冠”标识。医疗废物应单独存放，离开手术间前对医疗废物包装袋外表面使用1000mg／L含氯消毒液均匀喷洒或在外面加套一层医疗废物包装袋。终末处理流程，见图4。

图4 疑似／确诊新冠肺炎患者负压手术间终末处理流程

2.3.3.4 人员管理

参与确诊或疑似新冠肺炎患者手术的医务人员完成手术后，按照国家管理要求进行“医学观察”。观察期间根据感染新冠肺炎的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，并使用专用表格进行登记，上报主管部门；观察期间如出现异常，及时就医治疗。

3、小结

到目前为止，按照上述的系列管理措施既顺利的开展了各类手术，同时有效的避免了疾病在院内的传播。对于认识清楚的传染性疾病，严格的遵守各项指南和规章制度、及时培训感控知识及防护措施、各级医务人员和辅助后勤人员的防范意识到位，应能有效的控制疾病的传播。这些措施对于某些新发的传染疾病也应有较好的借鉴和启示作用。

参考文献：

[1]新华社.肺炎疫情24小时:党中央成立应对疫情工作领导小组30个省市自治区已启动一级公共卫生事件响应[EB/OL].[2020-02-02].

[2]袁月,陈竹,杨兴龙,等.新型冠状病毒肺炎定点收治医疗机构医院感染预防与控制措施[J/OL].中华医院感染学杂志:1-4[2020-02-29].

[3]李宝金,邬子林,胡波涌,等.疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的手术管理指引[J/OL].广东医学:1-3[2020-02-29].

[4]李新营,王琦,何跃明,等.新型冠状病毒肺炎患者围手术期处理及防护的认识与思考[J/OL].中国普通外科杂志:1-5[2020-02-29].

[5]国卫办医函[2020]65号.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)[S].北京:国家卫生健康委办公厅,2020.

[6]郭莉.2019版手术室护理实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2019.

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医院洁净手术部建筑技术规范:GB503332013[S].北京:中国标准出版社,2013:1-13.

[8]中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范:WS/T3132009[S].北京:中国标准出版社,2009:1-8.

[9]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版),国卫办医函〔2020〕145号,2020-0-18.

[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范:WS/T5122016[S].北京:中国标准出版社,2016:1-12.

[11]中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范:WS/T367—2012[S].北京:中国标准出版社,2012:1-38.