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观察新型冠状病毒肺炎患者的临床特征及影像学表现

2020-05-08 520 上传者：管理员

摘要：2019年12月底湖北省武汉市发现多例不明原因肺炎患者，经实验室病原学检测为严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染所致。SARSCoV-2属于β属冠状病毒，是目前已知的第7种可以感染人的冠状病毒，与严重急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒同样可引起严重的呼吸系统疾病。2020年2月11日WHO将SARSCoV-2感染所致的这一新型冠状病毒肺炎命名为Coronavirus Disease 2019（COVID-19）。COVID-19疫情进展迅速，根据国家卫生健康委员会发布数据（http://www.nhc.gov.cn/），截至2020年2月22日累计确诊病例已达76395例，疑似5365例。本研究回顾性分析了经上海中医药大学附属第七人民医院确诊的6例COVID-19患者的临床资料，总结其临床特征和影像学表现，为早期确诊和临床干预提供依据。

关键词：
临床特征
影像学表现
新型冠状病毒
肺炎
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1、对象和方法

1.1研究对象

选择上海中医药大学附属第七人民医院2020年1月1日至2020年2月22日qRT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性的6例COVID-19患者，其中男4例、女2例，发病年龄为28～63岁，平均年龄为36.5岁，范围为30.25～51岁。所有患者均行胸部CT检查。

1.2研究方法

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］疑似病例的判断标准，临床进行筛查，疑似患者进入留观病房，采用qRT-PCR进行SARS-CoV-2核酸检测，分析其中SARS-CoV-2核酸检测阳性的6例COVID-19患者的病例资料，包括年龄、性别、流行病学史、临床表现、实验室检查及影像学资料，所有影像学资料均由2名资深放射科医师独立阅片最终确立诊断。

2、结果

2.1COVID-19患者临床症状

6例COVID-19患者临床表现见表1。2例患者以上腹部不适就诊，但无腹痛、腹泻。4例患者有发热3例有咳嗽，无咳痰；2例除发热外还有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，2例有头痛、肌肉酸痛全身症状。6例患者均无基础疾病和吸烟史，就诊时均为普通型，均有明确的武汉旅行或居住史。

表16例COVID-19患者的临床特征

2.2COVID-19患者CT表现

6患者胸部CT表现见表2。6患者均可见肺部异常表现，均为双侧分布，下肺病灶多于上肺。肺内病灶主要表现为多发的小片状磨玻璃影，形态为小叶形、楔形或扇形等，部分有实变，病灶内血管影增粗，可见支气管管壁增厚和支气管充气征，病灶内可见小叶间隔增粗、网格影、“铺路石”征及纤维条索等肺间质纤维化表现。6例患者均无肺门和纵隔淋巴结肿大、肺空洞、树芽征、小叶中心性结节和胸腔积液。2例患者发病1周后行胸部CT检查，磨玻璃影中实变和纤维化明显增多（图1）；1例发病13d后行胸部CT检查示肺内少许磨玻璃影，病灶以实变和纤维化为主（图2）。

表26例COVID-19患者肺CT表现

图11例40岁男性COVID-19患者CT表现

图21例31岁女性COVID-19患者CT表现

2.3实验室检查结果

6例患者白细胞计数均在正常参考值范围，1例患者淋巴细胞百分比和淋巴计数降低（分别为0.1.1和0.97×109/L），3例CRP水平增高（分别为21.02、34.57、26.88mg/L）。4例患者首次SARS-CoV-2核酸检测阳性，2例患者第2次核酸检查阳性。

2.4第2次核酸检测阳性患者临床特点

2例首次SARS-CoV-2核酸检测阴性，第2次核酸检测阳性。其中1例为28岁男性，有发热、咳嗽和咳痰症状，并伴有鼻塞、流涕，发病第4天就诊并行胸部CT检查，表现为双肺多发磨玻璃结节和微小结节，以两下肺外带分布为主，微小结节周围伴有晕征，结节内血管增粗穿行。另1例为47岁女性，有发热、咳嗽和咳痰症状，发病1周就诊，发病第8天行胸部CT检查，表现为两肺多发斑片状磨玻璃影，部分合并实变，以两下肺外带分布为主，病灶内可见支气管充气征及血管增粗影，双肺可见网格状阴影和纤维条索形成。

3、讨论

SARS-CoV-2是一种有包膜的单股正链RNA病毒，其主要传播途径是呼吸道飞沫和密切接触，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下也存在经气溶胶传播可能。根据目前的流行病学调查，COVID-19潜伏期为1～14d，多为3～7d［1］。

本组4例患者有发热，3例有咳嗽症状，部分患者伴有头痛、肌肉酸痛的全身症状，其中2例患者主要表现为上腹部不适，与近期发表在柳叶刀杂志上的发热和咳嗽是COVID-19患者的主要临床表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛和腹泻等症状相符［2-3］。Lai等［4］报道严重COVID19病例多发生在老年且患有基础疾病的患者，年龄与疾病严重程度相关。本组6例患者均有临床症状及肺内病灶，无气促和静息状态下氧饱和度下降的情况，属于普通型轻症患者，这与本组患者均为青中年且没有基础疾病有关，提示SARS-CoV-2虽然传染力强，但多数患者为轻症［2-3］。6例患者均有武汉旅行或居住史，文献报道绝大多数诊断为COVID-19的患者均有明确的流行病学史［1］，因此流行病学史询问对COVID-19诊断至关重要。

本组6例患者胸部CT检查均可见比肺多发小片状磨玻璃影，分布主要为肺外带，且下肺病灶多于上肺，部分合并实变、网格影、“铺路石”征和纤维条索影，部分患者磨玻璃影内可见增粗的血管影、支气管壁增厚和支气管充气征。近期一项回顾性研究对121诊断COVID-19患者的胸部CT表现进行分析发现，COVID-19肺内早期CT表现包括两肺外带分布为主的多发磨玻璃影和实变影，随疾病发展肺内病灶数量增多、范围增大，可出现网格样阴影、“铺路石”征等肺间质纤维化的表现，且早期出现双肺病灶比例较低，随着时间推移累及双肺的患者比例明显增多。因此，对于早期胸部CT表现不典型的患者可数天内复查胸部CT，动态影像检查有助于COVID-19的诊断。

本组6例患者胸部CT均未见到肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、树芽征和小叶中心性结节和肺空洞的表现。近期Chung等［5］对21例COVID-19患者的胸部CT表现进行分析发现，所有患者均无胸腔积液、肺空洞、孤立性结节和纵隔淋巴结肿大表现。郭佑民等［6］对COVID-19患者胸部CT资料进行分析也得到相似的结论。鲜有文献报道COVID-19患者胸部CT有树芽征或小叶中心性结节影，并认为这可能与SARS-CoV-2通过S-蛋白与人血管紧张素转换酶2相互作用而感染人呼吸道上皮细胞，累及终末细支气管和呼吸性细支气管周围肺实质，进而累及整个肺小叶及弥漫性肺泡损伤等机制有关。因此COVID-19影像学主要表现为累及肺小叶的肺泡炎，而非细支气管炎引起的小叶中心性结节。以上COVID-19胸部CT常见和少见影像学表现有助于临床鉴别诊断。

本组1例患者于2020年1月27日就诊，患者有武汉旅行史，有发热症状，但血常规白细胞计数正常，且患者胸部X片检查未见异常尚不符疑似病例诊断，嘱患者回家隔离。患者在家隔离期间再次因发热就诊，行胸部CT检查提示典型肺内表现，确诊为COVID-19并在治疗13d后行复查胸部CT，提示明显双肺外带实变和间质纤维化。因此，CT检查对早期发现病灶及COVID-19诊断有重要意义。

qRT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性为COVID-19诊断的金标准，本组2例患者首次核酸检测阴性，第2次核酸检测阳性，目前文献报道首次核酸检测阳性率仅为30%～50%［3］，这与标本留取方法是否到位、标本来源、试剂盒质量等有关。SARS-CoV-2是RNA病毒，降解较快需及时送检，为提高核酸检测阳性率，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》要求［1］，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后应尽快送检。临床实践中，胸部CT检查与SARS-CoV-2核酸检测结合能更早、精准地诊断COVID-19。

总之，COVID-19患者多数有发热、咳嗽症状，绝大多数患者有流行病学病史，早期影像学主要表现为双肺多发小片状磨玻璃影，以肺外带分布为主，部分合并实变，病灶内有网格影和“铺路石”征，随着病情进展病灶增多范围增大，实变和肺间质纤维化加重。结合流行病学史、临床症状、胸部CT和核酸检测有助于早期诊断。

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)[EB/OL].(2020-03-01)[2020-02-18].

[6]高璐,张静平,杜永浩,金晨望,牛刚,杨健,等.输入性新型冠状病毒肺炎的CT表现[J/OL].西安交通大学学报(医学版),2020,41(2020-03-01)[2020-12-31].

戈霞晖,许靖,哈明昊,张丽葳,宋黎涛,王杰宁,林研,高晓燕,白冲.新型冠状病毒肺炎患者6例临床特征和影像学表现[J/OL].第二军医大学学报:1-5[2020-05-07].

基金项目:上海市浦东新区卫生健康委员会联合攻关项目(PW2019D-3).