2019年底，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）暴发后[1-2]，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[3]。2020年1月30日，世界卫生组织宣布新冠肺炎疫情为国际关注的公共卫生紧急事件[4]。2019新型冠状病毒感染者（即使无症状）均为传染源，其血液、体液、大小便已经检测出含有病毒[5]，经呼吸道飞沫传播和密切接触传播是主要传播途径[6-7]。随着疫情快速蔓延、感染重症患者逐日攀增，武汉市现有定点医院的重症监护病房床位远远不能满足救治需要，改建新增ICU病房势在必行。成组护理是指根据护士能力、资质将护士分为多个小组，小组成员相对固定，有利于抢救默契配合[8]。闭环式护理将整个管理过程作为一个封闭的环状系统，使系统在决策-控制-反馈过程中连续循环，并维持系统平衡[9]。成组闭环护理旨在整合2种护理模式的优势，使本地和支援护士优势组合、密切配合，调动全体护士的积极性和工作潜力，提高工作效率。2020年1月30日－3月19日，四川省第一批援鄂医疗队对武汉市某定点收治医院的发热病房进行临时ICU改建和成组闭环护理模式管理，取得较好实施效果，具体总结如下。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查批准，审查号：2020年审（126）号。2020年1月30日—3月19日，四川省第一批援鄂医疗队对武汉市某定点收治医院（二级甲等医院）的发热病房进行临时ICU改建和成组闭环护理模式管理。该病房原核定床位28张，包括四人间5个、双人间4个。医疗队加入后，病房现有护士47人，其中重症专科护士仅11人（23.4%），与本次新冠肺炎救治密切相关的呼吸、急诊专业护士共6人（12.8%），具备危重症抢救配合能力基础的护士合计17人（36.2%）。护士人员结构见表1。

表1改建ICU病房护士构成情况表（n=47）

1.2成组闭环护理模式的构建改建ICU病房后，收治患者病情危重，需要护士24h随时监测。本次为了快速提升病房护士急救技能和抢救协调配合能力，病房管理小组整合成组模式和闭环模式的优点，实施成组闭环护理模式。根据人员资质、工作年限、急救技能掌握情况和重症救治经验，病房选拔8名护理组长，落实护理组长负责制。各组优势组合搭配组员，确保每组成员年龄、工作能力均匀。护士长负责统筹管理，整体参与一线并指导工作，护理组长负责小组工作质量控制和分级培训，对组员急救仪器设备使用、急救技能掌握以及急救配合协调能力的提高实施培训，并根据组员能力合理安排分管床位。责任护士在护士长、护理组长指导下实施急救治疗护理工作，根据临床工作实际问题及时提出反馈意见，协助工作流程梳理和动态调整，见图1。

图1成组闭环护理管理模式图

1.3成组闭环护理模式的具体实施

1.3.1全员参与病房硬件环境改造　

为保证抢救仪器设备安置，以及院内感染控制，通过视频会议形式，全体护士结合实地勘察病房结构后，讨论调整住院床位为14张，四人间改建为双人间，双人间改建为单间，床旁固定配置吸氧装置（鼻塞氧气管+储氧面罩）、心电监护、呼吸机、高流量仪、微量泵和负压吸引器等抢救设备。每个病房门口配置治疗车1台，准备注射器、输液器、生理盐水、留置针等常用治疗物资。病室内持续开窗通风，持续空气消毒机消毒。病区过道安置空气消毒机和空气净化器。

1.3.2护理人员合理安排和能力培训　

①针对危重症新冠肺炎患者的临床症状，各级护士根据既往重症护理和急救经验，讨论制定临时改建病房急救设备使用流程、急救配合流程和常规工作流程，护理组长负责组员的培训落实，强调组员相互协作。②小组内落实责任制整体护理，护理组长每班评估患者病情危重程度和组员能力，合理安排分管患者。原则上有重症抢救经验的护士按1∶1床护比例负责气管插管、连续性肾脏替代治疗等极危重症患者，其他护士按1∶（2～3）床护比例负责危重患者。③多形式促进护士急救设备使用和急救技能掌握。因2019新型冠状病毒的传染性强，每个护士都是密切接触者，不具备集中授课或操作示范条件。病房通过制作PPT讲义、拍摄操作视频、远程会诊指导、召开视频会议或电话会议讨论等形式对护士开展培训。所有培训课件或视频均上传护理群，方便护士随时查阅学习。病房管理小组定期组织疑难病例讨论，总结经验。

1.3.3精准标准化管理急救物资　

新冠肺炎疫情期间，武汉医疗、急救、防护物资匮乏，为争取急救时间，同时保障医护人员安全，病房落实急救物资精准标准化管理，通过当地医院和支援护士所在医院支持“双链条”管理，保证物资设施及时到位。

①“双链条”医疗耗材管理。2019新型冠状病毒可以通过患者密切接触传播，在相对封闭的环境下长时间暴露于高浓度气溶胶环境有职业暴露风险[5]。使用高流量仪[10]、无创呼吸机[11]的患者的管路中存在高浓度气溶胶，患者使用的呼吸机管道、高流量管道以及密切接触的止血带、体温计、呼吸球囊、氧气湿化瓶等在回收消毒处置过程中可能导致工作人员职业暴露，因此，上述耗材均为一次性使用。因疫情暴发突然，物资需求量大，武汉当地供应不能满足临床使用，病房及时向所在单位发起救助申请，通过武汉当地解决+单位应急支援“双链条”模式调动储备医疗耗材，保证临床物资使用。

②急救仪器设备应急管理。本次急救使用的呼吸机、高流量仪等仪器设备品种多，规格不一。各护士来自医院等级不一，在各自医院培训和使用经验不足。为了节约抢救时间，病房随时将1台呼吸机和1台高流量仪管道连接，使其处于备用状态。

③“3定”管理保障急救药品应急使用。重症患者病情变化快，且为了保证治疗配合和患者充分休息，需随时根据病情需要使用镇静、镇痛、升血压等药物。抢救车内配置一般不足急救随时应急使用。经过1周病房运行后，一线护士提出夜间急救药品保障不足。在评估病房收治患者治疗需要后，我们在抢救车以外单独设立应急药品基数包，对镇静、镇痛、强心、升血压等药物落实“3定”管理：定基数量、定位放置、定专人管理。每班护士使用基数药品及时登记，主班护士根据使用情况及时予以补充。

④高级别防护用品准备保障医护人员安全。在执行气管插管、纤维支气管镜检查等操作时，患者气道开放，执行操作的医生和护士职业暴露风险大，需要在防护服、口罩、面屏、护目镜的基础上使用正压头套。病房根据抢救所需最低人员配置，在病房准备2套正压头套和多套对应耗材，并对所有医护人员进行规范使用培训。

1.3.4患者安全管理　

①24h无缝隙对接护理ICU患者病情危重且变化快，需随时监测。为了尽量减少医护人员暴露风险，在没有中心监控站的条件下，我们将患者心电监护显示屏对着房门，护士可以在定时巡视外，在病房门口远程观察患者生命体征变化。隔离病房每4小时一班，交接班频繁，容易导致重要病情的交接遗漏，为保障患者安全，病房制作纸质版患者病情观察表，详细记录患者病情变化以及处理情况，通过各班次网格化无缝隙落实对接，下一班次护士可以快速了解患者病情，动态掌握患者病情变化。

②动态调整工作流程，完善物资准备。作为多单位、多专业合作团队，临时改建ICU护理团队需要时间去进行工作流程的磨合和适应。初期合作过程中，我们发现有治疗护理延迟执行现象，且接班护士对患者治疗护理的落实情况不明确。闭环护理促进全体护士积极参与管理，及时发现并反馈问题，通过细化工作流程和工作内容，明确各项具体治疗护理的详细落实要求时间（紧急抢救状态下除外，通过交班告知下一班延迟执行的理由），保证患者治疗护理及时有效执行。因新冠肺炎重症患者同时伴有多种基础疾病，急救需要物资种类多，前期准备存在不足。护士长、护理组长、责任护士在具体护理过程中及时发现，及时相互反馈。物资领取后，护士长在护理群内告知物资名称、数量、外观及放置位置，避免夜间抢救状态下护士搜寻物资导致延误抢救时机。

③统筹多人协作操作管理配合。俯卧位机械通气是危重患者重要治疗护理操作。俯卧位通气有促进塌陷肺泡复张、改善通气血流比、改善呼吸系统顺应性和利于痰液引流等优点[12]。危重患者俯卧位通气在临床实施时面临很多困难，患者病情重、管道多，医护人员为患者翻身困难，需3～4人协助，俯卧位通气实施难度大[13]。新冠肺炎通过密切接触传播，而协助俯卧位翻身时医护人员大面积接触患者，根据世界卫生组织制定的新冠肺炎指南和国家卫生健康委员会发布的诊疗方案[14-15]要求，主治医生和护理组长统一安排人员分工，保障充分防护，指定专人在翻身过程中严密监测患者生命体征，避免操作时管道脱出或病情加重。

④责任护士暂时离开病房时的患者安全管理。在患者持续护理过程中，责任护士因护送患者外出检查或个人生理需求需暂时离开工作岗位时，需报告护理组长。护理组长根据其分管患者病情及其他组员工作量、工作能力，协调指派专人暂管，避免脱岗导致患者观察不及时。

1.3.5患者尊严管理

ICU病房新冠肺炎患者因病情危重，留置胃管、尿管、中心静脉置管、气管插管等影响，患者会出现颜面浮肿、口腔分泌物增多、大小便失禁等问题，长期卧床可能发生下肢深静脉血栓形成、下肢肌肉萎缩等并发症。因密切接触护理可能导致交叉感染，我们要求各级护士落实规范防护，梳理新冠肺炎患者护理操作流程，明确各操作落实时间，保持患者床单位整洁、患者身体清洁、体位舒适规范，为患者提供有尊严的生活，提高生活质量。

1.4实施效果评价

实施成组闭环护理模式后，以各级护士抢救配合是否默契，急救物资是否充足备用，患者是否整洁、安全，有无不良事件为实施效果评价指标。

2、结果

2.1改建ICU病房顺利开展救治工作

在硬件设施不足、重症专科护士人力不足条件下，通过成组闭环护理模式近2个月的实施，病房顺利完成79例危重型新冠肺炎患者收治，其中气管插管10例，气管切开2例，连续性肾脏替代治疗6例，病情稳定转普通病房54例。实施抢救配合143例次，抢救成功率75.94%。

2.2全体护士配合默契，物资到位，无不良事件发生

通过成组闭环护理模式的实施，护士长负责统筹安排，护理组长负责分级培训落实和实施督促，各级护士熟练掌握仪器设施规范使用，急救物资、耗材、药品均处于应急备用状态，无患者和医护人员院内感染发生。患者整洁、安全、有尊严，无院内压疮和其他护理不良事件发生。

2.3护士积极参与病房管理

各级护士在工作中及时发现问题并反馈，病房及时修改工作流程并落实，促进护理质量持续改进，保障临床救治工作有序开展。

3、讨论

3.1闭环护理模式促进新冠肺炎疫情下ICU病房的高效改建

普通病房本身不具备收治极危重新冠肺炎患者的条件，但是本次疫情患者数多，重症比例高，改建高标准ICU耗时太长，临时改建ICU病房是可行有效的应急处置办法。因定点医院建筑格局和物资供应条件有限，快速、规范改建符合救治要求的ICU病房需要各级护士的参与和努力。在进行场地勘察、现有患者病情分析、物资设施检查后，结合标准ICU建制要求，通过视频会议形式，全体医生和护士参与改建方案建议和决定。在全体医护人员努力下，改建ICU病房方案在1d内完成，次日完成轻症患者转出、病房重新布局、抢救物资和初步工作流程拟定并实施。

3.2成组护理模式有利于护士默契配合

本次新建临时病房中，有重症病房工作经验护士仅11人（23.4%），具备危重症抢救配合能力基础的护士合计17人（36.2%）。疫情重，危重患者多，危重抢救配合要求高，护理人员在此次困难与疫情面前，肩负救治护理的责任与义务，站在疫情的最前线[16]。成组护理是传统ICU管理的成熟模式，本次改建ICU病房沿用成组护理形式，选拔8名有重症工作经历且救治经验丰富的护士作为护理组长，将来自不同医院、不同专业的护士根据能力、资质进行合理搭配，每组固定配备3～4名组员，由护理组长负责组员的急救技能和急救配合能力培训，保证小组成员之间的默契配合。至2020年3月19日结束救治任务，病房共救治79例危重症新冠肺炎患者，实施抢救配合143次，抢救成功率75.94%。

3.3闭环模式促进病房流程改进和护士积极性提升

闭环模式主要着重于整个护理过程，尤其是实施改正措施后要对改正措施对其有效性实施全面跟踪验证[17]。改建病房成立之初，在物资筹备、急救设备准备、急救药品管理等方面存在不足，各级护士在治疗护理过程中及时发现问题并提出改正建议，如配置气管插管包，定位放置，避免插管过程中物资不齐现象；对气管插管、纤维支气管镜检查等高暴露风险操作提出高级别防护用品的需求并放置于醒目位置，方便抢救时及时取用等；改进流程后，抢救物资数量充足，定点放置，为患者抢救赢得宝贵时间。闭环护理的本质是激励护理人员[18]，通过授权赋能，最大程度激发护士潜能和积极性，尤其是非重症专业护士，使其通过工作过程中相互学习，增强主动提升自身能力的意愿，在病房工作流程梳理、工作职责要求等方面建言献策，保证临时改建病房的高效运转。

3.4成组闭环护理模式有效保障危重症新冠肺炎患者安全和尊严

新冠肺炎通过人传染人，导致快速蔓延。为避免交叉感染，住院患者谢绝家属探视，治疗护理和生活护理全部由护士完成。通过成组闭环护理，小组成员根据患者病情和治疗要求，合理安排护理落实时间。组员之间单独分管床位，同时互相协作，如危重症患者翻身、外出检查、抢救等需要多人合作时，组员及时向组长提出需求，护理组长指定人员协作，同时指定人员临时负责协作人员的分管患者安全。责任护士根据分管患者病情，梳理管道护理、压疮护理、患者进食及清洁、康复护理等护理安排时间，各班护士通过无缝隙对接明确护理落实与否及效果，保障住院患者尊严。近2个月改建病房管理期间，无护理不良事件发生，患者整洁舒适。

综上所述，在疫情初期，各级医院在安排支援护士时，主要考虑人员能力和志愿，在重症人力安排上稍显不足。成组闭环护理模式提高了来自不同医院、不同专业护士的急救技能及配合能力，有效调动了各级护士积极性和工作潜力，在有限条件下和有限时间内保障救治流程清晰规范、抢救配合默契、物资设施及时到位，为患者安全和尊严保持提供有效支撑。成组闭环护理模式在新冠肺炎疫情严重地区的进一步防控管理中，有一定借鉴意义。

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版).(2020-02-08)[2020-03-07].

[2]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病管理.(2020-01-20)[2019-03-03].

[3]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版).(2020-02-18)[2020-03-07].

[4]李星梅,张翠萍,郭建新.成组护理管理模式的应用对比研究.解放军护理杂志,2009,26(8A):67-68.

[5]谢娥.闭环管理模式在护理隐患排查处理中的应用.护理实践与研究,2016,13(15):104-106.

[6]倪忠,秦浩,李洁,等.新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(2):120-124.

[7]葛慧青,代冰,徐培峰,等.新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感染管理专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(2):116-119.

[8]罗红,张晗.俯卧位通气的细节与实施.中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):666-668.

[9]廖浩,宋景春.重症加强治疗病房危重患者俯卧位通气垫的研制与使用.中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):78-80.

[10]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版).(2020-03-03)[2020-03-03].

[11]刘于,汪晖,陈军华,等.突发新型冠状病毒肺炎疫情的护理人力及物力应急管理.中华护理杂志,2020,55(3):343-346.

[12]夏晴晴.闭环反馈控制模式在精神科护理管理中的应用.中医药管理杂志,2018,26(18):132-133.

[13]杨梅.正反馈闭环管理系统在泌尿外科护理中的应用.中医药管理杂志,2017,25(1):181-182.

冯梅,李卡,朱晶,万启晶,宋志芳.成组闭环护理模式在新型冠状病毒肺炎重症监护病房的管理实践[J/OL].华西医学:1-5[2020-05-13].

基金项目:成都市科学技术局项目(2020scunCov应急10014);四川大学华西医院新冠肺炎科技攻关项目(HX-2019-nCoV-028).