首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 公共卫生论文 > 新型冠状病毒论文 > 重症新型冠状病毒肺炎合并肝功能损伤患者采用中西医结合治疗的效果

重症新型冠状病毒肺炎合并肝功能损伤患者采用中西医结合治疗的效果

2020-05-14 266 上传者：管理员

摘要：新型冠状病毒肺炎由新型冠状病毒感染引起，人群普遍易感，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播。患者以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痛和腹泻等症状。若符合1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；3）动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg；3项中任意1项即为重症患者［1］。笔者应用中西医结合方法治疗重症新型冠状病毒肺炎合并肝功能损伤患者1例，现将诊疗经过报告如下。

关键词：
中西医结合
临床诊疗思路
新型冠状病毒肺炎
重症肝功能损伤
加入收藏

1、诊疗经过

患某，女性，50岁，长期居住武汉，因“咳嗽伴咽痛10d，发热7d”于2020年1月31日入院，入院症见咳嗽、咽痛、发热、胸闷、乏力，无吐泻、喘息、气促等不适，食纳一般，精神、睡眠欠佳，大便质干，4～5d一行，小便正常。有新型冠状病毒肺炎确诊者接触史。既往体健，否认肝炎病史。生命体征：体温38.5℃，呼吸频率26次/min，血压122/76mmHg，指血氧饱和度90%（未吸氧状态下）。神清，精神一般，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。舌质红，苔微黄中根部稍腻，脉滑数。辅助检查：（外院）2020年1月25日肺部CT提示磨玻璃样改变。核酸检测阳性。入院后查血液分析：白细胞计数5.51×109/L，中性粒细胞百分比83.80%，淋巴细胞百分比10.7%，淋巴细胞绝对值0.591×109/L，超敏C反应蛋白45.1mg/L；血沉63.2mm/h；降钙素原0.099ng/mL；谷丙转氨酶97U/L，谷草转氨酶74U/L，钾3.48mmol/L；血气分析（吸氧状态下）：pH7.44，氧分压15.9kPa，二氧化碳分压4.5kPa，血氧饱和度98.6%（氧流量2L/min，计算氧和指数约为412mmHg）；乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-），丙肝病毒抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），艾滋病抗体（-）；呼吸道合胞病毒IgM抗体（-），腺病毒IgM抗体（-），甲型流感病毒IgM抗体（-），乙型流感病毒IgM抗体（-），副流感病毒IgM抗体（-），细菌IgM抗体（嗜肺军团菌）（-），肺炎支原体IgM抗体（+），肺炎衣原体IgM抗体（-），立克次体血清学试验阴性；肾功能、心肌酶谱、凝血功能、肥达反应、巨细胞病毒均正常。结合患者临床症状、体征及辅助检查、肺部影像学改变以及流行病学特点，西医初步诊断：重症新型冠状病毒肺炎，低氧血症，肝功能损伤，支原体感染。中医诊断：风温肺热病，湿毒郁肺证。

入院后予吸氧（鼻导管2L/min），热毒宁注射液20mL静脉滴入，每日1次；重组人干扰素α-2b注射液500万IU氧气雾化，每日2次；头孢哌酮钠他唑巴坦钠2g静脉滴入，每日2次；阿奇霉素肠溶胶囊0.5g口服，每日1次；复方甘草酸单铵注射液160mg，静脉滴入，每日1次。治疗3d后，患者仍有发热，发热以夜间为主，胸闷较前明显，咳嗽、咽痛稍缓解，无汗，纳差，周身疼痛，大便糊状，小便正常。神清，精神一般，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音，舌质绛红，苔黄厚腻，脉数。监测指血氧饱和度吸氧状态下95%～97%，立即复查肺部CT双肺见片状磨玻璃样密度增高影，较前片病灶范围稍显扩大；复查血液分析白细胞计数5.54×109/L，中性粒细胞百分比61.8%，淋巴细胞百分比24.9%，淋巴细胞绝对值1.38×109/L；超敏C反应蛋白22.3mg/L。血气分析（吸氧状态下鼻导管4L/min）：pH7.31，氧分压12.6kPa，二氧化碳分压6.8kPa，血氧饱和度96.7%。患者复查感染指标较前好转，血气分析氧合指数为256mmHg，提示有呼吸衰竭，且患者症状未见缓解，肺部感染加重，予人免疫球蛋白5g静脉滴入，每日2次以支持治疗，并予肺炎1号协定方口服（湖北省中医院协定方）以清热化痰、化浊宽胸：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，槟榔6g，草果15g，厚朴15g，知母10g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，炒白芍10g，陈皮10g，薤白15g，川芎10g，丹参10g，砂仁6g，藿香10g，薏苡仁30g，甘草10g。上方3剂，代煎，每日1剂分2次温服。治疗2d后患者热退，胸闷缓解，少许咳嗽，咯少量黄痰，平卧时可脱氧，复查血气分析正常：pH7.31，氧分压15.2kPa，二氧化碳分压5.1kPa，血氧饱和度97.6%。

继续治疗5d后于2月10日复查肺部CT与前片比较，双肺多发实变较前部分吸收。复查血液分析白细胞计数6.19×109/L，中性粒细胞百分比78.4%，淋巴细胞百分比14.3%，淋巴细胞绝对值0.9×109/L；超敏C反应蛋白4.8mg/L。谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶38U/L，钾4.10mmol/L。新冠病毒核酸检测阴性。患者抗感染、抗病毒治疗约10d，复查感染指标明显下降，且发热、咳嗽、胸闷、周身疼痛等症状缓解，监测指脉氧饱和度97%～100%，停用热毒宁注射液、头孢哌酮钠他唑巴坦钠及重组人干扰素α-2b注射液雾化，静注人免疫球蛋白、阿奇霉素肠溶胶囊，疗程5d，并改护肝药甘草酸二铵肠溶胶囊50mg口服，每日3次。患者体温稳定，少许干咳，口干，动辄汗多，活动后仍感乏力、周身酸痛，纳差，夜寐欠安，大便成形。舌质暗红，苔黄稍腻，脉细数。四诊合参患者病程进入恢复期，考虑前期痰湿、热毒伤津耗气，调整中药以益气养阴为主，予参麦注射液200mL静脉滴入，每日1次；六君子汤合生脉饮化裁：党参15g，麦冬15g，五味子10g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪30g，茯苓30g，炒白术15g，三七粉6g，砂仁15g，厚朴15g，草果10g，槟榔10g，藿香12g，茵陈蒿10g，石斛20g，甘草6g。上方5剂，代煎，每日1剂分2次温服。

治疗5d后复查血气分析（静息状态下）pH7.46，氧分压22.7kPa，二氧化碳分压4.3kPa，指氧饱和度99.6%。血液分析白细胞计数4.34×109/L，中性粒细胞百分比57.5%，淋巴细胞百分比30.2%，淋巴细胞绝对值1.31×109/L；超敏C反应蛋白3.6mg/L；血沉59.5mm/h；降钙素原0.050ng/mL；谷丙转氨酶164U/L，谷草转氨酶139U/L；核酸检测阴性。患者活动后稍感乏力，无发热、咳嗽，无胸闷等不适，患者复查肝功能较前明显升高，停用口服护肝药，予注射用复方甘草酸单铵160mg、还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴入护肝，并予乙酰半胱氨酸泡腾片300mg口服，每日2次以抗氧化，抗纤维化治疗。治疗5d后，复查肝功能正常，谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶32U/L。核酸检测阴性。肺部CT：双肺多发实变较前部分吸收，其中双下肺实变范围明显缩小，密度减低。继续巩固治疗3d后，患者痊愈出院。

2、讨论

该患者核酸检测阳性，淋巴细胞绝对值下降，肺部CT呈磨玻璃样改变以及流行学病特点，新型冠状病毒肺炎诊断明确。选用诊疗方案推荐的重组人干扰素α-2b注射液雾化抗病毒治疗，疗程10d。患者入院时降钙素原、超敏C反应蛋白、血沉均升高，考虑合并细菌感染，选择第3代头孢菌素联合大环内酯类抗感染治疗；予静注人免疫球蛋白支持治疗以及补充电解质维持水/电解质平衡；治疗早期予热毒宁注射液静滴，中药辨证方口服以清热化痰、化浊宽胸，治疗后期予参麦注射液静滴及中药辨证方口服以益气养阴。结合患者有肝功能损伤并发症，予护肝治疗。其中需要重点强调的是氧疗的重要性：对于给氧方式以及给氧浓度，笔者的经验是患者缺氧征不明显时可选择鼻导管低流量吸氧，反之则可予储氧面罩或鼻导管高流量吸氧，以期指氧饱和度高于95%。

新型冠状病毒肺炎具有很强的传染性，诚如《温疫论·原病》所云“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，属于中医学“疫病”范畴。笔者所见，其病性主要是“湿热”，初起以病在气分为主，湿重于热，继而湿热并重，往后常热重于湿，兼夹瘀血（热入营血），且多坏病，危及生命。就病位而言，自口鼻而入肺胃，尚可波及心肝肾，但其核心病位则在肺脏，多因“肺绝”而死亡。若患者病情控制，进入恢复期，常见余邪（湿热）未清或气阴两伤。王玉光等［2］亦认为新冠肺炎是感受“湿毒之邪”致病，湿邪闭肺困脾，气机升降失司，湿毒化热，瘀热内闭，病位在肺，可累及心、肝、肾等。根据以上对该疾病的病因病机认识，并且针对患者咳嗽、发热1周余就诊于本院，来时处于疾病极期，痰湿、热毒并存，选择本院肺炎1号协定方口服以清热化痰、化浊宽胸。肺炎1号协定方是本院巴元明教授组织各专家组拟定而成，由柴胡陷胸汤合达原饮组成。柴胡陷胸汤由小柴胡汤和小陷胸汤两方化裁而成，具有清热化痰、和解少阳之功效；达原饮具有开达膜原、清热解毒、辟秽化浊之功，两方合用可使热毒得清、秽浊得化、病邪得解。另外在主方的基础上加藿香、砂仁、薏苡仁等药既可辟秽祛湿以加强化湿之功，又可醒脾开胃；川芎、丹参以清血分伏火。全药共用切合病机，表里分消，湿热同调，兼顾肺脾肝胆。后期患者热退，少许干咳，口干，动则汗多，活动后仍感乏力、周身酸痛，纳差，夜寐欠安，大便成形。舌质暗红，苔黄稍腻，脉细数，中药辨证方以六君子汤合生脉饮化裁并联合参麦注射液以益气养阴，方中继用草果、槟榔、藿香以祛湿化浊。久病必有瘀血，加三七粉以活血化瘀。患者肝功能损伤，予茵陈蒿清热利湿。药理学研究表明，茵陈蒿可保护肝细胞膜完整性及通透性、防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生及改善肝脏微循环、增强肝脏解毒功能等［3-6］；参麦注射液可清除自由基和增加钙内流，且能抗脂质过氧化，缓解呼吸系统疾病损伤［7-9］。新型冠状病毒感染可致免疫细胞过度聚集、促炎症细胞因子大量释放，进而导致肺、肝脏、心肌、肾脏等多器官损伤，因此细胞因子风暴是新冠肺炎患者发生肝损伤的重要原因之一［10］。药物性肝损伤亦可能是新冠肺炎患者肝功能异常的重要原因之一［11］。该患者否认肝炎病史，肝炎全套检测正常，针对此患者肝功能损伤，主要考虑新型冠状病毒感染后导致细胞因子风暴所致，亦不排除药物性肝损伤的可能，因此在治疗过程中积极护肝治疗是必要的。

在此例重症合并肝功能损伤的患者治疗过程中，从药物使用来看，治疗药物的选择、用法用量、疗程均根据患者的病情变化，并参照新型冠状病毒肺炎最新诊疗方案执行。经过抗病毒、抗感染治疗3d后，病情快速进展，加用中药辨证方口服及免疫球蛋白支持治疗后症状得以缓解，病情好转，提示中西医结合对治疗新型冠状病毒肺炎确切有效，显示了中医药治疗的优势。笔者体会，对于重症患者，应当及时复查肺部CT，了解肺部感染情况；复查生化、血气等指标，了解患者内环境及感染情况，以便调整治疗。在中医药治疗过程中，用药当以“中病即止”为原则，如热势已退，当停用苦寒之品，以免伤及正气。

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL].(2020-02-04)[2020-03-13].

[2]王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志,2020,61(4):281-285.

[3]刘玉萍,邱小玉,刘烨,等.茵陈的药理作用研究进展[J].中草药,2019,50(9):2235-2239.

[4]陈国铭,汤顺莉,邝梓君,等.基于系统药理学的茵陈作用机制研究[J].中国药房,2018,29(10):1312-1319.

[5]钟璐,张荣臻,毛德文,等.茵陈对急性肝衰竭大鼠CD4+CD25+Treg细胞表达的影响[J].广西中医药大学学报,2018,21(2):12-15.

[6]吴军,尚瑞.茵陈水提物对牛血清白蛋白诱导的肝损伤大鼠的保护作用研究[J].实用肝脏病杂志,2017,20(1):51-54.

[7]黄泽清,胡铁宏.参麦注射液的药理和临床研究进展[J].临床医药文献杂志,2017,4(14):2762-2763.

[8]刘素彦,王连嵋,赵雍,等.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐的中药注射液治疗呼吸系统感染性疾病的研究进展[J/OL].中国实验方剂学杂志,2020:1-16.[2020-03-27].[9]王郑,谭智明.参麦注射液对肺切除术后呼吸功能不全患者炎性因子及肺功能的影响[J].中国医药科学,2019,9(20):188-190.

[10]褚扬,周王谊,吴江,等.新型冠状病毒肺炎治疗中应关注肝损伤及防治中药概述[J].世界中医药,2020,15(2):129-133.

[11]宣自学,张国兵,叶晓兰,等.新型冠状病毒肺炎患者肝损的原因分析[J/OL].中国药理学通报,2020:1-2.[2020-03-13].

邓丽华,徐克菲,李高文,张雪荣.中西医结合治疗重症新型冠状病毒肺炎合并肝功能损伤患者1例[J/OL].中国中医急症:1-3[2020-05-13].