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胸部常见疾病应用剑突下入路胸腔镜手术治疗的疗效观察

2020-09-08 242 上传者：管理员

摘要：目的：探究剑突下入路胸腔镜手术治疗胸部常见疾病的疗效。方法：回顾性分析本院2016年2月至2019年6月收治的60例采用剑突下入路胸腔镜手术治疗的胸部疾病患者的临床资料，所有患者均采用静脉复合麻醉、气管插管、剑突下入路胸腔镜手术，分析剑突下入路胸腔镜手术治疗胸部常见疾病的疗效。结果：60例患者均顺利完成剑突下入路胸腔镜手术，患者术后疼痛较经肋间手术者明显减轻，无围手术期死亡及肺部感染发生，疗效显著。结论：剑突下入路胸腔镜手术治疗部分胸部疾病，符合当代胸外科更精准、更微创的要求，值得临床推广。

关键词：
剑突下入路
心胸外科
胸腔镜手术
胸部手术
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胸腔镜手术是胸部微创外科的代表性手术，是目前胸部手术的主流，该技术使用现代电视摄像技术和高级手术器械装备，在1个主操作孔[1]、1个观察孔或增加1个或多个副操作孔下完成胸内复杂手术，被认为是20世纪末胸外科手术的重大进展。经过不断探索与实践其逐渐发展为单孔胸腔镜手术，即仅有1个孔的胸腔镜手术，将既往的主操作孔、副操作孔及观察孔全部集中在一起，达到更加微创、美观的要求[2]。胸外科手术常伴有呼吸痛[3]，由于胸腔镜手术对肋间神经的卡压和创伤，术口疼痛导致患者咳嗽效率低、下床活动不积极，不利于术后早期康复。为了减轻这一症状，经过不断探索与创新，最终将这种疼痛转移至邻近的剑突下，因该处为腹部肌肉，神经较肋间少，显著减轻了疼痛，进而发展为剑突下入路胸腔镜手术。本研究选取的60例胸部疾病手术患者均采用剑突下入路胸腔镜手术治疗，效果良好，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析本院2016年2月至2019年6月收治的60例采用剑突下入路胸腔镜手术治疗的胸部疾病患者例的临床资料，男40例，女20例；年龄20～80岁，其中20～35岁8例，36～70岁46例，71～80岁6例。胸腺瘤患者16例，肺大泡导致自发性气胸40例，恶性肿瘤肺转移2例，症状明显的手汗症患者2例。16例胸腺瘤患者中有6例合并不同程度肌无力，术前予抗胆碱酯酶药物治疗后控制症状达到满意效果后再行手术治疗；40例肺大泡破裂手术患者中对侧均有不同程度肺大泡，均同期一次性切除双侧肺大泡。恶性肿瘤肺转移患者术前经临床及影像学检查评估考虑转移，内科治疗后无效果。患者均常规行胸部CT检查了解疾病情况，胸腺瘤患者加行颅脑磁共振、腹部CT检查、全身骨扫描检查均未见远处转移。恶性肿瘤肺转移者病灶单发、局限于肺外周。行心脏彩超、肺功能检查（肺大泡、气胸患者除外）了解心肺功能情况，常规行血常规、肝肾功电解质及凝血功能检查了解有无手术禁忌。手汗症患者行甲状腺功能检查排外甲状腺功能亢进。高龄及体弱气胸患者入院后予闭式引流排气减轻症状后再行手术。

纳入标准[4]：影像学检查确诊为胸部疾患，临床症状明显者；生命体征稳定者；意识清醒、能正常交流者；依从性高，能配合临床治疗者；临床资料完整者。排除标准[5]：存在精神疾病或意识模糊者；合并心、肺、肾病或其他重大先天畸形、无法耐受手术者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2方法

所有患者均采用平卧“人”字型体位，颈内静脉穿刺成功后静脉复合全身麻醉，气管插管（胸腺瘤患者单腔插管及气腹机辅助人工气胸，肺楔形切除者及手汗症者采用双腔气管插管），常规消毒铺巾后，于剑突下取2～3cm纵形状切口[6]，依次切开皮肤及皮下组织后电刀切开腹直肌，经肋弓下缘在膈肌与心包交接处手指钝性分离周围疏松组织后置入胸腔镜，部分患者因剑突影响手术操作时予切除。胸腺瘤患者采用单腔气管插管，于两侧锁骨中线与肋缘交点内侧0.5cm各钝性置入超声刀及5mm血管钳，一侧连接二氧化碳气腹机，调节压力8～10mmHg，制造人工气胸以创造空间方便手术，放入胸腔镜进胸探查无转移、可切除后继续手术。一般胸腺肿瘤由下向上切除右侧肋膈角及心前区脂肪组织，然后采用同样的方法处理左侧脂肪组织汇总于肿瘤周围，然后沿膈神经打开纵膈胸膜，心包外沿无名静脉游离双侧胸腺上极达胸骨上窝，将无名静脉的胸腺静脉予可吸收血管夹结扎切断，切除肿瘤，将标本装入标本袋后从剑突下切口内拉出胸腔，冲洗胸腔后止血，2个戳卡孔各引出1根20#橡胶引流管于同侧胸腔，退出戳卡，连接引流瓶后缝合剑突下切口。肺大泡及手汗症患者经剑突下作一3cm切口后置入胸腔镜，通过双腔气管插管控制操作，侧胸腔不通气后予手术，肺大泡破裂侧先处理，沿肺尖找到肺大泡及破口后予内镜切割缝合器切除[7]，小的肺大泡用丝线或者血管夹结扎，纱布擦拭胸膜，预防气胸复发，检查无漏气后同法行另侧手术，术毕切口内留置橡胶引流管，连接闭式引流瓶缝合切口。手汗症患者先行右侧手术操作，找到交感神经链后用电凝钩在第3肋骨表面切断R3神经链节段[8]。沿肋骨表面神经链内外侧适当延伸15～20cm以保证完整切断神经主干及交通支，预防复发；对侧采用相同方法处理，术毕双肺通气完全排出胸腔气体后缝合切口，不留置胸腔引流管。所有手术术毕常规输液预防感染、祛痰、对症治疗，复查胸片无积气、积液且引流液<100mL后拔出胸腔引流管，拔管后无发热及呼吸困难予出院。

2、结果

除2例手汗症患者未行病理检查外，其余患者的病理检查结果显示，胸腺瘤患者16例（A型4例、AB型4例、B1型胸腺瘤2例、B2型胸腺瘤2例、B3型2例、C型胸腺瘤2例），恶性肿瘤肺转移2例（乳腺癌转移1例、结肠癌转移1例）,肺大泡组织40例。60例患者均未出现围手术期死亡，术后镇痛药物使用量较经肋间手术者明显降低，手术时间平均（60±3)min，术中平均出血（30±1)mL，术后胸腔引流时间平均（3±1)d，术后平均住院时间（4±1)d，术后无呼吸衰竭及切口感染发生，无输血及使用蛋白者。

3、讨论

剑突下入路胸腔镜手术是近年来在国内大型医疗机构新开展的微创技术,该术式手术时间短，切口位置由肋间转移至剑突下,避免了手术对肋间神经和胸壁的挤压损伤[9],极大地减轻了术后疼痛,该术式1个切口即可同时治疗两侧胸腔疾病，具有微创、恢复快、术后瘢痕位置低、符合美观等优点。但也存在不足之处，如要求手术者具备丰富的胸部手术经验、熟练的胸腔镜手术技巧及默契配合的手术团队[10]。此外，该手术由于对纵膈淋巴结清扫存在困难，故目前肺叶切除术后的开展受到一定程度限制。

综上所述，剑突下入路胸腔镜手术技术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，更符合ERASS要求，值得临床推广运用。

参考文献：

[1]刘伦旭.胸腔镜肺癌切除:多样化的手术切口和流程[J].医学与哲学,2011(9):11-13.

[2]韩世杰.单孔胸腔镜与常规开胸手术治疗Ⅱ､Ⅲ期脓胸的临床效果分析[J].当代医学,2020,26(13):124-125.

[3]朱军伟,李印.肺部分切除术后胸腔引流管拔除时机的现状及进展[J].中国微创外科杂志,2015,15(4):373-375.

[4]林凯旋,陈厚赏,肖国泽,等.胸腔镜下肺肿物切除术的临床效果分析[J].当代医学,2020,26(14):37-38.

[5]彭凯明,康明强,林济红,等.经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤疗效分析[J].中华胸部外科电子杂志,2018,5(1):16-21.

[6]王尊乔,邹卫,王朝,等.经剑突下径路电视胸腔镜肺大疱切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(4):216-219.

[7]王友于,丛伟,曾富春,等.剑突下入路单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸30例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2017(2):156-158.

[8]陈丹,吴庆琛,李强,等.单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术治疗原发性手汗症[J].重庆医学,2014(17):2192-2193.

[10]吴伟斌,曾贵青,吕文强.剑突下单孔胸腔镜手术在前纵隔肿瘤切除中的应用[J].中国实用医药,2016,11(19):54-55.

彭守兴,邓修平,朱子龙.剑突下入路胸腔镜手术治疗胸部常见疾病的疗效观察[J].当代医学,2020,26(26):126-127.