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小切口保留肋骨技术在胸椎结核前路手术中的应用

2022-04-08 108 上传者：管理员

摘要：目的探讨小切口保留肋骨技术在胸椎结核前路手术中的临床疗效。方法采用后前联合入路手术方式治疗40例胸椎结核患者，根据前路手术入路方式不同分为A组（采用小切口保留肋骨手术治疗，18例）和B组（传统切口手术治疗，22例）。记录两组手术情况和手术前后红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）变化趋势，比较两组术后1d及末次随访时Cobb角、疼痛VAS评分以及术后并发症发生率。结果患者均获得随访，时间7～24个月。前路切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间A组均短（少）于B组（P<0.05）。ESR、CRP两组术后各时间点均较术前降低（P<0.05）,CRP术后3个月B组低于A组（P<0.05）,ESR、CRP术后6个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Cobb角术后1d、末次随访时两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。疼痛VAS评分术后1dA组低于B组（P<0.05）,末次随访时两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后并发症发生率A组明显低于B组（P<0.05）。结论与传统手术相比，小切口保留肋骨技术在胸椎结核前路手术中同样可获得良好疗效，并有减轻入路创伤、减少术后并发症的优点。

关键词：
传统切口手术
前入路
并发症
改良手术
胸椎结核
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胸椎结核通常累及胸椎椎体前、中柱，因此前路病灶清除是胸椎结核清创的经典入路[1]。然而前入路解剖结构复杂，手术易损伤胸廓及毗邻结构，造成多种创伤和并发症[2,3]。为此，学者们[4,5,6,7]对小切口手术治疗胸椎结核进行了不断探索，比如2019年我们报道了通过改良传统胸椎前路手术，在前路小切口技术的基础上保留肋骨，能彻底清除病灶并实现植骨融合。本研究回顾性分析2016年1月～2020年1月在宁夏医科大学总医院脊柱骨科接受后前联合入路手术治疗的40例胸椎结核患者的资料，旨在分析前路手术中小切口保留肋骨技术和传统切口手术的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本研究40例，患者主要症状为胸背部疼痛，伴或不伴双下肢感觉及运动功能障碍。术前X线片显示椎体破坏、死骨形成、胸椎后凸畸形；MRI检查显示椎旁脓肿、椎管内脓肿形成、有硬膜囊压迫征象。结核杆菌试验均阳性。根据前路手术入路方式不同将患者分为两组。①A组：采用小切口保留肋骨手术治疗。18例，男10例，女8例，年龄29～74(54.6±13.1)岁。病程1～17(4.0±3.4)个月。神经功能Frankel分级：C级2例，D级6例，E级10例。病变节段：T5～121例，T4～52例，T5～62例，T7～83例，T7～111例，T8～93例，T8～102例，T8～112例，T10～112例。②B组：采用传统切口手术治疗。22例，男10例，女12例，年龄28～77(54.9±11.9)岁。病程0.5～22(4.1±4.2)个月。神经功能Frankel分级：C级2例，D级10例，E级10例。病变节段：T4～91例，T5～63例，T6～74例，T7～84例，T8～103例，T8～L11例，T10～113例，T11～123例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备

两组患者入院前2～4周抗结核药物常规治疗：异烟肼0.30g/d,利福平0.45g/d,吡嗪酰胺0.75g/d,乙胺丁醇0.75g/d。入院后行各项常规检查，全身营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症，评估肝肾功能，根据影像学资料明确椎管受压、骨质破坏、脊柱后凸畸形和脓肿部位等情况。待红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)呈下降趋势，肝肾功能正常后进行手术。两组手术均由同一术者主刀完成。

1.3 手术方法

1.3.1 后路单纯内固定

两组后路病灶清除手术操作方法相同。全身麻醉。患者俯卧位，C臂机下定位病变节段并做标记。以病变椎体为中心做后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿棘突剥离椎旁肌，显露病变节段椎板及关节突关节，定位椎弓根螺钉进针点，依次钻孔、探壁，C臂机透视见定位满意，拧入UPASS椎弓根螺钉，再次透视确认螺钉位置满意。取2根合适长度固定棒，塑形并固定，安装横连并矫形。冲洗切口，确认无活动性出血，放置2根引流管并固定，逐层关闭切口。

1.3.2 前路病灶清除、植骨融合术

患者左侧卧位。①A组：自右侧胸部沿病变中心椎体上一肋骨做长6～10cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、斜方肌、背阔肌，切开并剥离病变椎体相应肋骨骨膜，分离并保留肋骨，切开胸膜进入胸腔，开胸器撑开肋骨，牵开并保护肺组织，显露椎体。若椎旁肌脓肿则切开脓肿吸出脓液，切开壁层胸膜，显露病变节段血管、椎体侧方肌及椎间盘，结扎椎体节段血管，注意保护脊髓。彻底清除椎旁脓肿、死骨、肉芽组织以及坏死的间盘组织，大量生理盐水、双氧水反复冲洗术区。根据病椎高度，植入相应大小自体髂骨，探查硬膜囊有无压迫，植骨块有无松动。置胸腔闭式引流管，关胸器关胸，逐层缝合切口。②B组：骨质破坏以单侧为主者从破坏重的一侧开胸进入，骨质破坏为双侧者选择从左侧开胸进入。自患椎椎旁4cm处纵行沿肩胛下角做长20～35cm切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜、斜方肌、背阔肌及肩胛骨附着肌肉，肩胛拉钩提起肩胛骨，切除肋骨并开胸，清理并缝合病变部位节段血管，显露病变椎体及椎间盘，彻底清除病灶，植骨后关闭胸腔，置胸腔闭式引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

两组术后处理方法相同。常规监测患者生命体征，观察双下肢感觉和运动情况。早期行肺功能锻炼，避免肺不张，并预防感染。术后48～72h持续引流<40ml/d时拔除引流管。严格卧床3周后可佩带支具下地活动，佩带支具2～3个月至影像学提示骨融合。术后口服抗结核四联药至少6周，用药期间定期复查肝肾功能；定期来院复查血常规、ESR、CRP及病变部位X线片，必要时完善CT、MRI检查，根据复查情况对药物作出调整。

1.5 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间7～24个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。患者均顺利完成手术。前路切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间A组均短(少)于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组ESR、CRP比较

见表2。ESR、CRP:两组术后各时间点均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05);术后6个月、末次随访时均较术后3个月降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。CRP术后3个月B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05);ESR术后3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。ESR、CRP:两组术后6个月均降至正常水平，术后6个月、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组Cobb角、疼痛VAS评分比较

见表3。①Cobb角：两组术后1d、末次随访时均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05);两组术后1d与末次随访时比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1d、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。②疼痛VAS评分：术后1dA组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组脊髓神经功能恢复情况

末次随访时，两组患者脊髓神经功能均有明显恢复，A组患者均为E级；B组患者2例C级恢复至D级，其余患者均为E级。

2.5 两组术后并发症发生率比较

末次随访时两组均达到骨性融合，且均无内固定松动、断裂。A组发生2例(2/18)并发症：1例肺部感染，给予对症治疗后治愈；1例胸腔积液，经胸腔闭式引流后治愈。B组发生9例(9/22)并发症：2例肺部感染，1例肺不张，1例胸腔积液，1例脑脊液漏，3例切口感染或延迟愈合，1例气胸，积极处理后均治愈。两组术后并发症发生率A组明显低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.077,P=0.043)。

2.6 两组典型病例

见图1、2。

3、讨论

传统前路手术采用侧前方胸膜外侧纵行向内的长弧形切口进行肋骨横突切除术[8,9],在术中切除病椎相对应及上下两个胸椎节段肋骨，此种方法被广泛应用于临床，但给结核患者身体带来了极大的损伤[10,11]。因此探索一种既能减轻创伤又能完成病灶清除的手术方式势在必行。我们前期将小切口技术应用于胸腰椎结核前路手术中，研究[7]发现小切口技术可以达到和传统切口手术相似的疗效，且小切口长度仅为传统切口的1/4(6～10cm),具有高效、时间短等优点。本研究在前路手术中应用小切口保留肋骨技术治疗胸椎结核，经病变节段肋间隙，通过小切口技术辅助工具，保留肋骨，充分显露病变椎体，在小切口下进行彻底的病灶清除和植骨融合。本文研究结果显示，Cobb角两组术后1d、末次随访时均较术前改善(P<0.05),术后1d、末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),末次随访时，两组患者脊髓神经功能均有明显恢复，提示前路小切口保留肋骨技术和传统前路手术治疗胸椎结核效果相当。前路切口长度、手术时间、术中出血量A组均短(少)于B组(P<0.05),疼痛VAS评分术后1dA组低于B组(P<0.05),提示小切口保留肋骨手术在减轻创伤方面明显优于传统前路手术。住院时间B组几乎是A组的2倍，我们分析可能因为传统前路手术术后并发症发生率高，尤其是肺部并发症的出现以及疼痛缓解程度的限制，小切口保留肋骨手术创伤小，不切除肋间神经的同时保留肋骨的完整性，使得患者恢复快、并发症少、住院时间短。

严格把控手术治疗的适应证是保证手术安全和有效的前提，前路小切口保留肋骨的病灶清除和植骨融合术的适应证：①T4～L1水平有1～3个连续节段的椎体受累。②局限性的椎前及椎旁脓肿，且小切口可使椎体显露完全。③结核病灶主要位于椎体前、中柱，椎弓根及附件保留完好。④脓肿或死骨主要位于椎管前方，压迫脊髓或神经根，需行前路减压。对于心肺功能不全，多节段、非连续的椎体受累及巨大的椎旁脓肿该术式则不适用。当然，“小切口”和“保留肋骨”是一个相对的概念，一味地追求减小手术切口减轻手术创伤，可能会适得其反，若在术中有相邻多个椎体病变，可切断影响操作的1～2条肋间神经及肋间血管。

综上所述，在规范化抗结核治疗的基础上，对于连续累及1～3个运动单元的胸椎结核，前路小切口保留肋骨技术可以达到与传统前路术式相同的临床疗效，且具有手术创伤小、术后并发症少的优点。

参考文献:

[6]王诗军,李淳德,刘宪义,等.小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的围术期及近期疗效分析[J].中国骨与关节杂志,2017,6(10).742-746.

[7]施建党,何进文,牛宁奎,等.小切口技术在胸腰椎结核前路手术中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2019,33(6):698-706

[10]肖伟,陈敬忠.3种入路手术治疗胸椎结核的疗效[J].临床骨科杂志,2020,23(3);318-321.

文章来源：刘昌昊,杨宗强,朱禧,施建党,张旭,牛宁奎,郑建平.小切口保留肋骨技术在胸椎结核前路手术中的应用[J].临床骨科杂志,2022,25(02):179-183.