终末期心脏病属于不可恢复的心脏失代偿阶段，药物治疗和一般手术治疗已难以奏效，心脏移植是唯一能够延续患者生命的治疗手段，但受供体数量短缺、供体质量不达标、供受体匹配度低等因素制约。机械循环支持（MCS）在救治终末期心脏病中发挥着重要作用，使越来越多的终末期心脏病患者通过MCS桥接心脏移植[1]。自2018年器官共享联合网络修改了心脏分配政策以来，美国各心脏移植中心在治疗晚期心力衰竭时，临时MCS的使用率显著增加，从政策修改前的13.5%上升到政策修改后的44.5%，其中主动脉内球囊反搏（IABP）或/和体外膜肺氧合（ECMO）桥接的增幅最大[2-4]。终末期心脏病患者多合并心源性肝肾损伤，紧急状态下手术的风险大、并发症多、病死率高，若需心脏移植应尽早手术，避免出现不可逆性肝肾损伤。有研究表明，紧急状态心脏移植可能并不能使患者获益明显，但对于急危重症心脏病患者，紧急状态心脏移植是挽救生命的唯一希望[5]。本研究回顾了29例心脏移植救治紧急状态终末期心脏病患者的临床资料，并分析其治疗效果和近期预后。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2019年6月—2023年6月因紧急状态在山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）心脏大血管外科施行心脏移植的终末期心脏病患者29例。纳入标准：(1)处于心脏病终末期且伴反复心力衰竭；(2)术前群体反应性抗体阴性；(3)接受气管插管呼吸机辅助通气，或IABP辅助治疗14天以上，或实施V-A ECMO技术呼吸循环支持[6]。排除标准：(1)既往接受过心脏移植者；(2)年龄>75岁者；(3)病历资料缺失或中途退出本研究者。其中，男24例、女5例，年龄29～73(52.72±11.08）岁，原发病：扩张型心肌病16例、缺血性心肌病12例、重症心肌炎1例，基础疾病：高血压6例、糖尿病8例，有心脏手术史11例。本研究经山东省千佛山医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查批准[审批编号：【2021】伦审字（S990）号]，所有受者或其家属对本研究充分了解并自愿签署知情同意书。

供心来源于脑死亡器官捐献者。所有供者既往无心脏疾病史，未发现涉及心脏的胸部外伤；供体心脏移植前经心电图和超声心动图检测，不存在结构性心脏病变。捐献者家属自愿在器官捐献前签署器官捐献协议书。

1.2 MCS方法

1.2.1 ECMO

患者取仰卧位，在超声引导下应用改良Seldinger法经皮穿刺股动静脉置管，预充液预充ECMO管路。将预冲好的ECMO管道与中心静脉导管和动脉导管连接。确认管路连接无误，启动ECMO，逐渐调整血流量至预定范围[通常为50～60 m L/（kg·min）]。ECMO运行期间，观察患者生命体征和机器工作状态。当患者心肺功能恢复良好且生命体征平稳时，撤离ECMO。

1.2.2 IABP

采用Datascope CS300型反搏泵和MAQUET球囊导管。采用改良Seldinger法用穿刺套件穿刺股动脉，送入导丝至主动脉弓部，血管扩张器扩张后送入鞘管。将主动脉内球囊导管中心腔穿过导丝，经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端2～3 cm处。撤出导丝，将球囊导管连接反搏泵，启动反搏，密切监测患者生命体征以及IABP反搏波形。当患者血流动力学稳定，心电图无心律失常及心肌缺血表现时，撤离IABP。

1.3心脏移植手术流程

1.3.1供体心脏取出

确认供者脑死亡后，胸骨正中开胸，全身肝素化后确定心脏无结构异常和损伤，将灌注针头插入升主动脉前壁，阻断升主动脉后快速灌注晶体停跳液，待心脏停跳后排空停跳液，剪断下腔静脉、右肺静脉、主动脉、肺动脉等，取出供心。供心离体后冰生理盐水冲洗，连续灌注UW液2 000 m L，置于UW液中保存，在低温保温容器中转运至移植手术室。

1.3.2受体心脏切除

全身麻醉，胸骨正中切口，在低温体外循环下完成双腔静脉法同种原位心脏移植术。采用直角插管在上下腔静脉及升主动脉远端建立体外循环，右上肺静脉根部放置左心房引流管，切除病变心脏时剪除冠状窦开口，保留左心房后壁大部分。

1.3.3供体心脏植入

将供心置入受体心包腔内，用3-0 Prolene线连续吻合左心房，再用4-0 Prolene线依次吻合主动脉、下腔静脉、肺动脉及上腔静脉。

1.4术后监护

心脏移植术后于ICU隔离治疗，常规行心电监护、有创动脉血压及中心静脉压监测和呼吸机辅助通气等。术后每1～2 h监测动脉血气，记录液体出入量。术后1周每日常规行心肌酶、血常规、降钙素原、凝血常规、肝功、肾功等血常规和血生化检查，同时行血液、尿液和痰液培养及药敏试验。术后第1周常规行床旁心脏彩超、胸片及心电图检查评估心肺功能恢复情况。术后常规监测尿量、肾功能和电解质，维持循环稳定以保证肾灌注。

心脏移植术后免疫抑制治疗采用吗替麦考酚酯、泼尼松及他克莫司三联方案。术后第1天予泼尼松及吗替麦考酚酯口服：泼尼松起始剂量25 mg/d，每12 h一次，每3天减量5 mg至维持剂量10 mg/d；吗替麦考酚酯每次0.75 mg，每天2次。术后第5天予他克莫司口服，每天0.2 mg/kg，每12 h一次。定期监测他克莫司血药浓度，用药前维持8～12 ng/m L，用药后2 h维持18～22 ng/m L。

1.5术后随访

术后1年内，每个月复查1次，包括心功能、生活质量和治疗依从性；肝肾功能、他克莫司血药浓度；超声心动图、心电图检查以及心肌酶学检查；感染筛查，如血常规、降钙素原以及血液、尿液、痰液培养和胸部CT等。

2、结果

2.1术后存活情况

29例终末期心脏病患者在紧急状态下施行心脏移植手术，围手术期死亡4例，手术成功25例，手术成功率为86.21%(25/29）。

2.2术后并发症情况

心脏移植术后出现感染19例，其中细菌感染13例、真菌感染3例、巨细胞病毒感染2例、卡氏肺孢子虫肺炎1例。细菌感染以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌为主，10例予敏感药物治疗后痊愈，1例围手术期治疗效果差，因重症肺炎死亡，2例随访期间因重症肺炎死亡；3例真菌感染中，肺曲霉菌感染1例，胸部CT可见斑片状阴影、空洞和胸腔积液，血液病原微生物宏基因组测序（m NGS）检测回报为黄曲霉感染，予卡泊芬净联合伏立康唑治疗7天后痊愈；毛霉菌感染1例，ECMO辅助撤机后置管处左侧腹股沟部软组织坏死，多次血液培养检测真菌D-葡聚糖阴性，多次局部清创并调整抗真菌药物治疗方案，组织坏死范围仍迅速扩大，经多学科会诊评估行左下肢髋部截肢术，坏死组织病理示毛霉菌感染，因家属主动放弃治疗死亡；隐球菌感染1例，术前肝肾功能严重受损，术后发生肺部感染并肾功能不全，持续予连续性肾脏替代治疗（CRRT），胸部CT示双肺斑片状阴影，支气管肺泡灌洗液m NGS检测回报多重耐药铜绿假单胞菌感染，血液m NGS检测回报新型隐球酵母菌感染，予头孢他啶阿维巴坦+卡泊芬净+氟康唑注射液治疗，术后因继发隐球菌脑膜炎昏迷，家属主动放弃治疗死亡；巨细胞病毒感染2例，1例予更昔洛韦治疗后痊愈，1例予更昔洛韦治疗效果差，随访期间因肝肾功能衰竭死亡。卡氏肺孢子虫肺炎1例，予复方磺胺甲唑口服、免疫球蛋白及卡泊芬净静脉注射后感染被控制，随访期间因停用他克莫司和赛可平发生急性排斥反应导致低心排出量综合征死亡。

心脏移植术后出现多器官功能衰竭5例，1例术前因急性心肌梗死后左心房及左心室大量血栓形成，术后出现灌注肺，虽然继续ECMO+IABP辅助治疗，并且应用大剂量血管活性药物支持治疗，但血流动力学仍难以维持，中心静脉压高且无尿，气管插管内大量血水溢出，加用CRRT治疗无效，围手术期因肺栓塞死亡；1例术前因严重心力衰竭发生呼吸衰竭、肝肾功能损害，总胆红素居于高值，气管插管机械通气、ECMO、IABP及CRRT辅助治疗，术后胆红素持续升高且无尿，经过CRRT、血浆置换及双重血浆分子吸附系统等综合治疗，肝肾功能逐渐恢复出院；3例随访期间出现肝肾功能损害，单独应用IABP辅助治疗效果差，最终因多器官功能衰竭死亡。

心脏移植术后出现右心功能不全12例，其中11例予曲前列尼尔和米力农静脉泵入联合一氧化氮吸入治疗，均痊愈出院；1例采用ECMO和气管插管机械通气治疗，围手术期因肺部感染未能控制死亡。

心脏移植术后出现凝血功能障碍出血1例，术前予ECMO+IABP+CRRT辅助治疗，因体外循环时间长，大量凝血因子消耗和血小板破坏，术后第4天撤除ECMO 0.5 h即出现迟发性心脏压塞，床旁紧急开胸探查，解除心脏压塞后继续予IABP及CRRT治疗后痊愈，随访1年生存良好。

心脏移植术后出现急性排斥反应1例，该病例出现心脏泵血功能不足、室性心律失常，影像学检查示心脏体积增大，术后2个月为了控制感染停用他克莫司和赛可平，发生急性排斥反应导致呼吸心跳骤停，及时予ECMO、气管插管机械通气治疗，心功能仍未恢复，家属主动放弃治疗死亡。

2.3术后随访情况

对25例心脏移植成功患者出院后随访1年，随访期间死亡8例，存活者心功能达到Ⅰ、Ⅱ级，未出现明显急性排斥反应，生活质量较术前显著提高，治疗依从性良好。肝肾功能基本恢复正常，他克莫司血药浓度维持在正常范围。超声心动图检查示左心室射血分数为60%～76%，心电图检查未见明显异常，心肌酶学检查基本正常，感染筛查亦未发现明显异常。

3、讨论

心脏移植是当前终末期心脏病的一种有效治疗方法，通过替换病变心脏以恢复心脏功能，从而提高患者生存质量和预期寿命[7]。然而，由于供心资源有限，心脏移植手术仍然面临诸多挑战，如供体数量短缺、供体质量不达标、供受体匹配度低等[8]。终末期心脏病患者多合并心源性肝肾损伤，紧急状态下手术的风险大、并发症多、病死率高，若需心脏移植应尽早手术，避免出现不可逆性肝肾损伤。有研究表明，紧急状态心脏移植可能并不能使患者获益明显，但对于急危重症心脏病患者，紧急状态心脏移植是挽救生命的唯一希望[5]。心脏移植术前要进行全面评估，做好充分准备，术中要加强监测和管理，术后做好护理和康复工作，才能最大限度地提高紧急状态心脏移植的治疗效果。

本研究结果显示，29例终末期心脏病患者在紧急状态下施行心脏移植手术，围手术期死亡4例，手术成功25例，手术成功率为86.21%，说明心脏移植救治紧急状态终末期心脏病的成功率较高。本研究结果显示，心脏移植术后出现感染19例，围手术期死亡1例、随访期间死亡6例。有研究报道，术后感染已超过排斥反应成为器官移植术后最常见的并发症，这主要是由于器官移植术后需要服用大量免疫抑制剂，免疫抑制不足会引起排斥反应，而抑制过度则会导致机体抵抗力降低，进而易受各种病原体侵袭[9-10]。因此，必须加强对器官移植术后感染风险因素的监测和评估，积极采取有效的感染防治措施，减少术后感染发生，从而保障器官移植患者术后长期存活[11]。在术后抗感染治疗中，除了需要送入隔离监护室外，还需要密切监测各项感染和免疫指标，同时需要关注肝肾功能。基于这些监测结果和患者病情变化，医疗团队及时调整抗感染和免疫抑制方案，以确保患者接受合理有效治疗。当感染发生后，必须尽快找到病原体并进行药敏试验，从而选择敏感抗生素治疗。本研究结果发现，心脏移植术后出现多器官功能衰竭5例，其中围手术期死亡1例、随访期间死亡3例。在终末期心脏病患者中，长期心力衰竭可能引起肾功能减退，甚至发展为肾功能衰竭。此外，心脏移植术后免疫抑制治疗也会进一步损害肾功能，导致肾功能不断恶化，最终引起肾功能衰竭[12]。而肾功能衰竭不仅会严重影响患者生活质量，还会造成心脏移植手术失败[13]。对严重心力衰竭、血流动力学依赖大剂量血管活性药物维持患者，通常需要放置IABP和/或ECMO等MCS装置，以稳定血流动力学状态，保证肝肾等重要脏器血流灌注。终末期心脏病患者自身存在微循环障碍，加之持续应用大剂量血管活性药物维持血液循环，导致动脉血管明显收缩，血流灌注进一步恶化，术后出现末梢循环不良，皮肤缺血坏死风险增加。因此，术前需根据病情及时放置IABP和/或ECMO等MCS装置。本研究结果发现，心脏移植术后出现右心功能不全12例，其中围手术期死亡1例。右心衰竭是心脏移植术后常见的并发症之一[14]。右心衰竭的发生可能与多种因素有关，包括手术后右心负荷增加、心脏移植后排斥反应、术后感染等。因此，在心脏移植术后及时监测右心功能变化，对早期发现和干预右心衰竭至关重要。一旦出现右心衰竭症状，应立即采取有效干预措施，以防止病情进展。本研究结果发现，心脏移植术后出现凝血功能障碍出血1例，经ECMO、IABP、CRRT辅助治疗痊愈。凝血功能障碍出血是心脏移植术后的一种严重并发症。在心脏移植手术中，术后血小板数量和功能改变、凝血因子消耗或异常、纤维蛋白溶解和凝血酶激活等因素均会造成凝血功能障碍出血。临床医生需要密切监测患者凝血功能指标，及时调整抗凝治疗方案，防止出血并维持凝血系统平衡[15-16]。本研究结果发现，心脏移植术后出现急性排斥反应1例，经ECMO、气管插管机械通气治疗，心功能仍未恢复，家属主动放弃治疗死亡。急性排斥反应是心脏移植术后最常见的排斥反应，多发生在心脏移植术后1周至3个月，是导致心脏移植患者死亡的常见原因[17-18]。心脏移植术后需要长期服用免疫抑制剂，以避免排斥反应的发生，帮助患者更好地接受和适应移植的心脏。本研究对25例心脏移植成功患者随访发现，随访期间死亡8例，存活者心功能达到Ⅰ、Ⅱ级，未出现明显急性排斥反应，生活质量较术前显著提高，治疗依从性良好。肝肾功能基本恢复正常，他克莫司血药浓度维持在正常范围。超声心动图检查示左心室射血分数为60%～76%，心电图检查未见明显异常，心肌酶学检查基本正常，感染筛查亦未发现明显异常。说明心脏移植是紧急状态终末期心脏病的一种有效治疗方法。

综上所述，经过严密的术前评估、科学的手术管理和全面的术后治疗，心脏移植救治紧急状态终末期心脏病患者能够取得满意的临床效果和近期预后。

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文章来源:杜昕畅,张辉,李睿,等.心脏移植救治紧急状态终末期心脏病患者的临床效果和近期预后[J].山东医药,2024,64(25):44-47.