病毒性心肌炎( viral myocarditis,VMC)是由多种嗜心肌病毒感染所致的心肌局限性或弥漫性炎性病变,尤以柯萨奇病毒B3感染最为常见[1]。 临床表现各异,轻者无明显症状,重者可出现心力衰竭、心源性休克、肾衰竭等并发症,甚或猝死,严重影响患者的身心健康[2]。 近年来,VMC的发病率逐年升高,约为10~20 / 100 000,发病人群主要集中于儿童及青壮年[3-4]。 本病的发病机制尚未明确,西医多采取休息、镇静及镇痛处理、免疫抑制、免疫球蛋白、抗病毒和对症治疗等综合性治疗措施,尚缺乏针对治疗药物[5-6]。胡思源教授从事中医儿科心血管、脾胃、呼吸系统疾病研究30余载,在治疗心血管疾病方面具有深厚造诣,尤擅诊治儿童VMC。 胡思源教授在长期临床实践的基础上,结合中医基础理论及现代医学,认为本病病位在心,与脾肺肾等脏腑亦密切相关,病机关键为本虚标实,以气血阴阳亏虚为本,以邪毒、痰浊、瘀血为标,并根据儿童VMC的临床特点进行分期辨治,收效颇丰。 笔者有幸随诊,反复研读其医作医案,如受醍醐,现阐释如下。

1、毒虚痰瘀,胶结不解,互为因果

中医学中无VMC的病名,VMC在中医学归属于“心瘅”“心悸” “怔忡” “胸痹”等范畴。 《严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》载“风虚冷湿闭塞诸经,令人怔忡”[7],为发病初期,外感风热或湿热邪毒侵入心体、伤及心用所致。 一方面,此期小儿先天禀赋不足、正气亏虚,无力抵抗邪毒侵袭,饮食失宜、情志失调等因素均可进一步诱发本病,致病情反复,逐渐加重;另一方面,若患儿毒邪未除,可进一步损伤心气心阴,致正气虚损。 《丹溪手镜·悸》曰“有气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动,心悸脉代,气血内虚也”[8],疾病中期,病机变化主要是气血阴阳的消长,此期多兼夹痰浊、瘀血等病理产物。 《景岳全书·胁痛》言“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”[9],疾病后期,邪气深痼,以痰湿、瘀血为主要病理产物,因瘀生痰,因痰致瘀,痰浊、瘀血痹阻心脉,并与气血阴阳虚损互为因果。 综上,胡思源教授认为在VMC的疾病进展过程中,“毒、虚、痰、瘀”四种病理因素错综复杂,变化多端,胶结不解,并非独立出现,而是互为因果,贯穿于儿童VMC始终,虚实相互作用与转化,从而形成错综复杂的证候表现[10]。 见图1。

图1儿童病毒性心肌炎病因病机示意图

2、谨守病机,分期辨治

2. 1初期邪毒侵心———祛邪以安正气

儿童VMC初期主要因邪毒入侵、累及于心,治疗时应重视祛邪以安正气,及时祛除邪毒,及早控制病情,避免心肌病变进展。 临证时应注意顾护心脏,辅以益气养阴之品。

2. 1. 1疏风清热,解毒护心

叶天士《温热论》言“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”[11],认为肺为华盖,朝百脉,肺之下为心,受邪最易累及心脉。因小儿具有先天“肺常不足” 的生理特点,娇嫩尤甚,卫外不固,风热毒邪从鼻咽而入,首犯肺卫,邪气化热入里,内舍于心,损伤心体,致心脉痹阻,心失所养。 常见起病急,病程短,发热,恶寒,咽喉肿痛,咳嗽,鼻塞流涕,心悸,胸痛等症状。《温病条辨·中焦》 言“逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之”[12],因此胡教授认为临床治疗时以疏风清热、解毒护心为主,常选用银翘散加减,本方以“辛凉甘苦、芳香轻扬”之金银花、连翘为君,清热解毒;荆芥、薄荷、牛蒡子味辛性凉,共散上焦之热;淡豆豉、竹叶解心经郁热、除心经毒邪。 现代药理研究发现,银翘散具有抗炎抗病毒、解热镇痛、调节免疫的作用[13-14]。 若风热毒邪,伤阴耗气,兼夹乏力气短之症,可予自拟方清心汤(药物组成:野菊花、连翘、黄连、丹参、赤芍、生山楂、玉竹、黄芪、苦参、虎杖、贯众、炙甘草)加减以清热凉血、养阴益气。 若邪热炽盛,滞于心脉而见胸痛,可加用苦参、丹参等清热凉血、解毒护心。 若热邪久稽,痰热壅盛,肺失清肃,邪气逆传于心,出现心悸心痛,咳嗽,气喘,咯黄痰等症,常予麻杏石甘汤加减以化痰定喘,宣肺护心。

2. 1. 2清热利湿,解毒宁心

小儿先天“脾常不足”,功能稚弱,若饮食失宜,湿热邪毒自口而入,留滞于脾胃,《灵枢·经脉》言“脾足太阴之脉……其支者:复从胃,别上膈,注心中”[15],脾胃之湿热邪毒可上注于心,致心脉痹阻。 常见寒热起伏、头身困重、恶心呕吐、腹痛腹胀、心悸、胸闷气短、食欲欠佳、大便溏泄等表现。胡教授认为临床治疗时以清热利湿、解毒宁心为主,常选用《伤寒论》经典名方葛根芩连汤加减,本方以葛根为君达发表解肌、升阳止泻之效,以苦寒之黄连、黄芩为臣共奏清热化湿之功,常加用茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金等化湿安神宁心。 研究发现,葛根芩连汤具有抗炎、抗菌、增强免疫、改善心律失常、保护心肌等作用[16-17]。 若湿毒留恋不解,耗气伤阳,出现肢体倦怠、神疲乏力、食少纳呆者,可予自拟方藿连汤(药物组成:藿香、黄连、苦参、葛根、厚朴、郁金、山楂、丹参、甘草)合参芪丸加减以利湿解毒、益气温阳;肌肉酸痛者,可加用羌活、独活等祛湿通络之品;胸闷憋气者,可加用薤白、川芎等宽胸行气之品。

2. 2中期气血阴阳亏虚———扶正以除邪实

VMC初期经过一番治疗后,或邪气渐退、病情好转;或邪气未尽,病情加重,进入中期。 本阶段是VMC缠绵难愈、错综复杂的关键病理环节,以气血阴阳虚损为主,常与痰浊、瘀血同时兼见,故应重视扶正以除邪实,并根据临证需要适当加入化瘀祛痰之品。

2. 2. 1益气养阴,宁心复脉

由于VMC患儿急性期以外感风热、湿热邪毒为主要表现,迁延日久最易耗气伤阴,因此气阴虚损证是临床中最常见的本虚之证。 《症因脉治》 言“心气虚则心主无威,心神失守”[18],心气虚则无力鼓动血行,血流不畅,血运迟缓,致心神不宁、心悸怔忡;因气虚卫外不固,动则气耗,致自汗、乏力等症;心脏的活动依赖心阴的滋养,心阴虚则心失濡养,致心悸;阴液亏损,阴不制阳致虚火内扰,出现烦躁、潮热盗汗、口干乏津、脉细数等。胡教授认为临床治疗时以益气养阴、宁心复脉为主,常选用《医学启源》 气阴双补名方生脉散加减,方中人参(临床常用太子参)甘温补气、生津止渴为君,麦冬养阴清热、生津润肺为臣,佐以五味子酸敛,益气生津,三者相合,体现了“一补,一清,一敛,养气之道备也”的宗旨。 现代药理研究发现,生脉散具有抗脂质过氧化、抗氧自由基的作用,具有改善心脏功能、保护心肌之功[19-20]。 偏气虚者,加黄芪、西洋参、白术等益气养阴之品;偏阴虚者,加玉竹、百合等养阴润肺,清心安神;五心烦热者加黄连、栀子、白薇清热除烦。

2. 2. 2益气温阳,宁心复脉

VMC病程日久,使心阳受损,温运失司,心动失常,出现心悸、怔忡不安等;阳气虚弱则温煦失职,故神疲乏力、畏寒肢冷;血行不畅则面色发白;阳虚卫外不固,故自汗。 病情进展,心阳暴脱,宗气大泄者,可出现大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、脉微欲绝。胡教授认为临床治疗时应以益气温阳、宁心复脉为主,常选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,方中桂枝辛温、甘草甘温,二者相合以温振心阳、化气助阳;龙骨、牡蛎收敛心阳、安神定悸;现代药理研究发现,桂枝所含原儿茶酸可有效扩张血管[21],龙骨可提高机体免疫,其所含的碳酸钙可降低血管通透性[22]。 若畏寒肢冷者,宜加附子、干姜温中散寒;若心阳虚进一步发展,心阳暴脱,宗气大泄者,可予参附龙牡救逆汤加减以回阳救逆。

2. 2. 3益气养血,补血复脉

脾为气血生化之源,以“奉心化赤”,若湿热邪毒,伤及脾胃,化源不足,则心失所养,或VMC患儿久病不愈,伤气耗血,气血无法互相化生,均可出现气血两虚之证。 《丹溪心法》云“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也”[23],气血双亏,则心脉失养,故出现心悸怔忡、神疲乏力、头晕、气短懒言等症;心气虚弱,气血亏虚,不能上荣于面,则面色苍白或萎黄;气虚卫外不固,肌腠疏松,故自汗。胡教授认为临床治疗时以益气养血、补血复脉为主,常 选 用 “ 滋 阴 补 血,益 气 复 脉 之 第 一 良方”———炙甘草汤加减。 方中炙甘草益气养心;麦冬、生地黄、阿胶、麻仁滋阴养血;桂枝、生姜温通心阳;人参、大枣补中益气养血。 诸药合用,补益心气,调补心血,滋养心阴,温通心阳,使气血充足,阴阳调和,脉始复常。 相关实验研究发现,炙甘草汤具有抗病毒、保护心肌细胞及抗心律失常的作用[24]。

2. 2. 4滋肾助阳复脉

《素问·刺禁论篇》曰“心布于表,肾主于里”[25],心肾存在表里相呼应的关系,心发生病变必然会波及肾脏。 肾为先天之本,肾之精气含有肾阴、肾阳,VMC患儿身体虚弱,久病及肾,阴损及阳或阳损及阴,形成阴阳俱损之证,可出现心悸怔忡、腰膝酸软、心脏扩大进行性加重的表现,其中偏阴血亏虚者,可见形体消瘦、两颧潮红、潮热盗汗、眩晕耳鸣、失眠多梦、舌苔薄或无苔、脉疾数;偏阳气衰微者,可见面色苍白、肢体浮肿、动则喘促、神疲乏力、舌淡胖、苔白滑、脉微弱无力或沉细结代。胡教授指出,临床治疗时,若偏阴血亏虚者,可选用生脉补精汤加减(药物组成:人参、五味子、麦冬、当归、熟地黄、鹿茸)。 若偏阳气衰微者,可选用参芪益气汤加减(药物组成:人参、黄芪、白术、制附子、麦冬、五味子、陈皮、炙甘草)。 此期患儿病情危重,若内生痰湿,水饮内停,痰浊壅盛,出现肢体浮肿、咳喘者,加白术、防己、茯苓、葶苈子等祛湿利水、止咳平喘之品;若瘀血阻滞络脉、心脉不畅、右胁下积块、舌质暗、脉涩,加三七、川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀、通利血脉之品。

2. 3后期痰瘀阻络———以祛痰化瘀为宗

疾病后期,正气未复且余邪尚存,羁留日久,痰瘀互结,治疗上以活血化瘀、祛痰理气为主,并时刻注意维护机体正气,适当加入补虚扶正之品,以防病情反复。VMC病情迁延不愈,病至末期,久病入络,气血运行不畅,阻滞脉络,伤及脾肺,脾失健运则水之运化失常,肺脏宣降失司则水津之布散失常,水湿聚痰,痰浊内阻,炼血成瘀,瘀血内生,从而出现痰阻血瘀、痰瘀互结之证,《医学衷中参西录·论心病治法》云“心脏属火,痰饮属水,火畏水迫,故作惊悸也”[26],《血证论》曰“……有瘀血亦怔忡”[27],故临床可出现胸闷气短,憋胀或长出气,心前区疼痛,倦怠乏力,舌胖淡紫或有瘀斑,苔厚腻,脉弦涩或濡滑或结代等症状。胡教授临证时以益气温阳、祛痰化瘀为治法,常选用自拟方温阳复脉饮加减[28](药物组成:炙麻黄、制附子、细辛、桂枝、淫羊藿、黄芪、丹参、生地黄、白芍、甘草等),应用时可加用半夏、陈皮、郁金、瓜蒌等理气化痰,畅通心脉之品。 若患儿心痛不适,加元胡、没药、川芎、乳香等活血行气止痛之品;食少纳呆者,加焦三仙、神曲、砂仁等消食开胃之品。

3、典型医案

患者,男,8岁5个月,2021年8月24日初诊。主诉:间断胸闷气短、心慌不适一周。 现病史:患儿一周前因疱疹性咽峡炎后出现自觉间断胸闷、气短、心慌、乏力等症状,至当地医院就诊(具体治疗不详),经查心肌酶:乳酸脱氢酶(LDH)317. 57 U/ L,肌酸激酶(CK)202. 9 U/ L,α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)202. 27 U/ L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 19. 52 U/ L,彩色多普勒报告:肺动脉瓣返流,三尖瓣、二尖瓣返流(少量)。 心电图:窦性心律,异常心电图,部分成对。 诊断为“病毒性心肌炎”,经治疗仍病情无明显好转。 为求进一步诊治,遂至我院就诊,刻下症见:患儿反复发热,体温为37. 8℃,胸闷气短、心慌、乏力倦怠,伴咳嗽,鼻塞,纳欠佳,眠欠安,二便调,舌红苔少,脉细数。 查体:神志清,精神欠佳;咽腔充血,扁桃体Ⅱ度肿大;心音尚有力,偶发早搏,心率119次/分;腹部稍胀,无压痛及反跳痛。 辅助检查:心肌酶示LDH 324 U/ L,CK 248. 2 U/ L,α-HBDH 204. 4 U/ L,CK-MB 28. 2 U/ L。 心电图示:窦性心律伴室上性早搏。 西医诊断:病毒性心肌炎;急性上呼吸道感染。中医诊断:心瘅,辨证:热毒犯心、伤阴耗气证。 治法:疏风清热,解毒护心,养阴益气。 方选清心汤加减。 药物组成:野菊花10 g,连翘10 g,黄连6 g,丹参10 g,赤芍10 g,山楂15 g,玉竹10 g,炙黄芪10 g,苦参10 g,麦冬15 g,牡丹皮10 g,羌活15 g,焦六神曲10 g,炙甘草15 g。7剂,水煎服,日一剂,早晚2次温服。 并嘱患儿注意休息。2021年8月31日复诊,上诊服药后患儿胸闷、心慌等不适症状均较前有所缓解,无其他不适,纳眠可,二便调,舌红苔薄白。 查体:神志清,精神可;咽腔充血,扁桃体Ⅱ度肿大;心音尚有力,律齐;腹部稍胀,无压痛及反跳痛。 上方加太子参10 g,继服14剂。2021年9月14日三诊,服上方后,患儿诸症好转,舌淡红,苔薄白,脉浮数。 复查心肌酶恢复正常。心电图:偶发室性早搏。 继守上方一个月巩固疗效,并嘱其注意休息,饮食清淡。 随诊一年余,病情稳定。按语:该患儿发病前有急性上呼吸道感染病史。小儿脏腑娇嫩,肺常不足,胡思源教授根据患儿临床症状及舌脉之象,认为其病机为风热邪毒,侵肺犯心,心肺气阴不足,治疗时应在祛除邪毒的同时,益气扶正,以防毒邪入里而戕伤正气。 故予清心汤加减,方中野菊花、连翘、黄连、苦参清热解毒而护心;丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血、解毒宁心;炙甘草、炙黄芪益气复脉,充养心气,驱邪的同时不忘扶正;焦六神曲、山楂,消食健脾和中;热毒伤阴,佐以玉竹、麦冬养阴清热;加风药羌活祛风外出。 诸药合用,清热解毒之时,不忘培扶正气,以达宁心安律之功。

4、结语

胡思源教授认为,儿童VMC证候表现多种多样,在疾病发生发展过程中邪正盛衰与阴阳消长的变化贯穿始终,不同患儿在不同分期的病机转化与证候表现各异。 在辨治过程中,以急则治其标、缓则治其本为治疗原则,初期侧重祛除邪毒,兼益气扶正;中期侧重扶正以除邪实,兼化瘀祛痰;后期侧重祛痰化瘀,并顾护正气。 根据疾病分期判断“ 毒、虚、痰、瘀”的主次,灵活选方,不可拘泥于一种致病因素,如此方可全面审视。

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基金资助:中华中医药学会标准化项目(20220416-BZ-CACM);

文章来源:朱荣欣,胡思源,牛丽青,等.胡思源从“毒､虚､痰､瘀”探讨儿童病毒性心肌炎的分期辨治[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):547-550.