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起搏器术后重度血小板减少一例的处置和转归

2023-08-28 94 上传者：管理员

摘要：患者男性，62岁。起搏器植入术后24 h内出现严重血小板降低，依据各种治疗手段的相关时间和顺序，高度怀疑是由起搏器植入导致的血小板减少，甚至考虑拔除起搏器来缓解血小板的破坏，查阅资料，锁定万古霉素为血小板减少症的“真凶”,停用万古霉素挽救了患者的生命，避免了拔除起搏器系统。

关键词：
万古霉素
出血
心血管病学
血小板减少症
起搏器植入
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血小板减少是一个常见的临床问题，定义为血小板计数小于150×109/L,许多人认为100×109/L的定义值更适合判定临床上显著的血小板减少[1]。血小板减少症的病因多种多样。大多继发性的血小板减少症背后的基本机制是免疫介导的血小板降解[2],这其中感染因素和药物因素是重要的原因[3]。当一个继发性的血小板减少症患者身上存在多种混杂因素时，准确、及时的判断出正确的诱发原因，有时关系着患者生命。笔者报道1例起搏器植入术后重度血小板减少的诊治过程。

患者男性，62岁，以“头痛、头晕、四肢乏力20天，加重6天”为主诉，就诊于本院急诊科，行头颅CT、心电图检查，考虑：“右侧额叶颅内占位性病变，高度房室传导阻滞”,经重症医学科会诊后收入重症监护室。于入院后第二天在局麻下行“临时起搏器植入术”,随后在全麻下行“脑室钻孔伴脑室引流术”。术后给予注射用盐酸万古霉素1 g,每12 h 1次、注射用美罗培南2 g,每8 h 1次抗感染治疗。入院后第5天转入心内科，转科后3天给予患者植入双腔永久性起搏器，术后继续原抗生素治疗。

安置起搏器后第2天下午患者突然出现血尿症状、起搏器术区囊袋出现少量渗血，给予膀胱冲洗、加强尿道口护理，术区换药压迫止血。夜间22:30时患者术区出现大量渗血伴囊袋血肿，考虑患者起搏器囊袋急性期出血，可能为术区尚有活动性出血灶，于23:00时急诊行起搏器囊袋血肿清除术，术中可见少量血块和新鲜血液，未见明确的活动性出血灶，但可见整个起搏器囊袋的创面渗血，使用凝胶海绵处理囊袋后渗血缓解，后给予重新缝合并加压包扎。急诊血常规+有核红回报：红细胞计数3.69(1012/L),血红蛋白115.00(g/L),血小板计数35(109/L),血小板平均体积14.50(fl),血小板压积0.04(%),血小板平均分布宽度22.80(ratio);急诊凝血功能：未见明显异常。而患者术前血常规血小板计数为126(109/L)。血液科会诊后建议使用免疫球蛋白静脉点滴、皮下注射特比奥并补充血小板。此时，患者术区仍有渗血，约每4～6 h切口的渗血就可以将切口敷料渗透，为了控制切口持续渗血，给予患者静脉输入2个治疗量的血小板，第二天后再次复查血常规，血小板非但没有升高，反而下降至1(109 /L)。此时，患者出现皮肤黏膜的出血点，大腿前部(图1A)、前胸部(图1B)较为明显。而且由于切口不断地渗血，患者的血红蛋白也开始下降。每天给予患者静脉点滴免疫球蛋白22.5 g,特比奥1.5万U皮下注射，给予患者补充血小板1～2个治疗量，间断输入悬浮红细胞补充血红蛋白，同时辅以地塞米松20 mg,每天静脉点滴。但患者血小板一直未见明显升高，维持在1～4(109/L)。

在治疗过程中，为积极寻找血小板减少的原因，笔者将患者血小板减少发生前所有的治疗和药物分别设置为关键词与血小板减少症呈并列关系在Pubmed数据库搜索相关的临床文献。未见有起搏器植入急性期因起搏器导致血小板减少症的文献报道；可罕见亚胺培南联合西司他丁引起的血小板减少[4];利伐沙班大多数时侯作为肝素导致血小板减少症的替代[5],极个别的病例报道利伐沙班引起血小板减少症[6,7]。检索万古霉素时，可见其导致的血小板减少的个案报道[8,9],该药物是目前患者所使用的药物和治疗中与血小板减少症关联度最高的药物。

为全面评估患者的病情指导后续的治疗，进行相关多科集体会诊。会诊专家组意见考虑患者从发生血小板减少的时间是术后24 h内，因此高度怀疑与起搏器手术相关，不排除急性排异所导致的血小板减少症。虽然万古霉素有导致血小板减少的可能，但患者血小板减少出现前，万古霉素已使用10天，所以考虑万古霉素可能性较小。且患者目前血小板值仅为1～4(109/L)的极低值，随时有发生消化道、颅内出血的严重并发症，可能随时有发生死亡的危险。连续抗免疫治疗无效，补充的血小板持续破坏，说明诱因没有去除。建议若情况允许，拔除起搏器，观察血小板变化。同时也同意尝试停用万古霉素，暂不拔除起搏器，但若万古霉素停用数日后，血小板仍不能恢复，立即拔除起搏器，并建议停用万古霉素时加用青霉素以预防感染。

患者在安置起搏器术后第3天停用万古霉素，继续免疫球蛋白、地塞米松对症处理，期间输注血小板2单位，悬浮红细胞2单位。之后两天复查万古霉素浓度已下降至低值(从安置起搏器时的16.95μg/ml降至2.96μg/ml),血小板从1×109/L恢复至21×109/L,起搏器囊袋切口渗血停止，停用免疫球蛋白、地塞米松，再2天后停用特比奥。此后每日复查血常规，可见血小板逐渐恢复，并于起搏器术后第9天恢复至正常。患者尿管尿液恢复清亮，起搏器囊袋淤血逐渐吸收、切口未见出血，前胸及大腿前部出血点逐渐消退。患者血红蛋白逐渐恢复，出院前已恢复至94 g/L。

图1血小板减少时大腿前部(A)、前胸部(B)皮下出血点

讨论目前发现可诱导血小板减少的药物有超过300余种[10]。临床上经常遇见患者发生血小板减少症，但同时服用多种有可能导致血小板减少的药物。对于心内科医生遇见血小板减少症的机会并不罕见，但绝大多数是肝素诱导的血小板减少。其他药物导致的血小板减少症，心内科大夫可能并不熟悉。此例患者血小板减少正好发生在起搏器术后24 h内，让人不得不怀疑血小板减少与患者手术相关。回顾手术过程，并没有在术中、术后给予患者使用过肝素。虽然经过了抗免疫、补充血小板治疗，但患者血小板仍不能维持，说明导致血小板减少的诱因没有去除。单纯由于起搏器导致的血小板减少，未见文献报道。与起搏器相关的血小板减少症，可以是因为与起搏器相关的感染或是使用肝素导致[11,12],但此患者并没有明确的感染也没有使用肝素。结合患者使用的药品和治疗，在网上文献查找，可见万古霉素是最值得怀疑的对象，虽然在真实世界中，万古霉素诱导的血小板减少并不常见。其中来自Basar Candemir的病例报告与本病例极为相似，更加确信为万古霉素的副作用[11]。他们的病例是万古霉素应用11天后出现的血小板减少，本病例在使用万古霉素10天后发生血小板减少。相比较而言，本患者更为危重，伴有活动性的出血，血红蛋白进行性下降，且患者有近期的颅内手术的病史，目前并没有证据支持起搏器可直接导致的血小板减少，尤其是在植入早期。此外，药物诱导的血小板减少症并不会像过敏反应一样在用药的初期，甚至一接触即刻发生，它基本上会在与药物接触5～10天发生[13]。正确的找到导致血小板减少的原因，对此类患者的治疗至关重要。若是依据时间的判断，拔除起搏系统非但不能解决血小板减少的问题，反而可能导致患者因血小板减少出现大出血死亡。

万古霉素诱导的血小板减少症的真实发病率尚不清楚，有回顾性研究报告的发生率为7.1%[14]和5.9%[15]。但真实世界的发生率似乎并没有这么高，导致医院专家组并没有将重点怀疑对象锁定在万古霉素上。万古霉素可诱导血小板产生IgG,IgM抗体，是诱导血小板破坏的可能机制[16],实验室能检测到特异性的抗体可能有助于诊断，本院实验室不具备检测的条件。对于过敏反应，万古霉素从使用到血小板减少平均8.3天，停万古霉素平均需要7.2天恢复[17]。本病例停用万古霉素3天，万古霉素血药浓度就已经下降至低值，血小板破坏也停止，停药后6天血小板计数恢复正常。

本病例中患者出现血尿和囊袋渗血后，在未明确出血原因的情况下重新打开囊袋进行清创手术将大大增加患者近期及远期感染风险，而且在血小板低的情况下再次打开囊袋，有加重局部出血的风险，这些问题在临床中应当引起重视。

文章来源:张疆华,张晶,周贤惠等.起搏器术后重度血小板减少一例的处置和转归[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2023,37(04):356-358.DOI:10.13333