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肺静脉解剖变异对持续性心房颤动患者冷冻消融疗效的影响

2024-05-02 49 上传者：管理员

摘要：目的评估肺静脉解剖变异对持续性心房颤动(简称房颤)患者冷冻消融疗效的影响。方法回顾性分析98例接受冷冻球囊导管消融的持续性房颤患者的临床资料，按是否存在肺静脉变异将患者分为肺静脉变异组(21例)及非肺静脉变异组(77例)。比较两组患者的手术时间、放射暴露时长及剂量、术中并发症、手术成功隔离率以及各项随访指标。结果与非静脉变异组相比，肺静脉变异组消融手术时间[(35.1±13.4) min vs.(64.3±17.7) min]和放射暴露时长[(22.3±5.8) min vs.(33.6±6.0) min]均明显延长(P均<0.01),放射暴露CD值[(607.1±212.9) mGy vs.(1 018.5±280.8) mGy]显著增加(P<0.01)。非静脉变异组一次隔离成功率明显高于静脉变异组(75/77 vs. 16/21,P=0.01),但两组手术结束时肺静脉隔离均100%完成。随访一年时两组复发率间的差异无统计学意义(19/77 vs. 6/21,P=0.726)。结论对于肺静脉变异的持续性房颤患者，冷冻消融治疗的急性期及长期成功率与非肺静脉变异患者相似。但肺静脉变异患者手术时间延长，且放射暴露增加。

关键词：
冷冻消融
冷冻球囊导管消融
心房颤动
放射暴露
肺静脉变异
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肺静脉隔离术已广泛应用于心房颤动(简称房颤)的治疗，手术安全并且有效[1,2]。然而持续性房颤的消融面临众多挑战与困境，可能有40%的患者在单次消融手术后出现房性心律失常复发的结果[3]。冷冻球囊导管消融(cryoballoon ablation, CBA)术是继射频导管消融之后的隔离肺静脉治疗房颤的新技术，具有许多优点，比如在心肌局部造成的损伤边界相对清晰，组织坏死均匀，对血管损伤小、创面血栓形成的概率低、操作过程简单等。然而，由于隔离部位位于肺静脉与左心房交界的肺静脉前庭附近[4],肺静脉解剖变异的存在可能增加肺静脉隔离手术难度；尽管解剖变异对肺静脉隔离策略没有直接影响，但这类患者隔离肺静脉的效果仍存在争议[5]。尤其是在冷冻球囊消融中，固定的球囊尺寸和导管可操作性较低，可能会影响变异的肺静脉前庭区域的贴靠接触[6,7,8]。本研究针对持续性房颤的冷冻球囊消融治疗，比较了肺静脉变异存在与否对患者消融术后中期结果的影响。

1、资料与方法

1.1研究人群

回顾性分析2020年1月至2022年11月在南京医科大学附属无锡人民医院心内科行房颤射频消融术的持续性房颤患者资料，排除年龄<18岁或>75岁、左心室射血分数<35%、既往有心肌梗死病史、肥厚型心肌病、合并阻塞性或弥散性肺功能障碍、心功能Ⅲ和Ⅳ级以及先天性心脏病患者后，共有98例行CBA的持续性房颤患者纳入本研究。本研究遵循的程序符合《赫尔辛基宣言》的原则，所有患者在手术前签署知情同意书。术前对每位患者进行血常规、肝肾功能、凝血指数、心电图和超声心动图检查。术前患者停用口服抗凝药并进行低分子量肝素桥接，所有患者行食管超声检查以明确是否存在心房血栓。

1.2电生理检查

常规穿刺左侧股静脉，植入冠状窦电极和右心室心尖电极(美国美敦力公司),穿刺右侧股静脉，置入长鞘并送入房间隔穿刺针，行房间隔穿刺成功后按患者体重，静脉注射肝素50～100 IU/kg,根据测定的活化凝血时间值(维持在200～300 s)调整肝素用量，之后行左心房及肺静脉造影，观察是否存在肺静脉变异。

1.3 CBA流程

将长鞘更换为Flex可调弯鞘管(美国圣犹达公司),将Achieve环肺标测电极和二代球囊(直径28 mm,美国圣犹达公司)送入左心房。在影像下调整球囊与肺静脉开口相对位置，应用单根肺静脉造影验证目标肺静脉口完全封堵，应用近端封堵技术使球囊更靠近肺静脉前庭位置后予冷冻消融。常规冷冻顺序为左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉，每根肺静脉有效冷冻2次，第一次180 s,第二次120 s,温度控制在-55～-35℃。如有中肺静脉也予以冷冻消融，如遇共干或某支肺静脉开口较大，则予以分段冷冻消融。右肺静脉冷冻时，起搏下监测膈神经是否受损。肺静脉隔离后在造影指导下行左心房顶部线性冷冻消融。完成肺静脉电隔离后观察20 min,应用Achieve电极逐个检查肺静脉，验证肺静脉电位是否恢复，如有恢复则再次进行冷冻，直至完成肺静脉电隔离，隔离标准为全部肺静脉电位与心房电位脱离或消失。

1.4术后随访

术后心电监测24 h。所有患者分别在术后1周、1个月、3个月和6个月在我院心律失常门诊复诊，进行心电图等检查，之后通过电话或门诊进行随访。

1.5并发症

严重并发症包括急性心肌梗死、脑卒中、大出血、严重的肺静脉狭窄、心脏压塞、左心房食管瘘以及不能恢复的膈神经损伤。一般并发症包括穿刺部位血肿、心包炎、皮下出血以及一过性膈神经麻痹。

1.6记录与手术相关的参数

收集围手术期记录的患者参数，根据是否存在肺静脉变异(标准肺静脉解剖为两侧各为两根肺静脉，肺静脉变异包括共干变异和额外肺静脉变异[7])将患者分为两组：肺静脉变异组和非肺静脉变异组。数字减影血管造影机自动记录在线随机的参考点累积皮肤表面入射剂量(CD)和患者暴露在射线下的时长。记录手术时间(从首次成功穿刺到从患者身体拔出鞘管之间的时长)、一次隔离成功(不需在同次手术补充消融)率、急性期成功率(术中完成肺静脉隔离率)和并发症发生率。术后前3个月为空白期，3个月后至随访结束有心电图或Holter检查明确房颤发作证据者为房颤复发，否则为维持窦性心律；术后当日至术后第3个月有房颤发作，但之后无房颤发作也定义为维持窦性心律。

1.7统计分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。连续变量以

表示，分类变量用n(%)表示。符合正态分布的连续变量应用t检验进行两组间的比较，不符合正态分布的变量应用非参数检验(Mann-Whitney)。率的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。患者的复发率应用log-rank检验Kaplan-Meier生存函数进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般情况对比

两组患者性别比例、年龄、身高、BMI、房颤病程、左心室射血分数(LVEF)、基础疾病比例、药物治疗病例比例间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1两组患者基线资料比较

2.2两组患者消融术相关指标对比

与非肺静脉变异组比较，肺静脉变异组消融手术时间和患者射线暴露时长均明显延长，放射暴露的CD值显著增加(P均<0.01);非肺静脉变异组一次隔离成功率较高(P=0.01),但两组患者手术结束时肺静脉隔离均100%完成。两组均无严重并发症发生，一般并发症发生率间的差异亦无统计学意义。见表2。

表2两组患者术中各临床指标比较

2.3两组患者随访结果对比

随访一年时，两组复发率间的差异无统计学意义(P=0.726)。见表3。

表3两组术后随访指标比较

3、讨论

目前针对射频消融的各项临床研究，肺静脉变异对射频消融术后成功率的影响结果差异明显。有些研究显示左侧共干肺静脉变异的存在可提高手术成功率[5,9,10,11,12,13];有些研究提示肺静脉变异对预后无影响[7,14,15];有些研究显示解剖变异的存在往往提示电解剖异常，导致射频消融术后复发率上升[16,17,18]。在有关CBA的临床研究中，与射频消融相关研究不一致的是，没有研究报告提示肺静脉变异患者冷冻消融后预后比非肺静脉变异患者更好。部分研究提示存在肺静脉变异对CBA术后预后无影响[19,20,21,22],部分研究结果提示肺静脉变异会使CBA术后房颤的复发率升高[8,23,24,25]。上述研究选择的患者异质性较大(包括阵发或非阵发性房颤类型、左心房大小、导管类型等)。

目前鲜见冷冻消融对肺静脉变异和非肺静脉变异的持续性房颤患者疗效的对比研究。本研究结果发现，肺静脉变异增加了消融术操作的难度。这主要表现在肺静脉变异患者的手术时间更长，患者放射暴露时间更长、剂量更大。在手术中，一次性隔离所有肺静脉的患者比例较低，在20 min观察时间后不少患者肺静脉电位再次出现，需要重复冷冻步骤以达到隔离效果。这些结果与既往部分研究结果一致，提示肺静脉变异增加了CBA术的操作难度[26]。毕竟，球囊适应肺静脉口的机动性较低，尽管新一代球囊具有相对高效的冷却性能、更稳定的表面接触、均匀同步的降温效果，这些优势可能会弥补冷冻球囊仅有固定尺寸的缺点[6],但如果存在解剖结构的变异，仍然需要术者多次调试球囊位置、增加冷冻次数、增加X线暴露时长来达到最佳的肺静脉隔离效果[25]。

本研究所有患者在术中均完成了肺静脉隔离，且两组患者随访一年左右时复发率间的差异无统计学意义。这个结果提示，消融成功的关键仍是肺静脉隔离操作本身。本研究没有在术前应用CT或MRI等影像学检查评估肺静脉具体变异形式，仅在术中应用造影检查明确肺静脉大体解剖状态。这样更贴近日常工作场景，因为术前进行CT或MRI等检查意味着更长的住院时间及更高的检查费用。

本研究尚有一些不足之处。第一，本研究属于回顾性分析；第二，肺静脉变异患者样本量较少；第三，未能与射频消融术进行对比。

综上，CBA术治疗持续性房颤安全有效。对于肺静脉变异的持续性房颤患者，冷冻消融治疗的急性期及长期成功率与非肺静脉变异患者间的差异无统计学意义。但肺静脉变异患者手术时间更长，放射暴露增加。

基金资助:国家自然科学基金资助项目(82000317,82370342); 无锡市双百中青年医疗卫生拔尖人才资助项目(BJ2023006);

文章来源:郑杰,刘晓宇,尤华彦,等.肺静脉解剖变异对持续性心房颤动患者冷冻消融疗效的影响[J].实用心电学杂志,2024,33(02):109-113.