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电张调整性T波与累积作用

2024-05-06 46 上传者：管理员

摘要：电张调整性T波的累积作用引起的T波改变属于功能性改变，对其充分认识并正确判断，可以避免一些不必要的特殊检查及治疗。特发性室性心动过速频繁发作时，可显示出电张调整性T波改变。本文对典型的电张调整性T波改变患者前后相隔一周的两次动态心电图进行比较和分析，探讨电张调整性T波改变后的累积作用及其与特发性室性心动过速持续时间与次数的关系。

关键词：
双肺呼吸音粗
心脏记忆
特发性室性心动过速
电张调整性T波
累积作用
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患儿男，出生1 d,入院诊断：早产儿(胎龄36周剖宫产),先天性肺炎，新生儿心律失常，新生儿缺氧缺血性心肌损害，新生儿缺氧缺血性脑病。

患儿因早产入院查体：体温35.5℃,脉搏145次/min,呼吸50次/min,体重2 890 g,呼吸不规则，50次/min,吸气时未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，心率145次/min,律齐。常规心电图检查示：窦性心律，频发室性早搏，室性早搏二联律，心率136次/min。进一步行胸部X线检查，未见明显异常。心脏彩超示：房间隔中部(卵圆孔)处可见一细小左向右分流束，宽约2.2 mm,室间隔水平无分流；各瓣口未见异常血流信号。心肌酶四项：乳酸脱氢酶431 U/L,肌酸激酶60 U/L,肌酸酶同工酶89 U/L,羟丁酸脱氢酶308 U/L。24 h动态心电图检查示：窦性心律，平均心率128次/min,频发室性早搏，特发性室性心动过速(295阵),QTc延长。见图1-3。入院后，给予青霉素抗感染，维生素C及磷酸肌酸、门冬氨酸钾镁等营养心肌治疗。

图1入院第1天13:51:20动态心电图

图1在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联可见室性早搏后第一个窦性搏动后T波与第二个窦性搏动后的T波相比，深倒置更明显。心电初学者容易考虑为房性P′波重叠于第一个窦性搏动后的T波中而不易显现，导致T波变形，由此误诊为房性早搏。图2在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联中可见室性早搏后第一个窦性搏动后T波深倒置，随着患儿心率逐渐减慢，窦性P波能清晰辨认(箭头处P波),因此考虑为电张调整性T波。图3中可见特发性室性心动过速后T波改变同图1。

图2入院第1天12:31:01动态心电图

图3入院第1天16:09:42动态心电图

治疗一周后复查动态心电图示：窦性心律，平均心率128次/min,频发室性早搏，特发性室性心动过速(1阵),QTc延长。见图4-6。

图4在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联，可见室性早搏后第一个窦性搏动后T波与第二个窦性搏动后T波形态一致。

图4治疗一周后当天11:03:10动态心电图

图5在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联，可见心率较图1加快时，室性早搏后第一个窦性搏动后T波与第二个窦性搏动后T波相比较倒置略浅，窦性P波清晰可见。

图6在 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联，室性心动过速后第一个窦性搏动后T波倒置略浅，窦性P波清晰可见。

图5治疗一周后当天11:25:16动态心电图

讨论传统概念上T波异常分为原发性T波改变和继发性T波改变两类。原发性T波改变是由心室动作电位的形态或时程不均匀变化所致，而激动顺序无改变，通常为病理性的，多见于器质性心脏病。继发性T波改变是由于心室激动顺序改变引起T波与QRS波群主波方向相反，而动作电位形态或时程无改变，除极顺序正常时此种继发性T波改变瞬间消失。

图6治疗一周后当天21:51:11动态心电图

1982年ROSENBAUM等[1]首次提出了电张调整性T波的概念。电张调整性T波改变是继发于心室除极变化、伴有心室梯度改变的T波变化。目前认为，它的性质不同于前述两类T波改变。不论是自发还是诱发引起的心室除极顺序改变，均可导致两种心室复极顺序相反的变化：一种是继发性T波变化，另一种是电张调整性T波变化。电张调整性T波改变是心脏为了适应异常的心室内激动顺序，继发于心室除极顺序之后，使T波与异常的QRS波主波方向一致的一种心电现象，具有电张调整作用、心脏记忆现象、累积作用的特征[1,2]。当心室激动顺序改变时，在心脏激动的电张调整作用下，T波极性与除极异常的QRS波群主波方向相同，也就是除极开始的部位复极延迟，而除极终末的部位复极加速，即心室除极改变后调整了心室复极化顺序。但由于电张调整性T波与继发性T波同时存在，因此前者易被后者掩盖，心电图仅仅显示继发性T波改变；而当心室激动顺序恢复正常时，继发性T波随即消失，电张调整性T波才得以显现，其极性与心室激动顺序改变时的QRS波群相同。心脏记忆现象指心脏经过一段时间异常激动顺序改变之后重新恢复窦性节律时，还“记忆”着心室异常激动顺序，心电图表现为持续性的T波倒置(极性与激动顺序异常的QRS波群主波方向相同)。此种现象实质上是一种电调整作用，故称之为“电张调整性T波”更为合适。根据T波改变维持时间的长短，心脏记忆可分为短期记忆和长期记忆。持续数秒或数分钟的记忆称为短期记忆，持续数天乃至数周的记忆称为长期记忆。累积作用指激动顺序改变必须经过一定时间的电张调整作用，电张调整性T波才能达到最大效应。心室异常除极的时间越长、总数量越多，电张调整性T波越明显。在激动顺序恢复正常后电张调整性T波也必须经过一定时间才能消失，说明这类T波的形成与异常除极心搏的总数量有关。此类T波可以不经过任何处理即恢复正常。

近年来国内已有文献报道特发性室性心动过速终止、右心室心尖部临时或永久性起搏、预激综合征射频消融、室上性心动过速伴心室内差异性传导、室性早搏等诱发的电张调整性T波改变[3,4,5]。然而，关于累积作用引起的电张调整性T波改变，国内鲜有相关文献报道。

比较本例患儿两次动态心电图时，可发现平均心率一致，室性早搏总数基本一致。第一次动态心电图检查结果显示，特发性室性心动过速较多时，可见室性早搏后第一个窦性搏动后T波深倒置比第二个窦性搏动后的T波更明显，当与窦性P波融合时，深倒置的T波容易被误识别为房性P′波，埋藏于前面的T波中导致T波变形从而误诊为房性早搏。患儿入院一周后，第二次动态心电图检查显示，特发性室性心动过速明显减少时，可见第一个窦性搏动后T波与第二个窦性搏动后T波无明显差异，窦性P波清晰可见。因此考虑患儿第一次动态心电图异常搏动后，虽然T波变形表现为瞬时记忆，但仍考虑为电张调整性T波累积作用所致。

综上，电张调整性T波改变在临床上并不少见，容易被误诊，认识这种心电图现象可避免误诊误治。

参考文献:

[2]吴祥,郑毅雄.心脏记忆现象与电张调整性T波[J].心电学杂志,1999,18(3):181-185.

[3]黄桂芳.特发性室性心动过速后电张调整性T波误诊1例[J].实用心电学杂志,2008,17(4):312.

[4]张炎,王君涛,王守东,等.右侧显性旁道射频消融术后电张调整性T波一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2023,37(1):90-91.

[5]潘琪宏,吴晓红,江力勤.电张调整性T波改变的心电学特征分析[J].中国高等医学教育,2014(5):128,130.

文章来源:申红霞,李田田,龙洁.电张调整性T波与累积作用[J].实用心电学杂志,2024,33(02):202-205+209.