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ERAS理念的护理方案在风湿性心脏病围术期中的应用

2024-06-11 40 上传者：管理员

摘要：目的分析风湿性心脏病围术期开展基于快速康复外科(ERAS)理念的护理方案的应用价值。方法选取2020年3月至2022年3月周口市中心医院收治的82例风湿性心脏病手术患者，按简单随机化法分组。对照组(41例)接受常规围术期护理干预，研究组(41例)接受基于ERAS理念的护理方案。记录两组围术期相关指标，对比两组干预前后血清心肌损伤相关指标变化情况、心理情绪评分、症状自评量表(SCL-90)、医学应对方式问卷(MCMQ)评分，记录两组术后并发症发生率。结果研究组拔管、排便、下床活动、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组干预后血清BNP、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组干预后汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、SCL-90评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组干预后面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组并发症发生率(4.88%)低于对照组(21.95%)，差异有统计学意义(P <0.05)。结论基于ERAS理念的护理方案可缩短风湿性心脏病手术患者术后恢复时间，改善负性情绪状态及疾病应对方式，降低术后并发症发生风险，下调血清BNP、CK-MB水平。

关键词：
应对方式
心理状态
快速康复外科理念
风心病
风湿性心脏病
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风湿性心脏病简称风心病，是由风湿热重度发作或反复发作后导致的心脏瓣膜受损。大多风湿性心脏病早期无明显症状，随着病情的进展可伴有呼吸困难、胸闷、呼吸困难等症状，病情危重期可能出现心力衰竭，甚至威胁患者的生命安全[1]。目前瓣膜修补术及人工瓣膜置换术等术式是治疗风湿性心脏病的常见方案，其可减轻患者症状、降低病死率，但由于术后仍需长期接受常规药物治疗，患者遵医行为较差，易滋生不良情绪，对生活质量产生不利影响[2]。临床已有研究[3]表明，由于大部分患者的病程时间较长，在接受风湿性心脏病手术治疗后会出现低心排血量综合征、心律失常等严重并发症，延长患者住院时间。因此加强围术期的护理管理，密切监测患者的病情变化具有重要意义。ERAS是一种优化护理措施，通过结合外科、麻醉、护理、营养等多学科实现患者在整个围术期的路径优化，目的在于加速术后康复进程[4,5]。鉴于此，本研究将分析风湿性心脏病围术期开展基于ERAS理念的护理方案的应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2020年3月至2022年3月本院收治的82例风湿性心脏病手术患者，按简单随机化法分组。对照组(41例)，男18例，女23例；年龄18～65岁，平均(37.63±9.31)岁；病程1～10年，平均(4.20±0.34)年；纽约心脏病协会(NYHA)分级[6]：Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例。研究组(41例)，男20例，女21例；年龄18～65岁，平均(38.05±9.18)岁；病程1～10年，平均(4.24±0.35)年；NYHA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级21例，Ⅲ级7例。两组一般资料均衡性良好，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2纳排标准

纳入标准：与相关诊断标准一致[7];NYHA分级为Ⅰ～Ⅲ级；年龄≥18岁；自愿于知情书上签字。

排除标准：凝血功能障碍；妊娠期或哺乳期女性；多脏器功能不全者；严重精神功能障碍无法配合者。

1.3方法

对照组接受常规护理干预，主要包括：(1)入院后协助完成术前检查，并做好术前对应准备。(2)常规介绍疾病相关常识及手术的流程。(3)严格监测术中患者的生命体征变化情况。(4)术后进行心理疏导，并观察病情变化。

研究组接受基于ERAS理念护理，包括组建基于ERAS理念护理小组，ERAS理念，心理护理。

组建基于ERAS理念护理小组：成员由主治医生1名、护士长1名及若干名责任护士组成，责任护士负责整理汇总患者的临床资料；护士长带领组员培训、考核，考核通过后方可入组。

ERAS理念：(1)术前宣教，在患者入院后，引导患者及家属入住病房，协助相关检查，保证病房内的环境干净整洁，室温及湿度适宜。为患者与家属，讲解疾病与风湿性心脏病手术的相关问题，详细说明手术的流程及可能遇到的问题，着重强调安全保障措施，增强配合治疗的信心。实施糖化血红蛋白(HbA1c)的监测，了解近期血糖平均水平，并根据血糖水平进行围术期血糖监测，避免血糖相关疾病发生。指导患者进行呼吸、咳嗽训练，如慢浅的腹式呼吸运动可利于肺组织的扩张。术后受到切口的影响，可能会出现胸壁切口疼痛，责任护士需指导患者深呼吸，在屏住呼吸后闭紧声门，待数秒钟后开放声门，可帮助迅速将痰液排出体外。由于手术的创伤相对较大，且术后机械通气时间及ICU住院时间相对较长，应在条件允许的情况下纠正术前营养不良。(2)术中疏导，术中大部分患者会出现严重焦虑、恐惧情绪，故需主动与患者交流，根据具体情况对其进行心理疏导，可通过介绍既往成功治疗案例改善负性情绪。心脏手术会经历降温与复温过程，若体温过高则会增加术后感染及认知功能障碍(COPD)的发生率，故在体外循环期间应控制患者体温缓慢复温，减少或避免体温过高；而低温则会提高围心脏手术患者出血风险，可在术中给予氨甲环酸或6-氨基乙酸等纤维蛋白溶解药物，剂量不超过100 mg/kg。(3)术后高血压管理，围术期高血糖状态会增加术后感染及缺血等事件发生率，而低血糖则会引发神经系统相关并发症，故血糖超过正常值后需采用胰岛素进行治疗。术后选择性使用持续硬膜外止痛、自控镇痛(PCA)及非阿片类止痛药物等多模式镇痛。术后早期患者血容量不足会出现烦躁情绪，引起心率加快，心率需保持在75～95次/min。需要在不破坏无菌区条件下保持型腔引流管通畅，且不建议对无菌区破坏以消除血凝块，术后当天需要密切观察患者胸管引流量，详细记录引流液的颜色及引流量变化情况。视患者实际情况，给予抗凝药物治疗，为患者讲解抗病药物治疗的必要性及可能出现的危害，及时调整使用剂量，确保药物的安全性。对无营养不良的患者无需进行肠内或肠外营养支持，而考虑减少术前禁食的时间，并在术中提倡控制性输液，及时调整输液量与速度，利于恢复早期饮食；在患者恢复进食后需鼓励进食高蛋白膳食或营养辅助补充品，结合术后康复训练可促进机体的代谢及功能恢复。建议在术后6 h内拔管，以减少肺部感染风险，缩短住院时间，而对于高风险的患者则需要在呼吸循环平衡后结合实际清情况进行拔管。术后增加心脏康复方案，待患者生命体征稳定后，指导患者进行有效咳嗽、腹式呼吸等，以促进肺腹胀，对患者实施上肢与下肢功能锻炼，上肢功能锻炼包括手指、肘关节、腕关节、肩关节的外翻、内翻、屈伸等，下肢功能锻炼以模拟蹬自行车动作为主。术后8 h鼓励下床活动，逐渐过渡至行走、室内活动；此后可指导患者进行打太极、跳操等有氧训练。

心理护理：待患者麻醉清醒后评估患者的心理状态，及时采取有效的心理疏导。播放轻柔缓慢音乐，或邀请恢复良好的患者分享术后恢复经验，帮助患者重新树立治疗信心。建议患者的家属主动关心患者，使患者可以感受到家庭关怀。

1.4观察指标

(1)围术期相关指标：记录拔管时间、排便时间、下床活动时间及住院时间。

(2)血清指标：于干预前后收集两组空腹静脉血5 mL，经离心(3 500 r/min,10 min)处理后取上清液保存待检。采用免疫荧光分析法检测脑利钠肽(BNP)、磷酸肌酸同工酶(CK-MB)水平。

(3)心理状态：汉密顿抑郁量表(HAMD)[8]包括抑郁情绪、自杀、有罪感等24个项目，其中14个项目采用0～4分评分法，10个项目采用0～2分评分法。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9]包含焦虑心境、紧张、失眠、认知功能等14个项目，采用0～4级评分法，两个量表均为分值低，抑郁、焦虑程度低。

(4)心理症状：采用症状自评量表(SCL-90)[10]评估干预前后心理症状情况，共10个因子，90个项目，以1～5级评分制评分，总分为90～450分，得分越高则自觉者症状频度与强度越严重。

(5)疾病应对方式：在干预前后采用医学应对方式问卷(MCMQ)评估[11]，量表包含面对(8项)、回避(5项)及屈服(7项)3个维度，共20条项目，采用1～4级评分法，面对与疾病应对方式呈正相关，其他两项为负相关。

(6)并发症发生率：统计两组心律失常、低心排综合征、呼吸道感染、心力衰竭的并发症发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0软件处理数据，围术期相关指标、心理状态、心理症状、疾病应对方式评分等计量资料以表示，用t检验；用%表示术后并发症等计数资料，用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者围术期相关指标比较

研究组拔管、排便、下床活动、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者干预前后血清相关指标水平比较

研究组干预后血清BNP、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组干预前后HAMD、HAMA量表评分比较

研究组干预后HAMD、HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组干预前后SCL-90评分比较

研究组干预后SCL-90评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5疾病应对方式评分

研究组干预后面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6两组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率(4.88%)低于对照组(21.95%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表1两组患者围术期相关指标比较

表2两组患者干预前后血清相关指标水平比较

表3两组干预前后HAMD、HAMA量表评分比较

表4两组干预前后SCL-90评分比较

表5两组干预前后MCMQ评分比较

表6两组不良反应对比[n(%)]

3、讨论

风湿性心脏病在风湿热重度发作下可表现为心脏瓣膜病，病情可累及皮肤、心脏、关节等诸多组织。目前多采用手术方式对该病进行治疗，但由于创伤较大且术后需要长期服用抗凝药物治疗，会严重增加患者的心理负担，影响预后恢复。因此针对风湿性心脏病手术患者采取科学、有效的护理措施对促进患者术后恢复、调节心理状态尤为关键。

常规护理主要以口头宣教为主，无法满足患者的自我意识培养以及身心健康调整，且存在单一性、局限性，护理效果甚微。ERAS理念采用循证医学证据优化护理管理，可降低疼痛程度，减轻心理、生理应激，缩短患者预后恢复时间[12,13]。本研究结果显示，研究组拔管、排便、下床活动、住院时间均较对照组短，提示基于ERAS理念的护理方案可缩短风湿性心脏病围术期的恢复时间。分析原因可能是由于基于ERAS理念的护理方案在患者入院后积极协助完成各项术前检查，并进行与疾病、手术相关的健康宣教，预先实施呼吸、咳嗽训练，不仅可保证手术顺利进行，且利于预防术后并发症，加快康复进程。已有众多研究报道[14,15]，由于对疾病与手术治疗的认知不足，大部分患者会在围术期出现抑郁、焦虑、恐惧等严重负性情绪，从而引发机体生理病理改变，增加交感神经兴奋性，进一步释放大量应激性物质，增加术后诸多并发症发生率。BNP与CK-MB是临床反映心功能及心肌损伤的重要指标。本研究结果还显示，研究组干预后血清BNP、CK-MB水平，HAMD、HAMA、SCL-90评分及并发症发生率均低于对照组，提示基于ERAS理念的护理方案可改善风湿性心脏病围术期患者的心理负性情绪状态，减少并发症。分析原因，(1)基于ERAS理念的护理方案在术前1 d主动与患者沟通交流，根据具体情况对其进行正确的心理疏导，并通过介绍既往成功治疗的案例，从而改善负性情绪。(2)待患者麻醉清醒后评估心理状态，采用播放轻柔舒缓音乐、病友支持等方式，可消除相关顾虑，重新建立治疗信心，减轻患者负性情绪。(3)围术期密切监测生命体征变化，认真指导患者进行相关功能锻炼，从而降低电解质失衡等并发症发生风险，促进患者恢复[5]。(4)术中保温可预防围术期低体温，可减少低温并发症造成的影响，利于提高麻醉后情绪舒缓，促进术后快速康复。(5)缩短术前禁食时间可减少术前饥饿、口渴等不良反应，还可减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，利于恢复早期饮食。(6)术后增加心脏康复方案，为患者制定个性化的运动强度与运动方案，可全面扩张心肌微循环，增加患者心输出量，改善心功能与生活质量。

有研究[16]证实，积极有效的应对方式可降低疾病复发率及并发症发生风险，改善患者预后与生命质量。本研究发现，研究组干预后面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，表明基于ERAS理念可改善患者的疾病应对方式。分析原因可能是通过提升患者对疾病的认知程度，纠正错误认知与行为，帮助患者选择积极的应对方式；通过心理干预，可增强疾病的正确认知，建立健康行为，增强应对效能。

综上所述，基于ERAS理念的护理方案可缩短风湿性心脏病手术患者术后恢复时间，改善负性情绪状态及疾病应对方式，降低术后并发症发生风险。

参考文献:

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