骨科外固定支架是目前临床用于四肢骨折､胸腰椎骨折､肢体延长等治疗的常用技术,该技术利用固定螺栓和螺母将穿入骨骼内的固定针固定在体外的连接杆,从而达到复位与固定效果[1]｡该技术在临床被广泛应用,而伴随着的针道感染逐渐成为该技术在临床中应用亟待解决的问题之一｡许永秋等[2]学者研究发现,行外固定支架患者针道感染发生率达到27.5%;Meleppuram等[3]学者研究发现,针道感染发生率甚者达到71.4%｡针道感染不仅会造成患者疼痛､康复延迟､固定针松动,严重者还会诱发骨髓炎､骨不愈合等｡为此,如何能够有效预防骨科外固定支架治疗患者的针道感染显得尤为重要[4]｡目前临床护理人员关于针道感染的风险预测工具与方法仍相对局限,干预效果并不理想[5-6]｡基于循证医学的发展及其近几年来在护理中的广泛应用,本次研究通过文献研究､专家咨询等方法确定影响针道感染的因素,构建针道感染的风险预测模型并制订能够改善相关影响因素的循证实践方案,选取中山市中医院创伤骨科行外固定支架的患者,对循证实践方案与常规护理干预效果进行比较｡

1、对象与方法

1.1研究对象

纳入条件:①符合外固定支架治疗指征并行单边外固定支架临时固定治疗的患者;②外固定架钉道进钉点皮肤完整;③患者意识清醒;④住院时间≥24h;⑤年龄≥18岁｡排除条件:①入院时合并骨髓炎､伤口感染等;②合并全身性感染､血液疾病､恶性肿瘤或其他严重疾病;③需长期卧床;④其他非外固定架治疗措施导致感染;⑤合并精神或认知等功能障碍疾病､无法配合随访等｡选取2022年9月—2023年9月中山市中医院创伤骨科行外固定支架的240例患者为研究对象,按照组间基本特征具有可比性的原则,分为对照组和观察组,每组120例｡对照组中男70例,女50例;年龄24~68岁,平均49.12±10.45岁;合并糖尿病42例;针道孔数共835个｡观察组中男74例,女46例;年龄22~69岁,平均48.75±10.52岁;合并糖尿病46例;针道孔数共841个｡两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡患者及其家属同意本次研究｡本研究已获得医院伦理委员会批准(批号:2023ZSZY-LLK-130)｡

1.2研究方法

1.2.1对照组采用常规护理干预,具体护理措施如下:①术后严格按照无菌操作原则,采用生理盐水棉球对针道周围皮肤进行清洁,注意避免使用刺激性的消毒剂｡②加强患者及其家属术后健康宣教,向其说明外固定支架护理与针道感染预防的重要性,教会患者或家属自我护理方法,叮嘱患者或其家属主要保持针道的清洁､干燥,禁止对针道灌水｡在住院期间,护理人员需加强对针道口的观察,当出现分泌物或针道口周围结痂时,及时使用75%酒精棉球擦拭｡除此之外,术后第3天,先用生理盐水清洗钉道､钉道与皮肤接触部位,然后用5cm×5cm的无菌小方纱布覆盖钉道,垫于支架与皮肤间,每3d更换1次,2周后则采用75%酒精点滴针孔､涂擦针孔周围皮肤,钉道不覆盖｡在患者出院后,叮嘱其按照出院前宣教内容做好居家钉道护理,并做好定期复诊｡

1.2.2观察组通过构建针道感染的风险预测模型后制订并实施能够改善相关影响因素的循证实践方案,主要内容如下｡

1.2.2.1骨科外固定支架针道感染的风险预测模型构建由1名科室护士长､1名主管护师和3名护理人员建立循证小组,小组成员通过文献研究法､专家咨询､既往资料调查等方法,明确针道感染的影响因素｡从患者因素､手术相关因素､治疗相关因素3个方面进行调查分析,得到患者年龄､合并糖尿病､消毒液与敷料类别､自我护理行为､外固定支架固定时间是引起针道感染的主要因素｡根据影响因素,构建外固定支架针道感染的风险预测模型｡

1.2.2.2根据风险预测模型制定循证实践方案根据风险,通过知网､万方､PubMed､Embase､TheCochraneLibrary､CINAHL､CBM等数据库进行关键词､文献检索,英文关键词包括ExternalFixation,NeedleTractInfection,Nursing,InfluencingFactors,RiskofInfection,中文关键词包括外固定､针道感染､护理､影响因素､感染风险､系统评价/Meta评价｡并结合既往护理经验,获取能够降低风险的证据支持,形成骨科外固定针道感染循证实践方案｡

1.2.2.3骨科外固定针道感染循证实践方案的应用

(1)加强对患者的评估,了解其感染风险水平:干预前对患者年龄､基础疾病､骨折､外固定支架治疗以及术后自我护理效能等情况进行全面评估,掌握患者针道感染风险水平,以便于采取针对性预防措施｡

(2)规范操作:①严格进行手部消毒｡护士和医务人员在进行任何与患者相关的操作前,必须进行手卫生,使用洗手液或含酒精的手消毒剂进行清洁,并确保正确的洗手方法｡②预防穿刺伤害｡在操作过程中,护士应该注意避免任何可能导致针道穿刺伤害的情况｡使用安全针头或针刺保护装置,并正确丢弃使用过的针头｡③选择适当的穿刺部位｡给患者静脉穿刺或皮下注射时,护士应选择适当的穿刺部位,并注意避免在固定支架附近穿刺,以减少感染的风险｡④保持穿刺部位清洁干燥｡穿刺后护士应保持穿刺部位的清洁､干燥｡使用适当的消毒剂进行局部清洁,并及时更换湿润的敷料｡

(3)做好术后监督与饮食干预,增强机体免疫力:年龄越大,患者机体免疫能力越低,对于病原微生物的反应能力降低,从而增加感染风险｡因此,针对老年患者,需要从两个方面做好预防干预,一是加强术后体征的监督,密切观察患者体温､脉搏､呼吸变化等情况,尤其是当患者体温出现变化时,则考虑是否存在感染;同时,增加针道渗血､渗液情况的观察与护理频次并及时清理｡二是加强术后饮食干预,指导患者家属结合患者饮食习惯或喜好,在术后早期为其准备清淡､易消化､富含蛋白质的食物,在中期则可为患者准备一些骨头汤､鸡汤等营养含量高的食物,切忌进食酸辣､刺激性食物｡

(4)精准营养指导,合理控制血糖水平:针对合并糖尿病患者,通过精准营养指导以调节血糖水平,指导患者以高热量､高蛋白质､高维生素和高钙食物为主,按照每日30~35kcal/(kg·d)(其中蛋白质占总能量的15%~20%)的能量供给目标,为其制订膳食营养计划｡

(5)开展早期康复训练,缩短外固定支架固定时间:术后2~5d内,在患者体征稳定后,根据损伤的部位,指导患者进行主动和被动关节训练,例如握拳功能锻炼､五指背伸锻炼､屈膝锻炼等,每天5~8次,每次10~15min,活动强度以能够耐受疼痛为度,按照循序渐进原则,锻炼强度逐渐由轻到重｡在锻炼过程中,注意观察患者是否出现针眼红､肿､热等情况,如有上述表现则需立即停止活动｡

(6)合理选择敷料与消毒液,提升抗感染效果:在消毒液的选择上,以高渗盐水作为消毒液,于术后第3天,在采用生理盐水对钉道及其与皮肤接触部位进行清洗后,采用聚氨酯泡沫作为敷料对钉道进行覆盖,将之贴敷于外固定支架针道周围,每天更换1次,待2周后,即钉道周围度过急性期后,肿胀消退后,采用10%的高渗盐水每日清洗钉道及其周围皮肤1次,钉道不覆盖,自然晾干｡

(7)延续性护理指导,增强患者自我护理效能:鉴于外固定支架治疗周期较长,大部分患者需要带架出院居家完成治疗,此时患者自我护理效能对预防针道感染尤为重要｡因此,一方面在患者出院前,需要加强对针道护理的培训,确保患者掌握居家自我护理机能;另一方面,则需要做好患者延续性护理指导,与患者建立微信或其他互联网沟通渠道,在患者出院后,可定期向患者发送居家护理相关知识､针道感染预防技巧等,每周设置疑难问题解答时间,针对患者居家康复期间出现的问题进行解答并进行自我护理指导｡

两组患者均持续干预至外固定支架拆除｡

1.3观察指标

(1)针道感染:根据CheckettsandOttenburn的分型标准,将针道感染分为6级,1级为针道口周围皮肤微红,周围局部少量渗出;2级为针道口周围皮肤发红,渗血渗液,软组织压痛;3级则症状与2级相似,但经口服抗生素治疗无效;4级为严重软组织感染并累及多个针道,可伴针孔松动;5级为X线检查可见死骨;6级为慢性骨髓炎[7]｡1~6级均表示出现针道感染,针道口周围皮肤正常或微红,无渗液则为未感染｡

(2)观察并记录患者外固定支架固定时间､早期功能锻炼时间｡

(3)自我护理效能:干预前与干预4周后调查两组患者的自我护理效能｡参考相关文献[8],自拟自我管理能力评分量表,量表包含行为管理､心理活动､状态管理3个维度,共计15个条目,每个条目按照1~4分评估法,总分为60分,分值越高表示患者的自我护理效能越高｡

(4)护理满意程度:出院4周后,复诊时调查患者护理满意度情况｡参考纽卡斯尔护理满意度量表(NewcastleSatisfactionwithNursingScales,NSNS),自拟骨科外固定支架护理满意度调查表,量表共包含20个条目,每个条目按照1~5分评分法,总分为100分,90~100分为非常满意､70~89分为比较满意､60~70分为一般､

1.4数据分析方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析,计量资料采用“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验,方差不齐采用t’检验;计数资料计算百分率,组间率的比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验｡以P0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者针道感染发生率比较

观察组患者针道感染发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1两组患者针道感染发生率比较

2.2两组患者外固定支架固定与早期功能锻炼时间比较

观察组患者外固定支架固定与早期功能锻炼时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2两组患者外固定支架固定与早期功能锻炼时间比较

2.3两组患者自我效能评分比较

干预前,两组患者自我效能评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预4周后,观察组自我效能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表3两组患者自我效能评分比较(分)

2.4两组患者护理满意度比较

观察组患者护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4｡

表4两组患者护理满意度比较

3、讨论

3.1骨科外固定针道感染循证实践方案的研究意义

骨科外固定是利用外固定架对骨折端和(或)关节进行固定以防止继续损伤或骨折端移位的一种有效方法｡此方法在无论采用何种支架,需要螺钉经过皮肤､软组织,导致骨与外界之间形成一个通道,从而会为细菌入侵提供机会,从而使针道感染成为外固定支架治疗的常见并发症,其也是影响康复效果的主要因素[9-11]｡因此,有效预防针道感染是外固定支架治疗的亟待解决的问题之一｡

在既往的护理干预中,临床主要通过对针道及其周围皮肤进行清洁､消毒､换药等方式,配合患者的自我护理,以达到预防针道感染的目的,但在实际运用中预防效果并不理想[12]｡通过循证实践的实施以改进护理质量成为近年来国内外护理研究的热点[13-15]｡通过有价值､可信的科学研究结果为证据指导开展护理活动,能够形成更具针对性､更为有效的护理计划[16-17]｡因此,针对骨科外固定针道的感染问题,本次研究通过构建循证实践方案并将之应用于临床护理中,研究结果显示,相较于常规护理干预,基于循证实践方案下干预患者针道感染发生率较低｡结果说明,骨科外固定针道感染循证实践方案的应用对预防针道感染有一定优势｡这是因为,相较传统护理干预较盲目的预防方式,针对针道感染通过文献研究法､专家咨询､既往资料调查等方式,构建骨科外固定支架针道感染的风险预测模型,能够了解针道感染发生的影响因素和风险水平,从而根据风险预测模型对患者进行判断,做出综合性､针对性强的预防外固定针道感染的护理计划,并根据风险水平制订护理方案,形成评估-识别-应对的连续性风险管理方法[18-19]｡

3.2构建骨科外固定支架针道感染预防方案

据报道,年龄､合并糖尿病､消毒液与敷料类别､自我护理行为､外固定支架固定时间等是影响针道感染的影响因素[20-22]｡因此,针对这些影响因素,通过知网､万方等数据库并结合既往护理经验获得能够降低上述风险的证据支持,形成循证实践方案｡在循证实践方案应用中,干预前首先对患者针道感染风险情况进行全面评估,了解患者风险水平是护理计划实施的前提｡在了解患者风险水平后,根据不同风险因素采取针对性的干预措施,是降低风险的关键｡本次研究针对年龄较大､免疫功能低下的患者,加强其术后监督配合饮食干预,减少感染源与增强机体免疫力削弱年龄对针道感染的影响;针对糖尿病这一风险因素,因高血糖能够为细菌生长､繁殖提供良好的的条件,故通过精准的营养指导以控制血糖水平,能够在一定程度上减少细菌的入侵与繁殖,降低针道感染风险[23-24]｡外固定支架固定时间对于针道感染的影响,体现在固定时间越长,针道接触外界时间长,细菌在针孔处停留､繁殖的可能性越大,故而针道感染风险越高[25-26]｡

3.3骨科外固定针道感染循证实践方案对外固定实践及早期功能锻炼时间影响

在本次研究中,相较常规的护理干预,基于循证实践方案下干预患者外固定支架固定与早期功能锻炼时间要更短｡这是因为通过开展早期康复训练,促进患者更早地进行功能锻炼,有助于促进其骨折愈合和关节功能恢复,从而缩短外固定支架固定时间,继而减少因长时间固定导致的针道感染｡与此同时,对于消毒液与敷料类别对于针道感染的影响,本次研究以高渗盐水作为消毒液､聚氨酯泡沫作为敷料,前者相较于酒精的易挥发性,其不仅具有高渗脱水作用,能够促进肿胀消退､促使细胞脱水从而达到杀菌效果,同时还有助于保持创面的干燥,促进肉芽组织生长,加速创面愈合;后者相对传统无菌敷料,则具有透湿度､吸收性和吸收速率高的特点,其外层的半透膜包含有促进创面愈合的抗菌物质聚已亚甲基盐酸,对预防细菌感染有良好的效果,吸收泡沫层这能够吸收切口渗液,避免渗液感染针道,在何莉莉等[27]､丁艳红等[28]､郭亚芳等[29]学者研究中,均证明上述消毒液与敷料对预防针道感染有较好效果｡医用级聚氨酯泡沫经过严格的灭菌处理,并符合生物相容性标准,在短期使用中表现出较高的安全性及较低的过敏性[30]｡然而,当其长时间与开放性针道或感染处接触时,发生材料降解,释放出胺类化合物,对周围组织产生细胞毒性作用[31]｡因此,本次研究中2~3d更换敷料,并密切观察针道周围组织的反应,以防止毒性物质的积累,同时密切监测皮肤反应,特别是在高敏患者中｡如发现过敏症状,立即停止使用该敷料,并更换其他适合的敷料类型｡本次研究中未发现过敏者｡

3.4骨科外固定针道感染循证实践方案对自我效能及满意度的影响

针对患者自我护理效能的影响,本次研究,通过干预后发现,基于循证实践方案下干预的患者自我效能得分高于传统护理干预患者,说明该护理方案能够更好地提升患者自我护理能力,降低了因其出院后自我护理较差导致的针道感染率｡这是因为针对患者自我护理效能问题,通过开展延续性护理指导,能够在患者出院后仍能够获得整体性､连贯性的护理指导,从而保证患者居家期间仍能获得正确的护理技巧,有效避免了居家期间因护理不到位导致的感染[32-33]｡从患者认可度方面评价护理方案的应用效果,本次研究中,基于循证实践方案下干预患者的护理满意度要更高,说明患者对于该护理方案的认可度更高,这与何慧琳等[34]研究结果相似｡这主要与骨科外固定针道感染循证实践方案的构建与应用,能够更好地预防患者术后针道感染,继而有助于减轻患者痛苦有关[35-36]｡

综上所述,骨科外固定针道感染循证实践方案的构建与应用,为针道感染护理方案制订提供了针对性的指导,通过缩短外固定支架固定时间､提升患者自我护理效能等,降低感染因素的影响,继而有效预防针道感染,患者认可度更高｡本次研究也存在不足,本研究仅选取中山市中医院的120例患者进行观察,属于单中心研究,主要评估针道感染发生情况､外固定支架固定时间等指标｡未来的研究可以进行多中心研究,进一步完善结果评估指标,包括疼痛评分､生活质量等,以全面评估干预效果｡

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基金资助:广东省中山市卫生局医学科研项目(2023A020342);

文章来源:熊丽娟,刘小华,周银好,等.骨科外固定支架患者预防针道感染的循证方案实践应用[J].护理实践与研究,2025,22(03):452-458.