病人脑卒中后吞咽障碍发生率较高，对病人及照顾者的身心产生了很大影响［1］。有研究表明，口腔护理对病人的口腔清洁度提高和吞咽功能恢复有着积极作用［2］。口腔护理在狭义上是指清洁牙齿、口腔和义齿，在广义上是指维持口腔功能（进食、吞咽、咀嚼、言语、美学等）、牙科治疗、进食和吞咽训练、发音训练等口腔保健［3］。口腔护理相对于其他吞咽功能康复训练简单易行，家属和家政机构护理员就可进行操作。受疾病本身和后遗症等因素的影响，多数脑卒中吞咽障碍病人的口腔护理都是在非医护人员的帮助下完成的，如家属、护理员。然而，脑卒中病人口腔情况处于较低水平，国内临床医护人员及病人照顾者更关心脑卒中疾病本身，特别是对于有功能和认知困难的病人，照顾者更加容易忽视其口腔健康管理［4］，导致脑卒中病人的口腔感染率较高［5⁃6］；国外72.7%的脑卒中单元都没有具体可行的口腔护理方案，仅有不到20.0%的护理单元加强了对病人和照顾者的口腔健康教育［7］。目前，关于照顾者对病人进行口腔护理的研究逐渐成为热点，且方法层出不穷，却鲜少有研究者关注照顾者对病人进行口腔护理的体验。本研究通过半结构式访谈，深入了解脑卒中后吞咽障碍病人及其照顾者不重视口腔护理的原因，旨在为医护人员构建照顾者为病人进行口腔护理的干预方案，提供参考依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1　一般资料

采用目的抽样法，选取2023年12月—2024年1月衡阳市某三级甲等医院就诊的脑卒中吞咽障碍病人主要照顾者作为研究对象。病人纳入标准：1）符合欧洲脑卒中组织和欧洲吞咽障碍学会制定的脑卒中后吞咽障碍诊断标准［8］的病人；2）因疾病原因无法进行自我口腔护理；3）正处于恢复期及后遗症期，且口腔结构正常；4）有固定的主要照顾者。主要照顾者纳入标准：1）病人主要的照顾者（由病人和照顾者本人共同认定）；2）年龄为18~75岁，有完全民事行为能力并能够进行正常的语言交流。样本量以资料收集达到饱和、不出现新的主题为准。最终纳入病人21例及其照顾者21人，为保护隐私，病人依次以N1~N21进行编码，照顾者依次以P1~P21进行编码。病人的一般资料见表1，照顾者的一般资料见表2。本研究采用洼田饮水试验［9］评估病人吞咽障碍等级，采用《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》［10］中的口腔卫生评估表评估病人口腔卫生。本研究已通过南华大学医学伦理委员会审核（伦理号：医伦审2023第NHHL049号），研究对象均知情同意。表1　脑卒中吞咽障碍病人的一般资料

表2　脑卒中吞咽障碍病人主要照顾者的一般资料

1.2　研究方法

1.2.1　确定访谈提纲

根据研究目的、前期研究证据，结合文献查阅结果，在与课题组成员和相关专家充分讨论后，初步形成访谈提纲，并对2例病人及其照顾者进行预访谈。根据预访谈的结果，并结合3名专家（均为研究生学历，从事脑卒中吞咽障碍康复治疗及护理工作超过5年）的意见进行修订，最终确定访谈提纲为：1）您知道口腔护理吗？对于口腔保健知识您了解多少？您觉得口腔护理对病人吞咽功能有影响吗？2）您观察过病人的口腔吗？您觉得病人的口腔状况如何？3）您对病人进行过口腔护理吗？对病人产生了怎样的影响？请您描述一下进行口腔护理时的过程和感受。4）您认为哪些情况/条件/因素会影响您进行1次理想的口腔护理？

1.2.2　资料收集方法

本研究采用半结构式深度访谈法收集资料。研究者通过与受访者深入交谈以了解脑卒中病人照顾者进行口腔护理的经历，从而探讨或揭示其特定社会现象的形成过程。访谈前通过医务人员引荐，与符合标准的脑卒中病人主要照顾者取得联系，并多次拜访取得其信任与合作。正式访谈前，研究者向受访者详细介绍研究目的和内容与流程，保证受访者在研究中享有的权利。访谈中，受访者表达不清楚的观点，访谈进行复述、追问、澄清，并记录受访者语气、表情、动作等非语言内容。访谈时间由内容决定，当无新鲜内容纳入可终止访谈，一般为20～30min。访谈结束后，研究者对访谈要点做简短总结，让受访者有机会补充、纠正或澄清自己的观点。第21次访谈中未获取新的信息，提示资料饱和，停止收集。

1.2.3　资料分析方法

资料收集后，研究者尽快将其转录为文字，非语言内容标注在相应位置。在资料收集和逐字抄录后，由2名研究者对资料进行匿名化处理，对照录音带反复阅读原始资料，摘录出直接指向主要照顾者对脑卒中病人口腔护理体验的重要陈述，形成转录稿。然后对这些重要信息归纳简化形成译码，最后分析和探讨译码间的关系，并将结果进行比较、归纳主题。最后结果经课题组成员讨论达成共识，以保证资料的完整性、分析的准确性。本研究运用现象学研究中的Colaizzi七步分析法［11］指导资料的分析：1）仔细阅读所有资料；2）提取出有重要意义的陈述；3）对反复出现的观点进行编码；4）将编码后的观点汇集；5）写出详细、无遗漏的描述；6）辨别出相似的观点；7）返回受访者处求证。

1.3　质量控制方法

本研究的严谨性主要通过以下途径实现：1）研究者参与病区护理工作，访谈前多接触受访者，以增加受访者的配合度；2）研究者亲自参与访谈、录音及文字转录等关键过程，及时誊写文字资料返回受访者确认内容真实性；3）访谈内容由2人进行转录并编码，对有疑问的资料，根据受访者及资料评估结果进行修改或保留。

2、结果

通过分析，提炼出脑卒中吞咽障碍病人照顾者口腔护理体验的3个主题：1）照顾者口腔护理知识缺乏；2）照顾者口腔护理需求突出；3）病人及照顾者自身因素影响口腔护理实践。

2.1　主题1：照顾者口腔护理知识缺乏

2.1.1　口腔护理知识

单一本研究病人及其照顾者均对口腔保健知识缺乏了解，甚至很多病人在生病前每天只刷牙1次。N5：“（口腔保健）就保持口腔干净，就刷牙啊，不刷牙对消化系统可能有影响，食管和胃都有点影响吧，这医学上的东西，我不懂啊……另外就口里出现溃疡了要马上处理，要用点什么口腔消炎药。”N13：“我每天都要刷牙的，而且我每个牙齿都要刷到，牙膏要在牙上停留2~3min（再开始刷）。”很多照顾者对口腔的清洁只关注口腔内某个方面，多以清理痰液为主。P6：“我就帮她搞痰啊，就用棉签把她口里的那个痰搞出来，一有痰她就咳咳咳，我一听就知道（有没有痰），我就搞出来，口腔就干净了……其他的我没管，（她口腔里）也没啥东西，她就是痰多”。

2.1.2　对病人口腔状况不重视

本研究中主要照顾者对脑卒中吞咽障碍病人的口腔卫生观察不到位，关注点局限于口腔内是否存有异味、牙龈是否出血等，系统的口腔卫生评估更是欠缺。P4：“我观察过他的口腔，生病后掉了2颗牙齿，不知道吞下去了没，牙龈也萎缩了，有时候经常出血，不知道怎么处理。”P6：“观察啊，每天都观察，观察就评估他的口腔啊，她口里有痰，有很多的痰，其他的都很正常，没出血，牙齿也挺好的。”大部分照顾者对病人口腔过分自信且习以为常。P1：“观察过（病人的口腔）啊，哎哟，她那个口里好大气味喔，难闻得要死，我都习惯了，你们肯定都受不了，搞不好的（摆手）。”P17：“我观察了，她口腔很好，没有哪里口腔溃疡，也没有出血，不需要评估”。

2.1.3　低效型认知

大部分主要照顾者认为，口腔护理就是刷牙，主要目的在于预防细菌感染，对口腔护理的认知片面。P1：“你不搞这个口腔护理，她的口里就有味道嘛，这个气味万一有其他的病呢，你不搞，自己就可能（被）传染……”P14：“因为病从口入啊，有细菌，（她）会感染呐，会有肺炎啊，还可能影响疾病的恢复吧，搞了这个口腔护理，对她食欲有好处啊，她自己也舒服了，她会吃的多些。”另外，大部分照顾者认为口腔护理对吞咽功能可能有意义，不清楚口腔感觉刺激的作用。P2：“（口腔感觉刺激）就是你说抽烟啊，有烟味啊，他就咳嗽啊，就对口腔有刺激啊……”P11：“（口腔护理）可能（对吞咽）有意义吧……（口腔感觉刺激）没听过，不知道……（访谈者：您不是在进行冰刺激吞咽训练吗？）哦哦这（冰刺激）就是口腔感觉刺激啊，那我知道，冰刺激她吞咽肌就能吞东西了嘛，医生说过。”P12：“有帮助，可能有帮助吧，我也不是专业的（笑），不知道怎么帮助，应该是有帮助的。”甚至，有照顾者认为，口腔护理是护士的事，他们不能做。P21：“这个口腔护理一直就是你们护士在做，我们不能做，你教我们没用，你要去和那个护士讲”。

2.1.4　对病人口腔管理

内在动机不足多数照顾者对病人进行口腔管理的内在动机不足，且认为自己将病人护理得非常好，意识不到口腔护理的重要性，口腔护理的主动性有待提升。P17：“她口里有痰了，我就拿大棉签蘸点水给她口里刮一刮，也没什么问题啊，她口里也蛮干净的，没什么异常，我就觉得我做得挺好的，你们不用再搞那些花里胡哨的方法。”也有照顾者认为病人没有经口进食，就不需要进行口腔护理。P20：“每天好多治疗排满了，哪有时间去刷她的牙齿，再说，她又没（从口里）吃东西，吃的都从胃管进去了，干嘛刷牙，我看她口里挺干净的啊，没必要刷那么勤快”。

2.2　主题2：照顾者口腔护理需求突出

2.2.1　寻求口腔护理指导

部分照顾者表示，医护人员没有教他们如何进行口腔护理。P2：“我老公他牙齿有好多都松动了，我做（口腔护理）的时候都不敢用力，怕等下被我搞脱了，可是（力度）轻了又搞不干净，你们说用多大力合适啊。”P7：“我们都不知道怎么搞（口腔护理），管我们的那个（责任）护士每天都很忙，没时间教我们，你（访谈者）等下没事的话，你（访谈者）教下我们怎么刷”。

2.2.2　口腔护理过程没有标准

照顾者的口腔护理过程各不相同。P3：“我首先会把病人床头稍微摇高，怕她呛到，然后挤点牙膏在牙刷上，先干刷，不用水，有水又会呛到嘛，刷完后再用大棉签刮啊、搅啊，把牙齿啊、痰啊、舌苔也刮刮，搞干净，就这样，搞不干净就用一点点水，反正一次下来要用好多棉签。”照顾者进行口腔护理时不用牙膏。P4：“我会先拿牙签，用手电筒照着（病人口腔），把他口里的食物残渣挑出来，牙缝里的牙坑里的，都弄出来，拿张纸接着，所有牙缝牙坑都过一遍后，就用牙刷蘸温开水去刷牙面、舌苔，又过一遍，有时候（受访者）累，就直接刷牙了。”P16：“我就拿你们医院发的那漱口水，用大棉签蘸点，就刷刷牙，把舌苔、痰搞掉，就这样。”或病人情况较好就让其自己刷，家属在一旁协助。P8：“刷牙他自己刷，我就拿个盆放他被子上，他坐起来刷，就和我们刷牙一样，我就在旁边端着杯子，等他刷完了，我再把水倒掉”。

2.3　主题3：病人及照顾者自身因素影响口腔护理实践

2.3.1　病人自身意愿及身体状况

大部分照顾者表示，病人会出现口腔护理抵抗行为。P6：“……有时候给他刷牙他还不配合，把牙齿闭铁紧，撬都撬不开，还咬那个棉签，怕她血压增高嘛，有时候就也没给他刷（牙）了。”P15：“昏迷的病人和不昏迷的病人，口腔护理有不一样的（地方），我也护理过昏迷的病人，昏迷的病人随你怎么搞，那没昏迷的（病人）她就要和你对着干，她以为你要搞她，要和你打架”。有照顾者提到病人体位会影响口腔护理。P12：“我们可以抱着（病人）站起来，然后她自己刷，用手扶着就行，但有时候她生病了，精神状态不好，我们就没敢抱她（站起来），怕她累到，就没刷牙了。”有的照顾者认为病人的精力会影响口腔护理。P19：“他自从生病以后，精力很差，动一会就累，都走不到厕所，他觉得刷牙要费力，就不刷牙了。”有的病人会因为病情产生抑郁，对口腔清洁失去兴趣。P9：“她是半边动不得，口里又没什么病，她十年前就是这样了，她觉得没有什么希望了，她自己是这样想的，我也没有办法”。

2.3.2　照顾者自身态度及能力

部分照顾者认为照顾者的责任心能影响其护理病人。P14：“我认为啊，这个照顾者重点要具备3个‘心’，一是耐心……，二是孝心……，三是信心……，还有用心、细心，才能把人照顾好。”P15：“（做口腔护理）还是要看人，有的护工没有责任心，她不会帮病人搞这个口腔哩，我觉得我还是蛮有责任心的，我不管家属、护士说没说，我都会做（口腔护理）。”部分照顾者还提到自己不会使用某些口腔护理用具。P21：“我之前护理过1例从重症监护室（ICU）二区（转）下来的病人，那边的医生要家属买了一个什么能吸痰的牙刷，可以边刷边吸出口里的水，我不会用，就没用那个新玩意儿，用我自己的方法做（口腔护理）。”有的照顾者认为为病人进行口腔护理很辛苦。P4：“因为他一直是躺在床上嘛，我就要弯下腰去给他刷牙，有时候食物残渣多点，我就一直要弯着腰，本来就有腰痛，每次刷牙我的腰就受不了。”老年照顾者比较脆弱，自我调节能力下降，对病人护理积极性也有所下降。P16：“她现在都没醒来，我做什么都没反应（抹眼泪），刷牙也没反应，受这大罪，以后都站不起来了，还不知道以后能不能吃东西”。

3、讨论

3.1　评估照顾者的口腔健康知识水平，引导照顾者重视病人口腔健康管理

脑卒中病人患病后普遍存在口腔功能障碍，均伴有不同程度的口腔感染［12⁃13］，并发吞咽障碍的病人更加明显，坠积性肺炎发生率也更高［14］。本研究中病人并发吞咽障碍，其口腔自洁水平下降，口腔卫生均处于中等偏下水平，主要照顾者存在不同的口腔护理误区。有研究表明，受性别、年龄、文化程度、收入情况、居住地等因素影响，照顾者缺乏口腔保健知识，这类人群可能更容易存在口腔护理误区，甚至忽视对病人的口腔管理，导致病人口腔感染更为严重［15］，与本研究结果相似。有研究表明，护士对脑卒中病人口腔护理知识掌握良好，但信念及行为水平仍有待提高［16］。若护士不从行动上重视，如何引导照顾者重视，只会让病人及照顾者认为这是属于护士的职责，与他们无关。因此，医护人员应对脑卒中吞咽障碍病人的照顾者的口腔健康知识水平进行评估，并针对性地给予相关的口腔健康知识宣教，引导其重视病人的口腔护理，纠正误区，加强口腔健康管理。此外，要摒弃照顾者关于病人哪有问题关注哪里的思想，应强调整体护理病人，不只是痰、舌苔，流涎、牙齿脱落也要引起重视，更不能因为做不好就不做了。脑卒中后吞咽障碍的病人需要进行口腔护理，清除口腔内的食物残渣，减少坠积性肺炎［17］，在《老年人吞咽障碍5Ws和1H管理的最佳实践建议》（2022年）中，保持口腔清洁被认为属于一线康复干预方法［18］，能提高食欲，且口腔护理能对病人口腔产生感觉刺激［19］，已被证实对吞咽功能康复有一定作用［20］，这也是医护人员应该告知照顾者的一项内容，提高照顾者的口腔护理积极性。

3.2　提升照顾者口腔护理能力，构建家庭口腔护理培训方案

本研究中，部分主要照顾者在医护人员的督促以及自身对保健知识的了解下，会对病人进行口腔护理，但其方法、频次、口腔护理液不同，导致口腔护理效果参差不齐。目前，有证据显示国内暂无统一的口腔护理标准，相关研究提倡依据病人病情及口腔情况选择口腔护理技术［21］，但口腔护理技术大多复杂而专业，不适用于未经专业培训的照顾者，这也可能是医护人员没有宣教病人及照顾者如何进行高质量口腔护理的原因［22］。研究表明，护理团队应加强自身关于口腔护理专业的学习，促进脑卒中病人口腔管理系统化［23］。因此，在提升主要照顾者口腔护理意识后，医护人员要根据口腔健康评估结果，对照顾者制定口腔护理培训计划，构建家庭口腔护理方案，指导主要照顾者进行规范的口腔护理，定期进行口腔评估。同时，医护人员也可将吞咽康复中口腔康复技术变得简单易行，融入日常口腔护理，使得病人口腔清洁度提升的同时，恢复吞咽功能。

3.3　关注照顾者口腔护理影响因素及需求，及时提供解决办法

脑卒中病人患病后会伴有一定的认知障碍，面对一些让他不舒服的操作时，病人会表现出抵抗行为。本研究中50%的主要照顾者提到了病人不愿意进行口腔护理，并且照顾者也表示不希望病人情绪激动，导致口腔护理无法进行。Jablonski等［24］认为病人不愿意进行口腔护理是一种口腔护理抵抗行为，病人对自身口腔健康的关注度下降［25］。照顾者的口腔护理知识有限，尤其缺乏为表现出抵抗护理行为的病人提供口腔护理的知识［26］，一旦病人出现抵抗情绪，口腔护理就不了了之。另外，照顾者的责任心、敬业度也是重要的影响因素。研究者在访谈后对照顾者继续观察发现，部分护理员对脑卒中吞咽障碍病人的口腔护理与访谈中的描述存在差异，其在访谈中表示对病人的口腔管理非常重视，但仍需护士督促才会进行口腔护理，且口腔护理操作简单、随意，表现出倦怠、敷衍情绪。这可能和护理员的文化程度、工作年限、收入情况有关［27⁃28］，文化程度低、工作年限短、经验不足的护理员口腔护理做得更差。并且，主要照顾者负担重也是各类慢性疾病都会出现的一个特点，一定程度的生理和心理负担使照顾者自身的幸福感降低、生活质量下降，家庭抗逆力处于中等偏下水平，心理需求得不到满足，容易产生抑郁症［29⁃30］，影响所有护理工作开展。因此，医护人员要考虑影响照顾者进行高质量口腔护理的各方面因素及需求，积极地为照顾者提供帮助，加大科研投入力度，设计出更方便的口腔护理用具，进一步解决照顾者为病人进行口腔护理质量差的问题。

4、小结

本研究结果显示，脑卒中吞咽障碍病人照顾者口腔护理体验有3个主题：照顾者口腔护理知识缺乏、照顾者口腔护理需求突出、病人及照顾者自身因素影响口腔护理实践。医护人员可根据主要照顾者的口腔护理体验采取针对性的干预措施，以提高照顾者口腔护理能力，减少不良结局。未来可依据本研究结果制定照顾者口腔护理培训计划，构建家庭口腔护理方案，并探讨其与病人的口腔管理、吞咽功能、生活质量及不良结局间的关系，为制定针对性干预方案提供参考。

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基金资助:湖南省卫生健康委2023年度科研计划课题一般指导课题,编号:D202314018810;

文章来源:谢辰熙,谢丽霞,张可,等.脑卒中吞咽障碍病人主要照顾者对口腔护理体验的质性研究[J].循证护理,2025,11(07):1373-1378.