急性缺血性脑卒中是临床常见脑血管疾病之一,该病具有极高的复发率、致残率和病死率,不仅严重影响病人生活质量,而且也给家庭和社会带来沉重的负担[1]。及早介入治疗有利于病人康复,已成为缺血性脑卒中急救的共识[2,3,4]。临床研究证实:介入治疗效果与优质的护理密切相关[5,6,7],但是常规护理改善介入治疗效果的潜力越来越小。集束化循证护理以循证医学证据和临床实践经验为基础,并在征求业内权威专家意见的基础上对护理进行规范化和系统化,以提高护理质量。近年来,我院针对急性缺血性脑卒中病人护理需要,构建了集束化循证护理体系,取得了较好效果。现报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

2017年6月—2018年12月在我院神经外科共收治了218例急性缺血性脑卒中病人。从中抽取180例接受介入治疗的病人为研究对象,抽样方法为非概率抽样中的方便抽样,将所有研究对象分为两组,其中2017年6月—2018年3月收治的90例病人为对照组,2018年4月—2018年12月收治的90例病人为观察组。观察组男62例,女28例;年龄45～75(64.5±10.1)岁;发病部位:脑干18例,基底节41例,皮层31例;吞咽困难11例,抽搐5例,呕吐及头痛2例,语言障碍19例,意识障碍32例,肢体活动障碍21例;学历:专科及以上23例,高中及以下67例。对照组男58例,女32例;年龄45～76(63.6±9.4)岁;发病部位:脑干14例,基底节42例,皮层34例;吞咽困难9例,抽搐3例,呕吐及头痛4例,语言障碍18例,意识障碍32例,肢体活动障碍24例;学历:专科及以上24例,高中及以下66例。纳入标准:①病人年龄不低于18岁;②按照急性缺血性脑卒中诊断标准[1,2],病人均确诊为急性缺血性脑卒中病人,通过头颅CT等相关影像学检查确定所有病人的梗死部位均为脑部的大血管;③经过影像学检查确认所有病人均未出现蛛网膜下隙出血、颅内出血以及大面积脑梗死;④入院前3个月无脑外伤或重大手术;⑤凝血功能正常,未发现出血倾向;⑥病人及其家属均知情同意,并签署知情同意书。两组病人文化程度、病情、性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1集束化循证护理方案的构建

1.2.1.1成立科研小组

从我院神经外科挑选5人组成急性缺血性脑卒中介入治疗集束化循证护理科研小组,所有成员均具有丰富的工作经历,至少从事管理工作或临床护理工作5年以上,最低年龄30岁,最高年龄50岁,其中主管护师3人,副主任护师2人;本科学历3人,硕士学历2人。本次研究的项目管理均由该科研小组完成,通过多次咨询同行专家逐渐构建出循证护理方案。

1.2.1.2临床现况把握

通过面对面现场访谈的方法获取相关资料,主要是通过与医护人员以及急性缺血性脑卒中病人进行谈话,了解他们对管理者的照护现况、护士对病人的照顾情况以及对介入治疗的主观感受和评价等。然后采用问卷调查的方式了解相关临床工作的开展情况,医护人员对介入治疗相关知识的掌握情况以及病人对临床护理的需求。最后再将各种资料汇总整理,对目前临床开展现况以及护士对相关知识掌握情况进行分析,从而了解目前临床上在介入治疗急性缺血性脑卒中病人时的护理需求和现状。

1.2.1.3查找循证证据

以“神经外科”“急性”“缺血性脑卒中”“介入”“护理”“集束化护理”“集束化干预”“集束化策略”为检索关键词,检索的数据库为TheCochraneLibrary、JBI、PubMed、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)。文献检索的过程为:①在上述数据库中检索相关原始文献,分析其标题、摘要、关键词及主题词,确定检索主题词和关键词;②运用所有相关的关键词和主题词检索数据库,如果文献摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文;③检索时间均为从建库至2018年12月;④必要时进一步检索所获文献的参考文献及关联文献。采用JohnsHopkins证据等级与质量评定方法对纳入文献的质量进行评价。首先对2名研究员进行循证方法培训,然后由他们对所得资料进行评价,判断他们对本次研究的价值,每一篇入选的随机对照试验(randomizedcontroltrials,RCT)的质量均需按评价标准(cochranehandbookforsystematicreviewsofintervention)由每位研究员分别独立地进行评价,待每位研究员都独立评价完成之后,再由2名研究员共同讨论这篇文献的质量,经过多次反复的讨论后2名研究员的观点趋于一致,然后由他们共同决定该文献是否需要纳入本次研究。在本次研究中所采取的集束化循证护理方案中,共需要纳入护理行业标准、随机对照实验研究、相关指南、系统评价、Meta分析等相关证据等级较高的资料,最后结合临床护理工作实际情况以及相关专家的意见后确定最终方案。

1.2.1.4循证护理方案的确定

本研究通过德尔菲专家咨询法进行干预方案构建,根据相关研究结果[6]显示,专家组通常由15～30名专家组成较为合适。科研小组首先将满足条件的专家组成专家库,然后通过电话访谈的方式与专家进行一一沟通,主要是向他们介绍本次研究背景和研究目的,然后制作书面邀请函和本次研究相关背景、说明和目的的卡片送给专家,在确定专家对本次研究知情同意的前提下由专家签署知情同意书,由此便将该专家纳入本次研究的德尔菲专家小组。通过专家两轮咨询,最终得出针对急性缺血性脑卒中介入治疗集束化的循证护理方案,该护理方案由多个方面组成,包括健康教育、循证护理、脑卒中绿色通道、护理评估等。

1.2.2集束化循证护理方案的实施

对照组病人实施急性缺血性脑卒中病人介入治疗的常规护理措施,观察组病人则在此基础上实施集束化循证护理方案,观察并比较两组病人的护理效果,然后对两组病人的护理效果进行评价。

1.3观察指标

借助颅脑CT等影像学检查方法观察两组病人在实施相应的护理措施后脑血管的再通状况;比较两组病人的住院天数;调查病人的满意度,使用工具为满意度调查表;观察两组病人急性缺血性脑卒中相关性肺炎等不良状况的发生情况;评价病人的吞咽功能的比率。

1.4统计学方法

数据的录入使用Excel表格进行,数据的统计学分析使用统计学软件SPSS20.0完成,计量资料均以均数±标准差(x¯±s)的形式表示,统计分析方法为t检验,计数资料以百分率(%)的形式表示,统计分析方法为χ2检验,数据的可靠性分析是通过计算相关专家的协调系数和权威系数来完成。各指标的权重系数利用分层分析(analytichierarchyprocess,AHP)来确定[5],构建层次结构模型是采用YaahpV0.60软件进行,并构造判断矩阵,检验指标逻辑一致性,确定各指标所占的权重,根据各项指标所占权重来计算专家咨询结果。检验水准均为ɑ=0.05。

2、结果

2.1咨询专家的基本情况

专家咨询在本次研究中共进行了两轮,共有20名专家参与了第一轮咨询,有8人具有硕士及硕士以上学历,其余12名均为本科学历,其中有2名为硕士研究生导师,有10名为中级职称,9人为副高级职称,1人为正高级职称。有12名为临床护理专业毕业,8名为护理管理专业,从事相关工作的平均年限为10年以上,年龄为(41.2±5.7)岁。有16名专家参与了第二轮咨询,有7人具有硕士及硕士以上学历,其余9人均为本科学历,其中有2人为硕士研究生导师,有9人为中级职称,6人为副高级职称,1人为正高级职称。有9人为临床护理专业毕业,7人为护理管理专业,从事相关工作的平均年限为10年以上,年龄为(39.5±3.6)岁。两轮咨询都参与的专家共有16人。

2.2专家的积极性及权威程度

专家的合作程度在本次研究中采用积极性系数来表示,可通过问卷有效回收率[7]来反映。在本次研究中共进行了两轮专家咨询,第一轮为22名专家发放了咨询问卷,其中一份问卷未能及时回收,一份问卷填写不全,最终有20份问卷被有效回收,有效回收率达到90.9%;第二轮咨询时共为17名专家发放了咨询问卷,其中有一份问卷未能及时回收,其余16份问卷均被有效回收,有效回收率达到94.1%。在第一轮咨询过后共发现有17名专家提出了相应的修改建议或意见,在所有专家中占比为77.2%,根据专家的修改意见科研小组成员对咨询问卷进行了调整,在第二轮修改的过程中有专家提出两条修改意见,大部分专家均认为该方案比较合理。参与第一轮咨询和第二轮咨询的专家其权威系数平均值均超过了0.90,详情见表1。

表1专家权威系数

2.3专家意见的协调程度

在本次研究中所咨询的各项内容不同专家对其重要性判断不同,存在一定的波动,即为专家的协调程度,本次研究中用变异系数(coefficientofvariation,CV)来表示。在第一轮咨询完成后对咨询结果进行分析后发现咨询问卷中的某些条目变异系数超过了0.1,这说明在该条目上不同专家的协调程度较低,根据有关专家提出的修改建议或意见对咨询问卷进行了调整,然后开始第二轮咨询,对第二轮咨询结果进行分析后未发现变异系数超过0.1的条目,这说明专家的协调程度较好,不同专家的意见也都趋于一致。专家对所有内容的重要性评分的一致程度采用Kendall′W检验来进行检查[8]。全部评价内容的协调系数在第一轮咨询的所有专家中为0.765,在第二轮咨询中有所升高,达到了0.865,经过统计学分析后差异有统计学意义(均P<0.05),由此可以得出专家对最终循证护理方案一致性较高的结论。

2.4急性缺血性脑卒中介入治疗集束化循证护理方案

对于接受介入治疗的急性缺血性脑卒中病人的集束化循证护理方案经过两轮专家咨询后最终得到确定,详情见表2。

表2急性缺血性脑卒中介入治疗集束化循证护理方案及权重

2.5急性缺血性脑卒中介入治疗集束化循证护理方案应用效果

对观察组急性缺血性脑卒中病人实施通过两轮专家咨询后确定的集束化循证护理方案后取得了不错的效果,和对照组比较,明显提高了病人的满意率,缩短了病人的住院时间,肺炎等不良情况的发生率明显降低,护士评价病人吞咽功能的比率明显增加,明显提高了病人血管再通率,经过统计学分析后发现差异均有统计学意义(均P<0.05)。详情见表3。

表3集束化循证护理方案应用效果

3、讨论

3.1集束化循证护理方案的科学性

在循证护理措施制定中必须要考虑护理方案的科学性。专家意见调查法则是保障循证护理方案科学性的重要方法[9]。本研究参与循证护理方案的专家共有16人。他们长期从事神经外科相关工作,具有专业的理论知识和临床工作经验。两轮专家参与率分别为90.9%和94.1%,说明专家对本次研究的配合度很高,能积极地参与到本次研究中。专家权威系数和意见协调程度则是衡量循证护理方案科学性的重要指标。实践中一般以专家权威系数>0.8就认为专家意见具有较高的权威性。如果权威系数>0.9,则说明专家意见很高的权威性。本研究中专家权威系数>0.9,保障了专家意见的权威程度。变异系数体现了专家意见的协调程度。研究各项目变异系数均<0.1,Kendall′W检验结果统计学分析证实差异均具有统计学意义(P<0.05)。这说明专家意见协调程度高。层次分析法则能够在指标分层的基础上,获得各个指标的权重系数,从而实现定性分析与定量分析的结合,有利于更好地指导护理实践。经过专家意见征询和层次分析法所构建的循证护理体系具有较强的科学性。

3.2集束化循证护理方案的运用效果

本研究证实:集束化循证护理方案改善了病人的血管再通率,提高了病人满意率,缩短了住院时间,降低了肺炎风险,提高了吞咽功能评价率。美国健康研究所公布的“循证实践指南”指出循证护理能够将各种优势护理措施用于实践,提高护理效果[8,9,10]。介入治疗是急性脑卒中病人急救的“金标准”,强化介入治疗的护理则有利于进一步改善治疗效果[17,18,19,20]。黄美园[10]在类似研究中证实循证护理能够改善医患关系,提高病人满意度。杜丽洁等[21]则证实循证护理可以提高吞咽功能评价率,并规范护理人员工作。此外,通过实施循证护理方案,医护人员工作更加仔细认真,对病人的监督工作也更加到位,能够降低肺炎发生风险。我院在集束化循证护理中注重脑卒中单元建设和团队建设,有助于医护人员在第一时间为脑卒中病人提供治疗和护理服务,缩短了病人住院时间。该研究结果与赵浩等[22]研究结果相似。

综上所述,本研究采用了科学的方法设计实验方案,制定出了可行性强、有针对性的循证护理方案,具有很强的实用性和科学性。集束化循证护理方案的实践运用则证实该方案能够提高病人满意度,缩短住院时间,防止肺炎等不良事件的发生,提高医护人员对病人吞咽功能的评价率,提升治疗效果,从而为改善病人生活质量提供了条件。

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