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预防低分子肝素皮下注射后致皮下出血循证护理实践

2023-09-18 267 上传者：管理员

摘要：探讨循证护理在预防低分子肝素皮下注射后致皮下出血中的应用效果。方法：选取2022年11月—2023年4月在本院住院的应用低分子肝素并接受循证护理干预的61例患者作为观察组，2022年5月—10月在我科住院的应用低分子肝素并接受常规护理干预的58例患者作为对照组。比较两组注射次数、皮下出血发生率、皮下出血分级、注射部位疼痛程度和患者舒适度。结果：观察组皮下出血发生率、皮下出血分级、注射疼痛分级低于对照组（P<0.05）。观察组患者舒适度评分高于对照组（P<0.05）。结论：循证护理干预可减少泌尿外科低分子肝素皮下注射患者的皮下出血发生率、皮下出血程度、注射后疼痛程度，提高患者护理舒适度。

关键词：
低分子肝素
循证护理
术后血栓
皮下出血
皮下注射
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低分子肝素（low molecular weight heparin）是一种广泛应用于临床治疗的抗凝剂，可用于预防术后血栓形成和减少手术并发症，具有作用快速、效果稳定，且不受体重、性别等因素影响、使用方便等优势，已广泛应用于泌尿外科[1]。但其也存在一些不良反应和并发症[2]，而肝素注射后皮下出血是常见的副作用之一，其发生率与剂量、注射部位、注射技术、病人体质等因素有关。研究显示，肝素皮下注射后皮下出血的总体发生率约为3%～10%，而在高危人群，如老年人、代谢障碍的患者、患有血友病等疾病患者中出血风险更高[3]。为减少低分子肝素注射后皮下出血的发生，辅以正确护理至关重要。随着医疗技术和护理学的快速发展，循证护理作为一种严谨的护理实践方法，以严谨的科学研究方法为基础，通过系统的研究和分析来获得可靠的护理信息，为护理实践提供实证支持，已经逐渐成为临床护理实践的重要组成部分[4]。本研究旨在探讨循证护理在预防低分子肝素皮下注射后致皮下出血中的应用效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年11月—2023年4月温州医科大学附属第三医院住院的应用低分子肝素并接受循证护理干预的患者61例作为观察组，2022年5月—10月在我科住院的应用低分子肝素并接受常规护理干预的患者58例作为对照组。纳入标准：泌尿外科患者，住院期间需要皮下注射低分子肝素者；年龄≥18岁，性别不限；认知功能正常，沟通交流能力正常。排除标准：存在低分子肝素应用禁忌证（局部皮肤破损、凝血功能障碍、出血倾向、活动性消化性溃疡、脑出血、严重肝肾功能损害等）；精神障碍、认知障碍等患者；依从性差，明确表示不接受研究者。对照组：男38例，女20例；年龄41～76岁，平均年龄（58.86±7.67）岁；手术类型：肾结石手术10例，膀胱肿瘤手术20例，肾囊肿手术15例，肾肿瘤手术8例，输尿管手术5例。观察组：男40例，女21例；年龄40～78岁，平均年龄（59.02±8.71）岁；手术类型：肾结石手术8例，膀胱肿瘤手术24例，肾囊肿手术14例，肾肿瘤手术6例，输尿管手术9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：YJ2023027），所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

对照组给予常规护理操作，包括检查药品有效期和包装完整性、注射时避开瘀伤损伤红肿区域、清洁皮肤、缓慢推注、注射结束后按压注射部位、观察注射部位是否有红肿出血等。观察组给予循证护理干预：（1）成立循证护理：护理人员通过掌握患者各项检查资料，系统分析常规护理中的问题，发现常见问题为：注射部位、注射方法、按压方法、注射后处理等；查阅文献，并根据临床实际情况，制订循证护理相关计划[5,6,7]：注射部位：根据文献报道，护理人员以脐部为中心将注射区域分为4个象限，避开脐周5 cm，每个象限再由内向外标记1～5个序号，第一象限标注记1-1～1-5，第二象限标记为2-1～2-5，第三象限标记为3-1～3-5，第四象限标记为4-1～4-5，注射时根据象限和序号的依次循环的顺序选择不同注射部位，即注射1-1、2-1、3-1、4-1，再注射2-1、2-2、2-3、2-4，……，注射后标记位置，供次日注射时参考。（2）注射方法：护理人员注射时用拇指和食指夹起皮肤形成皱褶，垂直将注射针刺入皮下组织，匀速注入药物以及注射器内的残余空气，注射时间30 s左右。注射方法成功的标准定义为药物完全注射到患者体内，注射器中残余空气正好在注射器的乳头及针栓、针梗部位。（3）按压方法：护理人员完成注射后停留5 s后快速拔针，拔针后使用棉签按压5min，按压力度以使皮肤下降0.5 cm为宜。（4）注射后采用5 cm×7 cm的50%硫酸镁湿敷片对注射处皮肤外敷，禁止按摩和热敷，防止局部温度增加，造成血管扩张，加重出血。

1.3观察指标

(1)观察两组患者注射次数、皮下出血发生率。(2)皮下出血分级：皮下出血<0.5 cm定义为阴性，0.5～<1 cm为轻度，1～2 cm为中度，>2 cm为重度。(3)疼痛分级：于注射后30 min，采用视觉模拟法（VAS）评估，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛。(4)患者舒适度：采用BCS舒适度量表进行判定，BCS得分0～4分，得分越高说明患者舒适度越高。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用非参数检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组皮下出血发生率比较

对照组58例，共注射LMWH217次，其中皮下出血发生率为26.73%(58/217）；观察组61例，共注射LMWH253次，其中皮下出血发生率为11.07%(28/253）。观察组皮下出血发生率低于对照组（χ2=19.164,P<0.05）。

2.2两组皮下出血分级比较

观察组皮下出血分级低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3两组注射后疼痛分级比较

观察组注射疼痛分级低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4两组患者舒适度比较

观察组BCS评分为（3.62±0.32）分，高于对照组的（2.85±0.63）分（t=8.007,P<0.05）。

3、讨论

3.1皮下出血情况分析

本研究结果显示，观察组低分子肝素注射后皮下出血发生率和皮下出血分级均低于对照组（P<0.05），提示循证护理干预可减少低分子肝素注射患者皮下出血率和出血程度。分析可知，这种改善与本研究所用循证护理措施有关：（1）腹部面积大、皮下脂肪丰厚、吸收好，是低分子肝素的首选注射部位，但在常规护理操作中，仅关注腹部皮下注射，未对注射部位进行分区，护理人员在注射时无参考指标，导致出现同一部位反复注射，局部低分子肝素浓度升高，增加了出血风险。而循证护理通过查阅文献资料，发现注射部位按象限和注射顺序分类和标记，每日注射后将注射的位置登记，每日有规律的轮换，使注射部位药物浓度处于较低浓度，有利于降低出血概率[8]。（2）常规的注射方法是左手绷紧皮肤，右手持针倾斜30°～40°进针，但不容易掌握深度与角度。文献报道显示[9]，垂直皱褶法可减少误入肌层和损伤腹膜，进而降低皮下出血发生概率，因此对观察组患者采用垂直皱褶法进针。（3）常规注射前需要先排尽空气，本研究参照有关文献[10]报道在注射时采用留置气泡技术可避免拔针时药物渗入皮下组织，减少对局部组织的刺激，降低出血率。（4）传统注射强调进针快、拔针快、推药慢，但对推药时间没有明确要求，本研究参照有关10s和30s推药的文献报道[11]，采用皮下出血更低的30 s推药。（5）按压时间也可影响低分子肝素注射后皮下出血。研究显示，低分子肝素注射后按压5min可减少皮下出血[12]。故本研究拟定注射后按压5 min。（6）有研究显示，硫酸镁外用有消炎祛肿的效果，硫酸镁在一定剂量范围内可以促进血管平滑肌的收缩，增加血管的弹性，从而减少出血的风险[13]。因此，对观察组患者低分子肝素注射完成后予以硫酸镁贴敷。故，观察组所用护理措施均有循证依据，多种措施并用可发挥良好的护理效果。

表1两组皮下出血分级比较

表2两组注射后疼痛分级比较

3.2疼痛分级情况分析

本研究结果显示，观察组低分子肝素注射后疼痛分级低于对照组（P<0.05），提示循证护理干预可减少低分子肝素注射患者注射后的疼痛程度。分析原因如下：低分子肝素注射需要穿刺皮肤，可能会刺激周围的组织和神经，导致疼痛反应。此外，肝素是一种多糖类血管内皮生长因子抑制剂，具有抗凝作用。然而，肝素可能与一些细胞和组织成分相互作用，导致疼痛反应。研究显示，注射的速度、剂量、注射技术等因素也可能影响肝素注射后的疼痛反应，避免重复、改变注射的角度或深度、注射后外敷、减少皮下出血等均可减少皮下注射的疼痛[14,15]。本研究循证护理干预中，通过注射区域分区，避免了重复注射引起的疼痛；垂直皱褶法减少了误入肌层和腹膜的风险，降低了疼痛发生的风险；留置气泡减少了低分子肝素对局部皮肤的刺激；硫酸镁外敷过程中，硫酸镁能够渗透到肌肉纤维中，促进肌肉的放松和抑制神经末梢内钙离子进入，减轻肌肉紧张和疼痛。因此，循证护理有效降低了患者注射后疼痛。

3.3患者舒适度分析

本研究结果显示，观察组低分子肝素注射后BCS评分高于对照组（P<0.05），提示循证护理干预可改善患者的舒适度。患者舒适度是指在医疗护理过程中，为患者提供舒适、安全、无痛苦的护理体验的能力，这包括在患者身体、情感和精神方面提供合理、温和、以患者为中心的医疗护理，减少或消除患者在医疗过程中的不适和压力，增加患者的自尊心和尊严感，提高护理品质和满意度。而循证护理有助于改善患者舒适度可能与以下因素有关：（1）通过循证护理，减少了患者皮下出血发生率和严重程度，减少患者的不适感；（2）通过循证护理减轻了患者的疼痛感受，提高其舒适度。

综上所述，循证护理干预可减少泌尿外科低分子肝素皮下注射患者的皮下出血发生率、皮下出血程度、注射后疼痛程度，提高患者护理舒适度，值得临床应用。

参考文献:

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