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成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持证据应用审查及障碍分析

2023-09-21 146 上传者：管理员

摘要：了解成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持证据临床应用现状，分析循证护理实践中的障碍因素、促进因素，为证据的临床转化提供依据。方法以基于证据的持续质量改进模式为理论指导，检索、评价及汇总最佳证据，制定审查指标，根据基线审查结果分析障碍及促进因素。结果根据11条最佳证据制定18条审查指标，12条指标依从率<60%,其中6条指标依从率为0。障碍因素主要为缺乏规范化流程、医护人员相关知识欠缺、培训不足等。结论本研究基于最佳证据制定的质量审查指标具有科学性、规范性及可操作性，可针对障碍因素及促进因素实施临床变革及管理改进，促进证据转化。

关键词：
审查指标
循证护理
肠内营养
重型颅脑损伤
障碍因素
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创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)一直是世界范围内的一个主要健康问题，也是成年人群死亡和残疾的最常见原因之一[1,2]。TBI通常按严重程度分级，由格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)确定：13～15分为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度[2]。重型TBI患者常处于昏迷状态，不能自主进食；身体功能受到严重影响，导致患者有不同程度的营养不良[3]。研究[4]表明，早期肠内营养可纠正重型TBI患者全身代谢紊乱、提高免疫力并改善临床预后。本研究以前期汇总的此类患者肠内营养支持最佳证据[5]为依据，以基于证据的持续质量改进模式[6]为理论指导，制定临床审查指标，进行障碍因素和促进因素分析，提出相应行动策略，为重型TBI患者肠内营养支持证据的临床应用提供借鉴。

1、资料与方法

1.1确定循证问题

通过查阅我院2021年1-6月55例重型TBI患者的肠内营养支持情况，结果显示仅有57.2%的患者在48 h内开始肠内营养支持，肠内营养并发症发生率为47.3%。神经外科病区、急诊重症监护(intensive care unit, ICU)病区、综合ICU病区尚无针对此类患者的基于证据的规范化肠内营养流程。因此本研究从该临床问题出发，确定重型TBI患者肠内营养支持的护理实践方案，以期改善患者的营养状况，降低并发症发生率。

1.2构建团队

1.2.1成立循证项目小组

循证项目小组共7名成员，包括1名副主任护师，负责整体方案的组织和协调；护士长2名，负责具体方案的制定及临床应用的全过程；循证护理专家1名，负责项目的指导及质量控制；护理研究生3名，负责证据检索及文献质量评价，整理分析专家意见，根据审查指标进行基线调查和障碍因素分析。

1.2.2成立专家小组

专家小组共8名成员，包括临床医生2名：1名ICU主任医师，1名神经外科主任医师(均为博士学历);护士5名：1名ICU副主任护师，1名神经外科副主任护师，3名主管护师(硕士2人，本科3人);临床营养专家1名(硕士);工作年限10～29年，平均(19.50±5.56)。主要负责讨论最佳证据的纳入及审查指标的最终确定。

1.3检索证据

本研究按照PICOS程式[7]将问题结构化并制定检索策略，根据“6S”模型[8]自上而下进行证据检索。计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、医脉通、欧洲肠内肠外营养学会、美国肠内肠外营养学会、美国重症医学会、欧洲重症医学会、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane Library、Pubmed、Embase、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库中关于成人重型TBI患者肠内营养支持的所有文件，包括临床指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价及Meta分析。检索策略：中文检索词为“重型颅脑损伤/创伤性脑损伤”“营养支持/肠内营养”。英文检索主题词为：“severe head injury/severe traumatic brain injury”“enteral nutrition/nutritional support”。检索时限为2011年4月至2021年4月。最终共纳入18篇文献，包括5篇指南，3篇证据总结，3篇专家共识，2篇系统评价，5篇Meta分析。

1.4评价及汇总最佳证据

(1)文献质量评价：对指南采用临床指南研究与评价系统II[9]由4名经过循证培训的研究者进行独立评价；对专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)[10]由2名研究者进行评价；对Meta分析和系统评价采用系统评价评估工具[10]进行质量评价；对纳入的最佳临床实践及证据总结追溯到证据的原始文献，依据文献类型采用恰当的质量评价工具进行评价[10]。(2)评价证据条目：提取纳入文献中的证据，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统[10]确定证据的等级及推荐级别。项目团队成员对25条证据进行FAME(即可行性、适宜性、临床意义及有效性)属性评价，确定该证据是否被纳入。证据总结过程详见已发表文章[5]。

1.5制定临床审查指标，进行基线审查

召开证据纳入评价会议，组织专家小组结合本院急诊ICU、综合ICU、神经外科专科ICU现有条件及临床现状对循证小组初步制定的审查指标进行FAME评价，确定最终纳入临床应用的证据。根据同类合并原则形成最终审查指标，并拟定相应的资料收集方法，对合肥市某三级甲等医院成人重型TBI患者肠内营养支持临床实践进行现状审查[11,12]。

2、结果

2.1纳入的证据

本研究从营养筛查、营养评估、启动肠内营养时机、能量及蛋白质需求、肠内营养成分、喂养途径、输注方式及并发症管理8个方面进行总结，得到证据25条[5]。最终将11条最佳证据作为构建临床审查指标的依据。

2.2制定的审查指标及审查方法

根据确定的最佳证据，研究小组制定了18条临床审查指标，并逐条确定审查指标的审查对象和资料收集方法，见表1。

表1重型颅脑损伤患者肠内营养支持最佳证据、审查指标及审查方法

2.3基线审查结果

本次基线审查对象为2022年4月15日至8月15日入住我院神经外科病区、急诊ICU病区、综合ICU病区的重型颅脑损伤患者；同时纳入以上病区50名护士及20名医生作为基线审查对象。基线审查结果显示：除审查指标3(依从性72.5%)和审查指标1、4、8、14、18(依从性均为100%)外，其余审查指标的依从性均<60%,其中审查指标2、10、12、13、15、17的依从性均为0。

2.4障碍因素分析

根据基线审查结果，研究小组分析了循证实践中的障碍因素及促进因素，并提出相应行动策略，见表2。

表2重型颅脑损伤患者肠内营养支持实施的障碍因素、促进因素及行动策略

3、讨论

3.1制定审查指标及审查方法是证据应用的前提

审查指标应具备科学性、有效性、可行性、灵活性，并紧贴利益相关人群[13]。本研究制定的18条审查指标包括结构指标7条、过程指标8条、结果指标3条，同时每条审查指标有明确的审查对象及审查方法。对于营养风险评估等记录类行为采用查阅医疗相关文件的方法；对于操作类行为如护士如何进行GRV监测采用现场查看的方法；对于医护培训及知识水平采用问卷调查及个人访谈的方法。收集的指标有效、可信、可测量，可全面评价证据应用的临床现状。

3.2分析障碍因素，制定有效策略是促进证据转化的有效保障

根据基线审查结果评估实践过程中的障碍因素及促进因素并提出有效策略是推动证据临床转化的关键[14]。本研究中12条审查指标的基线审查结果均<60%,其中6条指标的依从性为0,表明目前重型TBI患者肠内营养支持临床实践与最佳证据之间存在差距。分析结果发现，系统层面缺乏规范化流程和实践者层面缺乏肠内营养管理知识、依从性差等是主要障碍因素。因此，制定基于证据的肠内营养规范化流程、构建专科小组、考核制度及多学科合作模式、开展专题讲座及培训等是下一步的行动策略。

4、小结

本研究以基于证据的持续质量改进模式为理论指导，通过检索、评估及总结最佳证据，制定有效、可行的质量审查指标，并提出相应变革策略，为下一步证据临床应用提供基础，以提高重型TBI患者肠内营养支持的护理质量。同时，本研究可作为循证护理实践的实例，为临床护理人员采纳和应用证据提供新的思维方式、框架和研究方法，以促进循证护理的实践与发展，最终改善患者的治疗结局。

参考文献:

[5]郭文超,秦寒枝,滕娇,等成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结[J]中国全科医学,2022,25(15):1825-1832.

[6]周英凤,胡雁,顾莺,等基于证据的持续质量改进模式图的构建[J]中国循证医学杂志,2017,17(5):603-606.

[7]朱政,胡雁,邢唯杰,等不同类型循证问题的构成[J]护士进修杂志,2017,32(21):1991-1994.

[10]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:77-94.

[11]周英凤,胡雁,顾莺,等.促进基于证据的最佳实践,持续改进临床质量[J]护理研究,2016,30(35):4432-4434.

[12]周英凤,朱政,胡雁,等推动证据向临床转化(八)审查指标的构建[J]护士进修杂志,2020,35(14):1281-1284.

[13]周雪梅,钱红继,吴娟,等经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析[J]中华护理杂志,2021,56(7):1031-1037.

[14]顾梦倩,赵燕燕,陈圣枝,等.ICU病人医疗器械相关压力性损伤证据应用审查及障碍因素分析[J]护理研究,2020,34(13):2257-2263.

基金资助:国家临床重点专科建设项目(国卫办医函[2018]292号);

文章来源:郭文超,滕娇,刘嘉龙等.成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持证据应用审查及障碍因素分析[J].军事护理,2023,40(09):92-95+103.