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清络通痹方与甲氨蝶呤对老年阴虚络热型类风湿关节炎疗效

2024-11-12 50 上传者：管理员

摘要：目的分析清络通痹方与甲氨蝶呤对老年阴虚络热型类风湿关节炎的疗效。方法选取阴虚络热型老年类风湿关节炎患者86例，抽签法分组，对照组予以甲氨蝶呤片治疗，观察组在其基础上予以清络通痹方治疗，两组疗程均为12 w。观察两组研究后机体状况，比较其临床疗效、中医临床症状、机体关节功能及炎性因子等指标。结果观察组临床疗效总有效率显著高于对照组(P<0.05);两组经治疗临床症状评分均显著改善，且观察组治疗后关节肿痛、关节活动、晨僵缓解程度均显著优于对照组(P<0.05);观察组治疗后白细胞介素(IL)-6、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)显著降低，且显著低于对照组(P<0.05);观察组关节障碍Ⅰ级程度显著上升，Ⅱ和Ⅲ级人数明显降低，效果优于对照组(P<0.05);观察组治疗后躯体健康综合评分(PCS)和精神健康综合评分(MCS)得分显著提高，且显著优于对照组(P<0.05)。结论对老年阴虚络热型类风湿关节炎使用清络通痹方联合甲氨蝶呤的治疗方法，在一定程度上可改善其病情，快速缓解症状，降低机体炎症，又注重整体调节，显著改善患者临床症状和生活质量，为类风湿关节炎的治疗提供了新的有效策略。

关键词：
清络通痹方
甲氨蝶呤
类风湿关节炎
自身免疫
阴虚络热型
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类风湿关节炎(RA)为慢性全身性自身免疫性疾病，患者因免疫功能异常引起滑膜淋巴细胞浸润，使滑膜细胞增生，随着病情发展机体滑膜一方面会出现充血及水肿情况，另一方面还会出现关节内积液，此外还致使患者关节出现肿胀和疼痛，关节破坏严重时还会引发关节畸形及功能障碍，甚至出现不可逆的残疾[1]。作为叶酸还原酶抑制剂，甲氨蝶呤常用于治疗类风湿关节炎，该药主要通过抑制二氢叶酸还原酶及对二氢叶酸的产生减少，以使二氢叶酸不能还原成生理活性的四氢叶酸，阻碍胸腺嘧啶与嘌呤合成，减弱中性粒细胞趋化功能，达到减少机体炎症因子的生长，发挥抑制免疫和抗炎的作用，从而达到对RA临床症状的缓解。但治疗类RA需要长期使用甲氨蝶呤，不仅会出现胃肠道反应及发生骨髓抑制，还会出现肝肾功能损害等副作用[2]。中医认为RA属于“痹症”范畴，是由于人体正气不足，营卫气血亏虚，卫外不固，受到风寒湿邪等外邪影响，导致邪气侵入机体经络，留于关节，不通则痛。经络痹阻不通，内外邪交合，出现气滞、血瘀、痰凝等，日久化热成毒，使经络闭阻，破坏形体筋膜，侵蚀筋骨、关节[3]。其机体处于该状态时，时常出现潮热盗汗、口干口渴的情况，还会出现腰膝酸软并伴有疼痛，其临床表现具体为关节发热并伴有疼痛，局部关节发生肿胀情况，在一定程度上会导致痰核和关节变形强直，此外，皮肤还会出现红斑、大便干结和尿黄等症状[4]。RA阴虚络热证属于热痹范畴，由先天禀赋不足、阴血亏虚、外受客热、久痹化热、用药不当等诸多因素导致。根据首届国医大师周仲瑛教授辨治“阴虚络热”型RA的理论，通过临床应用筛选而成的清络通痹方(雷公藤复方)治疗RA安全有效。该方由生地、雷公藤、三七、炙僵蚕、青风藤、桑寄生、豨莶草、络石藤等药物配伍组成[5]。方中雷公藤祛风除湿、活血通络[6],诸药合用起到养阴清热、宣痹通络的治疗作用。本研究旨在探讨清络通痹方联合甲氨蝶呤对老年阴虚络热型RA的疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年7月至2022年6月在连云港市立东方医院就诊的86例老年阴虚络热型RA患者，抽签法均分为两组，每组43例。治疗组男28例，女15例；平均年龄(69.02±3.85)岁；平均病程(4.29±1.53)年；合并冠心病5例，糖尿病7例。对照组男25例，女18例；平均年龄(70.65±4.35)岁；平均病程(3.87±1.74)年；合并冠心病5例、糖尿病9例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会审批。

1.2诊断标准及辨证标准

西医诊断标准[7]:参照2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)关于RA的诊断标准。中医辨证标准[8]:所选患者符合中医辨证标准参照中华人民共和国中药行业标准〈中医病症诊断疗效标准〉中关节灼痛局部肿胀，或变形强直，皮色变红，触之觉热，低热口干，小溲色黄舌红或暗红、有瘀斑、瘀点，苔薄或薄黄腻或少苔、有裂纹，脉细滑数或细数等辨证标准。纳入标准：①年龄65岁及以上；②符合RA的诊断标准，且中医辨证属阴虚络热型；③患者及家属均知情并签署知情同意书；④按28处关节疾病活动度积分(DAS28)判定为轻中度患者；⑤患者临床资料完整。排除标准：①患有系统性红斑狼疮、干燥综合征等有其他风湿病者；②重要脏器功能受损者；③药物过敏性体征或对甲氨蝶呤及本方剂中中药过敏者；④患有其他合并病症如结核病、急性化脓性等传染性疾病及皮肤破损者；⑤正在服用糖皮质激素且研究期间剂量需增加者；⑥正在服用氟米特、青霉胺等慢作用药物或停服1个月以内者；⑦关节功能为Ⅳ级者。

1.3治疗方法

对照组予以甲氨蝶呤片，10 mg/次，1次/w。观察组在其基础上予以清络通痹方，药方成分为生地、雷公藤、三七、炙僵蚕、青风藤、桑寄生、豨莶草、络石藤等药物，1剂/d,水煎400 ml,早晚各1次，饭后温服。两组疗程均为12 w。患者初期疼痛明显时可加用塞来昔布胶囊200 mg, 1次/d。

1.4观察指标

(1)疗效：临床疗效评估标准为：患者临床症状完全消失或基本消失；类风湿因子(RF)检测结果转为阴性；红细胞沉降率(ESR)数值回归正常范围内；患者关节肿胀现象显著减轻；关节功能恢复正常或基本正常。若患者满足以上4项标准为显效；若满足其中3项为有效；若患者不满足以上标准中的3项为无效。(2)临床症状：依据《中医病证诊断疗效标准》比较两组关节肿痛、关节活动度及晨僵等表现，并通过评分的方式对其临床症状进行评估，分值越高表明患者症状越严重。(3)炎性因子：于用药开始前及结束清晨取患者空腹肘静脉血样本5 ml,使用酶联免疫吸附试验检测外周血中白细胞介素(IL)-6水平，并采用免疫散射比浊法检测C-反应蛋白(CRP)和RF水平。使用魏氏法检测ESR。(4)关节功能：以关节功能障碍分级标准评估两组关节功能[9]:患者关节功能恢复良好，且能够正常进行日常生活和工作为Ⅰ级；患者能够完成日常活动及职业工作，但关节功能存在一定程度限制为Ⅱ级；患者能够维持一般日常生活，但尚不能参与到工作中，关节功能受限较明显为Ⅲ级；日常生活自理能力和工作受到明显限制为Ⅳ级。(5)生活质量：通过健康调查简表(SF-36)评估患者生活质量[10]。该调查表包含躯体健康综合评分(PCS)、精神健康综合评分(MCS)两个部分，且分值与患者生活质量呈正比，信效度0.828。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2、结果

2.1两组临床疗效比较

观察组总有效率(83.72%;其中显效22例、有效14例、无效7例),较对照组(62.79%;显效17例、有效10例、无效16例),差异显著(χ2=4.808,P=0.028)。

2.2两组临床症状比较

治疗后，两组临床症状评分均显著改善，且观察组关节肿痛、关节活动、晨僵缓解程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1治疗前后两组临床症状比较

2.3两组炎性因子相关指标比较

治疗前两组IL-6、ESR、CRP、RF水平无统计学差异(P>0.05);治疗后两组均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05,P<0.01),见表2。

表2治疗前后两组炎性因子相关指标比较

2.4两组关节功能障碍比较

经治疗，观察组关节障碍Ⅰ级显著上升，Ⅱ和Ⅲ级明显降低，且效果显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表3。

表3治疗前后两组关节功能障碍比较[n(%),n=43]

2.5两组SF-36评分比较

治疗后两组PCS和MCS得分显著提高，且观察组显著优于对照组(P<0.05),见表4。

表4治疗前后两组SF-36评分比较

3、讨论

RA在老年患者中的发病率逐年上升，常伴随复杂的临床表现和病理变化[11]。其中，阴虚络热型RA更是以其独特的证候特点，给临床治疗带来了挑战。传统中医药与西医药物在治疗此类疾病各有优势，但如何更好地结合两者，提高治疗效果，减少不良反应，一直是医学界关注的焦点[12]。清络通痹方作为中医药治疗RA的方剂，其在调节机体免疫、改善关节功能等方面具有显著疗效[13]。近年来，甲氨蝶呤作为一种西医治疗常用药物广泛用于患者RA治疗上，因其具有较强的抗炎和免疫抑制作用。因此，本研究将两种药物联用，通过中西医结合治疗的方式，为患者提供更加全面、有效的治疗策略。

RA发病与肝肾亏损、湿热阻络、脉络瘀阻密切相关[14]。阴虚络热型RA以阴虚内热、络脉痹阻为基本病机，常出现关节灼痛、局部肿胀或变形强直、皮色变红、触之觉热、低热口干、小溲色黄等症状[15]。本研究结果提示，清络通痹方联合甲氨蝶呤在临床治疗上对阴虚络热型RA在一定程度上有较显著效果。分析认为，清络通痹方中雷公藤、络石藤、青风藤能祛风除湿、通络止痛，清除体内热邪、湿邪，改善关节肿胀和疼痛，从而缓解RA症状。生地黄养阴清热，豨莶草祛风湿、强筋骨，炙僵蚕化痰散结、祛风定痛进一步增强清热养阴和宣痹通络止痛的功效。清络通痹方更注重整体调理和个体化治疗，通过改善机体内环境来缓解症状；而甲氨蝶呤通过抑制细胞生长和免疫反应来控制病情。甲氨蝶呤能够抑制机体体内细胞生长和分裂，分析其原因，一方面因其能抑制二氢叶酸还原酶，从而降低细胞内四氢叶酸水平，另一方面使其机体的嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸在生物合成过程中阻碍一碳基因的转移，致使其DNA的生物合成在一定程度上受到限制和分裂，从而减缓RA进展，并有助于控制RA引起的关节肿胀、疼痛等不良症状，使病情逐渐好转。本研究结果证实，清络通痹方联合甲氨蝶呤应用后良好的临床疗效。

当机体发生炎症或组织损伤时，白细胞会释放IL-6,进而刺激肝细胞合成和分泌CRP,使其浓度迅速上升，同时IL-6的多效活性可诱导CRP、补体C3等急性期蛋白合成，促进非免疫细胞分化或增殖，加剧RA的病情进展，与RA的血管生成、骨质疏松和病情恶化密切相关[16]。而RA炎症导致血浆中的纤维蛋白原、球蛋白等含量增多，会加速红细胞的叠连和沉降率，使得ESR升高，进一步加剧RA患者体内炎症活动。RF是一种抗人或动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的抗体。在RA中，RF产生与体内变性的IgG结合形成免疫复合物，进而活化补体或被吞噬细胞吞噬，在此过程中，释放的溶酶体酶等物质可导致组织炎性损伤，加重RA的病情，与RA的活动度和预后密切相关。本研究显示，清络通痹方具有养阴清热、宣痹通络的功效；方中雷公藤、青风藤等药物具有抗炎作用的作用，不仅能够减少IL-6等炎症因子的产生，从而降低其在体内的浓度，针对RA滑膜增生、炎症浸润等病理特点发挥治疗作用，三七、僵蚕等活血化瘀、化痰散结，改善机体内环境，促进血液循环，减少血浆中纤维蛋白原、球蛋白等物质含量，从而改善血液流变学指标，降低ESR水平；生地等药进一步抑制补体激活和免疫复合物形成，减少免疫复合物对组织的损伤以降低CRP水平。而甲氨蝶呤不仅能够与细胞内嘌呤核苷酸合成，导致细胞内外腺苷过量堆积，腺苷与巨噬细胞、淋巴细胞上的腺苷受体结合后，能够抑制IL-6等炎症因子分泌，从而进一步抑制CRP合成，还能抑制中性粒细胞趋化，减少中性粒细胞向病变关节的迁移并减少其数量，有助于减轻关节的炎症反应，进而降低ESR。故联合用药既弥补了甲氨蝶呤起效较慢，需要经过连续应用数周甚至数月才能观察到明显的临床效果的不足，也充分发挥了清络通痹方从根本上调节患者肝肾阴虚，经络蓄热，风湿痹阻，痰瘀互结病理状态优势。本研究进一步说明，两种药物联合应用在改善RA患者的关节功能方面取得了显著成效，关节障碍程度的降低意味患者关节活动能力得到了提升，这对于提高患者生活质量、减少疼痛及恢复日常活动能力具有重要意义。

清络通痹方作为中医药治疗RA的经验方剂，优势在于综合调理和个体化治疗，能根据患者的具体病情和体质进行个性化配伍，通过养阴清热、祛风除湿、活血祛瘀、化痰散结等方法，全面改善机体内环境，从而缓解关节炎症和疼痛[17]。

综上，清络通痹方联合甲氨蝶呤对治疗老年阴虚络热型RA有一定改善作用，快速缓解症状，降低机体炎症，又注重整体调节，显著改善患者临床症状和生活质量，为RA治疗提供了新的有效策略。

参考文献:

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3张宏涛,张星华,任超展,等.热补针法联合甲氨蝶呤治疗早期类风湿关节炎的临床研究[J].针灸临床杂志,2023;39(10):38-42.

4陈文,刘燕.甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎所致不良反应研究进展[J].实用药物与临床,2023;26(1):88-92.

5周学平,周仲瑛,金妙文.清络通痹颗粒治疗类风湿关节炎阴虚络热证63例临床研究[J],中医杂志,2003;44(3):191-3.

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