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影响乳腺X线导管造影图像质量的因素分析及处理对策

2024-08-22 46 上传者：管理员

摘要：目的对影响乳腺X线导管造影图像质量的因素进行调查收集，总结常发生的问题并提出处理对策，为临床提供能满足诊治要求的导管造影图像。方法回顾性收集2016年1月—2019年12月我院行乳腺X线导管造影检查的资料，检查成功的共有2 850例，其中一次性成功者2 609例，进行二次检查的导管造影的病例241例，对比两次造影检查的过程与图像质量。结果影响导管造影图像质量或造成造影术失败的常见原因有8大类，导管内容物干扰导管的显示最多，有70例；导管内空气造成的伪影有43例；注入对比剂过多有36例；注入对比剂过少有29例；拍片时压力过大有25例；呼吸运动伪影有20例；对比剂误入其他导管有14例；其他原因有4例。针对不同的原因与高年资技师、诊断医师分析并找出应对方法，获得满足临床诊治的图像。结论乳腺X线导管造影的图像质量好坏，影响临床对导管内有无病变的诊断，耽误患者病情的治疗，技师应针对不同的情况采取相适宜的应对方法，可以有效解决造影失败问题，提升乳腺导管造影成功率，提高导管造影图像质量，满足临床诊治所需。

关键词：
乳头溢液
乳腺X线导管造影
呼吸运动伪影
图像质量
处理对策
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乳头溢液是非哺乳期妇女乳腺疾病的常见症状之一，其常见的病理改变包括导管扩张、纤维囊性变、乳头状瘤、乳腺癌等[1-4]。乳腺X线导管造影可显示溢液导管全段各分支的形态，还有助于确定病变在乳腺中所处的位置、病变导管所累及范围，也能够对溢液病变的良恶性判断提供一定的帮助[5-8],是现阶段乳头溢液性疾病的主要诊断方法[9]。但乳腺导管X线造影时要求操作者有熟练的操作技巧，掌握和控制技术要点，并且具备影像诊断学知识，才能确保造影检查的成功率[10]。本研究回顾性收集我院2016年1月—2019年12月4年间进行过二次乳腺X线导管造影的病例，分析、总结导管造影术第一次失败的原因和第二次的处理对策，以提高检查效率和效果，为临床准确诊治提供有力的影像学支撑。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性收集本院2016年1月—2019年12月期间行乳腺X线导管造影检查共2 850例的操作记录单，其中右乳1 032例，左乳1 085例，双乳733例；其中一次性导管造影成功2 609例，进行二次导管造影检查的有241例。所有受检者均为女性，年龄13～85岁，中位年龄42岁；乳腺溢液的种类很多，有淡黄色溢液395例、油脂性溢液66例、血性溢液224例、乳白色溢液218例、咖啡样溢液121例、豆腐渣样溢液119例、酱褐色溢液143例、无色水样溢液1 209例、其他溢液355例。

1.2设备与材料

采用uMammo890i全数字化乳腺机拍摄，图像在本院PACS储存并调阅。材料准备：准备一次性使用的无菌钝头眼科泪道冲洗针(4.5#)、皮肤消毒液、面罩、棉签、手套，抽吸2 mL碘对比剂(欧乃派克350 mg/mL)待用。

1.3造影过程

造影前，先拍摄乳腺X线正侧斜位平片，了解患者有无药物过敏史、备用抢救药物。患者可取坐位或卧位，对乳头及周围进行严格消毒，固定患侧乳头，用钝针头对准溢液导管开口，缓慢轻柔进针，针头插入溢液导管有落空感，进针深度以0.5～1.0 cm为宜[11]。将钝针头与2 mL针管对比剂相连接，彻底排尽针管内空气，插入确定好的溢液导管口，缓慢注入对比剂，稍感阻力时停止，注入对比剂剂量约为0.1～2 mL。对比剂注入完毕后，边退针头边轻推对比剂在乳头段主导管内，使其全程显影，拔出针头后用手指捏住乳头，同时用碘伏棉签清除乳头周围皮肤上的对比剂。

1.4体位的选择和摄影压迫

注入对比剂后摄影体位和拍摄顺序为：内外侧位-内外斜位-头尾位。第一张为乳腺内外侧位像，压迫力主要集中在乳腺根部，如果有少量混合液溢出直接下滴，不影响乳头主导管的图像质量；第二张为乳腺内外斜位像，压迫力主要集中在乳腺根部的胸大肌上，不要刻意包全腋下，平片时已将腋下显示，需将下垂的乳腺充分展开，尽量显示导管的全貌；第三张为乳腺头尾位像，压迫力主要集中在乳腺整体部，容易将对比剂挤压出，在摄影台上形成高信号伪影与乳房前端重叠，因此建议最后拍摄此位，见图1。摄影压迫力度控制在5 kg左右，以乳头导管口有液体溢出为极限度。

图1左侧乳腺X线导管造影图像

1.5影像质量判断标准

造影后的图像由一位具有5年以上资历的乳腺疾病诊断医师与两位10年以上年资的技师共同阅片；插管成功、不刺破导管壁、注入对比剂适量、导管内对比剂充盈饱满、导管显示良好，挤出液是混合液，判断为造影成功[12]。具备以下情况者视为造影失败：造影导管未见确切显示或显示不清，如挤出液不是混合液，或挤出液为多量固体导管内容物的情况，需共同研究找到应对方法后重新进行造影术。

2、结果

2.1 2 850例乳腺X线导管造影的情况

2 850例乳腺X线导管造影操作记录单中，有241例患者第一次造影不成功，进行了二次乳腺X线导管造影术，收集两次造影的图像进行对比分析，理出原因总结处理对策，见表1。

表1 241例行乳腺X线导管造影失败的原因以及处理对策

2.2病例处理对策

241例需二次检查的乳腺导管造影中，有70例为乳腺导管内容物干扰(图2A、C),造影检查后挤出物为带多量导管内容物的混合液，需用对比剂将导管内反复冲洗3～4次，溢出物为清水后再行二次造影术(图2B、D);有43例为导管内有边缘光滑的圆形低密度影，可变形，位置不固定，后证实为空气伪影(图2E),是未排尽针头内气泡注入后造成的假性充盈缺损，需将导管内挤空排尽，重新注入对比剂造影(图2F);有36例为注入对比剂过多，对比剂进入腺泡或组织间隙后，需待腺泡或组织中的对比剂吸收完后，再次进行造影检查；有29例为注入对比剂过少(图2G),需重新加注对比剂，对比剂的量应跟溢液挤出量成正比，以推注感有轻微阻力即停(图2H);有25例为拍片时压迫压力值过大，导管内对比剂大量溢出，部分导管出现突然中断表现(图2I);需重新注入对比剂后并适当减轻压力值进行二次拍摄(图2J);有20例为拍摄时呼吸运动，出现导管管壁模糊双边伪影(图2K),拍摄时严格要求需屏气曝光(图2L);有14例为误入其他导管(图2M),检查后挤出液不为混合液，是对比剂与导管溢液的分流液，需重新找寻溢液导管口，二次造影检查挤出物为混合液方为成功(图2N);有4例其他原因，如导管开口过大，对比剂大量涌出(图2O),可在重新注射对比剂后扎住乳头拍摄(图2P)。

3、讨论

乳腺导管造影操作方便，创伤小，安全性大，对比剂用量少。乳腺X线导管造影对于乳头溢液疾病的诊断具有重要价值[13],对比剂进入乳腺导管后，能清晰显示导管内细微结构及病变范围，弥补了其他方法对导管内病变显示的不足，是目前乳腺导管内病变最有效的检查方法[14-15]。因乳腺导管造影属于侵入性检查，检查相对耗时，还具有一定的X线辐射[8],为了减少对患者的辐射，提高图像质量，一次性成功显得格外重要；但要获得合格的导管造影图像，需要摄影技师及闲熟的摄影技巧，准确的插管技术[16]。本文回顾性分析了乳腺导管造影过程中出现的影响图像质量和病灶显示的相关因素，结合临床经验，总结了常见的造影失败的原因，以乳内分泌物干扰最为常见，比例达29%,其次为导管内气体影的干扰，比例约为17.8%,大部分原因可通过临床的规范化操作而减少或避免出现。

图2乳腺X线导管造影

3.1乳头溢液导管口的准确选择

乳导管造影时要注意病变导管口的选择必须正确[17-18]。当钝针头插入导管口后，挤压乳房，溢液会从针杯里溢出，这是判断插入导管口的准确性要点之一；其次，当造影结束时，挤出液为对比剂与分泌物的混合液时，为导管口找寻准确的第二标准。如出现以下情况，则需重新进行：挤出液为注入的对比剂和乳头溢液分流，未相互融合，则此次造影的导管不是溢液导管，需重新探寻[19]。

3.2导管内容物的干扰

①油脂性液体分泌物的干扰。因油与水不相溶的特性，油脂性溢液跟水性对比剂是不会相溶的。首次造影检查主导管内、远端导管内见多处充盈缺损影，造影结束后挤出物为对比剂里面漂浮的油脂性液体的混浊液，则需处理后再行造影。处理对策：将混浊液全部挤出后，用对比剂对导管反复冲洗4次左右，可冲洗出大量油脂性液体，挤出物为清水后，再次行造影术，可见末端分支显影良好，此前的中断的假象消失。以往文献均未有过提及油脂性液体分泌物，对造影导管的干扰显示，望引起大家的重视。在此，建议做导管造影时要注意观察分泌液的性质以及造影后的充盈缺损是否为假象，因此，当乳头分泌物为油脂性时需要将导管内容物冲洗干净方可行再行造影术。②豆渣样固体分泌物的干扰：首次造影检查结果为导管近端膨隆，导管远端突然中断，挤出导管内容物为对比剂与豆渣样混合液，用手触及分泌物有硬物感。处理对策：用对比剂对导管反复冲洗4次左右，可见豆渣样固体物被冲出，将混合液全部挤出直至挤出液为清水后，再行造影术，首次造影出现的充盈缺损影可能减少或消失，若是持续存在有可能是病变，前提是导管内的分泌物已被冲洗排尽[20]。

3.3注入对比剂量的选择

乳腺X线导管造影时注入对比剂的量与乳腺溢液的量成正比。注入剂量为0.1～2 mL。注入对比剂量太少时，只能显示乳头部近端导管开口处粗大的导管，无法判断远端是否为导管中断，需继续加注对比剂，因此，注入对比剂的过程中，应缓慢注入，稍感阻力时即停止，同时关注患者的感受，以患者有胀感后停止注入再摄影较佳，可见各级完全充盈的导管树[21]。如造影后图像显示导管末端有雪花片状高密度影，遮盖了末梢导管的走形，为对比剂的量注入过多，对比剂穿过末梢导管进入腺泡组织中。处理对策：挤压乳房，排出部分对比剂，再行乳腺摄影，若见对比剂还停留在腺泡组织中，此时不能马上进行二次乳腺导管造影，需等腺泡里面的对比剂完全吸收后，次日再行二次造影。

3.4空气伪影的处理

在主导管或分级导管中，见有一处或多处充盈缺损影，呈圆形或椭圆形，变换体位拍摄时见充盈缺损影有移动、变位，初步判断为导管内有少量气泡进入[22]。处理对策：将导管内的对比剂挤出，可见有微小气泡混合对比剂中被一同挤出，将导管内的对比剂排尽后，重新注入排尽空气的对比剂，可见首次造影所示充盈缺损消失。乳腺导管极细，需要在放大情况下观察，极微小的气泡也会在乳腺导管造影图像上形成充盈缺损的伪影，影响诊断[23]。排气过程中应再次检查确认气泡排尽，空气伪影通过认真操作可以避免。

3.5压力值的选择和呼吸的控制

适当的压迫可以固定乳腺，避免晃动造成的影像模糊，减少几何学失真，提高锐利度[24],压迫可以避免乳腺结构重叠，使导管得以充分展示。但是导管造影压力值过大时，对比剂会大量溢出，导管不能被充盈[25]。导管压力值过小时，乳腺不能被展开，导管会互相重叠遮掩，影响观察，这就需在压力值和对比剂外溢这二者之间寻求一个平衡点[26],造影后加压摄影时压力值不宜过大[27],一般压力控制在5 kg左右，以乳头有少量溢液为极限度[23,28]。乳腺拍摄以低电压，长时间的软射线作为曝光条件，由于压迫值减小，乳房未被压迫紧实，呼吸运动伪影出现可能性大，因此，拍摄时必须要求受检者严格屏气后方可曝光。

4、结论

乳腺X线导管造影的图像质量好坏影响临床对导管内有无病变的诊断，可能耽误患者病情的治疗，技师应针对不同的情况采取相适宜的应对方法，可以有效解决造影失败问题，提升乳腺导管造影成功率，提高导管造影图像质量，满足临床诊治所需。

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