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老年男性冠心病患者与心肌桥冠状动脉斑块的影像学纵向研究

2025-02-17 45 上传者：管理员

摘要：目的评估老年男性冠心病患者合并心肌桥冠状动脉斑块影像学纵向变化特点,发现纵向变化规律｡方法入组2018年1月至2023年9月解放军总医院第二医学中心行2次冠状动脉CT血管成像检查的老年男性冠心病患者117例,选择分析其体积为0.1~50 mm3的小斑块共216个,根据斑块分布部位分为心肌桥近心端组98个和其他部位组118个,统计斑块体积､斑块内各成分体积､冠状动脉周围脂肪衰减指数(fat attenuation index, FAI)以及冠状动脉CT血流储备分数(CT-derived fraction flow reserve, CT-FFR)｡结果两组复查斑块长度､斑块坏死核心体积､FAI与基线比较,差异无统计学差异(P>0.05)｡两组复查斑块体积､斑块内纤维､致密钙化体积明显大于基线,CT-FFR明显小于基线,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);心肌桥近心端组复查斑块内纤维脂肪体积明显大于基线,而其他部位组复查斑块内纤维脂肪体积明显小于基线,差异有统计学意义(P<0.05)｡心肌桥近心端组斑块内纤维脂肪体积年变化率､FAI年变化率明显高于其他部位组,差异有统计学意义[0.51%(-0.32%,0.51%)vs 0.02%(-0.46%,0.20%),P=0.046;0.55%(-2.44%,1.76%)vs 0.33%(-1.36%,2.63%),P=0.044]｡结论老年男性患者左前降支心肌桥近心端斑块较其他部位斑块内的纤维脂肪､FAI及CT-FFR更容易发生变化,因此左前降支近心端斑块更需要受到临床关注和早期干预｡

关键词：
冠心病
心肌桥
纵向研究
脂肪组织
解剖学变异
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心肌桥是一种常见的先天性解剖学变异,走行于心肌桥下方的冠状动脉称为壁冠状动脉(muralcoronaryartery,MCA),一般无相应临床症状,但由于心肌的挤压使MCA的形态和功能受到影响,从而引起血流动力学发生改变,导致心律失常､心肌缺血､心肌梗死甚至猝死等严重心血管事件的发生[1-2]｡在血流动力学上,心肌桥挤压使MCA发生湍流,从而引起冠状动脉痉挛及血栓形成,并且这种挤压会导致MCA的血管壁剪切应力发生改变,引起血管内皮细胞的损伤以及刺激代谢介质的表达(如内皮一氧化氮合酶､内皮素-1和血管紧张素转换酶等),从而促进平滑肌细胞的增殖和动脉粥样硬化的形成[3-4]｡最新的研究发现,动脉粥样硬化的形成､进展与冠状动脉周围脂肪组织(pericoronaryad-iposetissue,PCAT)的炎症之间有相互作用[5]｡随着技术的发展,PCAT可以利用冠状动脉周围脂肪衰减指数(fatattenuationindex,FAI)来进行定量测量,FAI已成为一种能够评估冠状动脉炎症和斑块易损性的新指标,并具有很高的敏感性和特异性[6-7]｡此外,临床工作中评估血流动力学指标对于指导冠心病的治疗非常重要｡目前,有创血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)是评估功能性心肌缺血的金标准,但其作为一种有创性检查仍未广泛应用于临床,而基于人工智能冠状动脉CT血流储备分数(CT-derivedfractionflow reserve,CT-FFR)是一种结合解剖学及功能学的无创性评估血流动力学指标的影像学方法,CT-FFR通过流体力学模型对狭窄前后的压力衰减程度进行模拟计算得出数值,其对于评估冠状动脉血流动力学具有很高的特异性[8-9]｡一些研究发现,心肌桥的近心端容易发生斑块,但对于心肌桥近心端斑块､受累血管周围FAI以及斑块远端CT-FFR是否与其他部位斑块的变化存在差异的报道较少｡左前降支中段是心肌桥最常发生的部位,并且左前降支也是急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)最常受累的血管[10]｡因此,关注左前降支心肌桥近心端斑块变化,对预防ACS的发生具有重要的临床意义｡

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究回顾性分析解放军总医院第二医学中心2018年1月至2023年9月内行2次冠状动脉CT血管成像(coronarycomputedtomo-graphyangiography,CCTA)的老年男性左前降支存在心肌桥的冠心病患者117例,基线检查年龄60~83(67.81±5.73)岁,基线与复查扫描时间间隔为0.58~3.92(1.95±1.53)年,本研究共分析其小斑块216个,根据斑块的分布部位心肌桥近心端组斑块98个和其他部位组斑块118个｡所有入选病例均未发生急性心血管意外｡排除标准:(1)三支冠状动脉均无斑块;(2)既往行起搏器置入术､冠状动脉支架和冠状动脉旁路移植术等;(3)心肌病和瓣膜病;(4)图像质量差,无法评估;(5)临床信息不完整｡本研究方案获得解放军总医院伦理委员会的批准(S2024-513-02),患者或家属签署知情同意书｡

1.2 CCTA扫描方案

所有患者基线及复查均采用第三代双源CTSOMATOM Force行CCTA检查｡扫描前喷服硝酸甘油以扩张冠状动脉,控制心率<90次/min｡行前瞻性心电门控CCTA检查｡扫描参数如下:管电压与管电流基于CareDose4D自动调节(质量参考管电压100kVp,质量参考管电流288mAs),准直器宽度(192×0.6)mm,机架旋转速度0.25s/r,使用高级建模迭代重建ADMIRE算法进行迭代重建｡向肘正中静脉注射45~60ml浓度为300mgI/ml的碘海醇,速度为4~5 ml/s,再加30ml生理盐水｡于患者主动脉根部层面同层的降主动脉内设置感兴趣区,注射对比剂时自动监测感兴趣区的平均CT值,100HU时触发｡

1.3图像数据分析

本研究由2名具备5年以上心血管诊断临床经验的医师进行双盲阅片,对左前降支心肌桥近心端､左前降支心肌桥远段､右冠状动脉及回旋支的近段和中段的斑块进行分析,对于心肌桥近心端存在多个斑块时,选择分析距离心肌桥最近的斑块｡采用斑块分析软件(QAngioCT,me-dismedicalimaging,theNetherlands)在曲面重建图像上手动定义小斑块近端､远端上下各2mm,软件半自动化勾画斑块及血管内､外轮廓,然后由医师手动调整加以完善,2名医师分别对入选斑块进行3次勾画,软件计算获得斑块长度､斑块总体积､斑块内成分体积[对于斑块成分分析是根据HU分类(临界值如下:坏死核心为-30~75 HU;纤维脂肪为76~130HU;纤维为131~350HU;致密钙化>351HU)]及FAI值[11]｡FAI定义为冠状动脉外壁径向距离等于冠状动脉平均直径范围内的PCAT的平均CT值(范围为-190~-30HU),取2次计算结果的平均值｡斑块远端血管的CT-FFR采用人工智能心血管辅助诊断系统(杭州,深睿博联科技)测量｡为消除基线与复查间隔时间不同造成的误差,对复查斑块的形态学定量测量变化,通过年变化率进行描述,年变化率=(复查-基线)/扫描年间隔时间×100%｡分别计算斑块及斑块内成分体积年变化率､FAI年变化率､CT-FFR年变化率｡

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡符合正态计量资料以x±s表示,采用配对样本t检验;不符合正态分数的计量资料以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU检验进行两组间比较｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组斑块各项研究指标比较

两组复查斑块长度､斑块坏死核心体积､FAI与基线比较,差异无统计学差异(P>0.05)｡两组复查斑块体积､斑块内纤维､致密钙化体积明显大于基线,CT-FFR明显小于基线,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01);心肌桥近心端组复查斑块内纤维脂肪体积明显大于基线,而其他部位组复查斑块内纤维脂肪体积明显小于基线,差异有统计学意义(P<0.05,表1)｡

表1两组老年男性冠心病斑块各项指标比较

2.2两组老年男性冠心病斑块各项指标年变化率比较

心肌桥近心端组斑块内纤维脂肪体积年变化率､FAI年变化率明显高于其他部位组,差异有统计学意义(P<0.05,表2,图1~4)｡

表2两组老年男性冠心病斑块各项指标

图1首次检查心肌桥近心端非钙化斑块,斑块体积为11.75mm3

图2间隔4年后复查斑块体积为19.33mm3,较前明显增大

图3首次检查斑块PCAT

图4复查斑块PCAT,FAI较之前发生变化

3、讨论

目前,我国冠心病发病率和病死率逐年升高[12]｡关注冠状动脉斑块的变化对于诊治和预防ACS的发生具有非常重要的临床意义｡以往研究认为,心肌桥是一种无临床症状的先天性变异,而随着影像技术的快速发展,越来越多的研究发现心肌桥近心端血管更容易出现斑块,而心肌桥近心端斑块是否更容易发生变化的报道较少｡本研究结果显示,在老年男性患者中心肌桥近心端斑块内的纤维､纤维脂肪体积变化明显,以及纤维脂肪体积和FAI的年变化率变化明显,而其他部位斑块纤维及致密钙化体积变化明显｡此外,虽然两组复查CT-FFR明显小于基线,但心肌桥近心端降低的更明显｡既往研究将体积为0.1~50mm3的斑块定义为小斑块,约87%患者随访中持续存在,且随访平均3.8年内体积增大3倍,因此临床应更加关注小斑块的变化[13]｡心肌桥近心端斑块变化可能是由于心肌从收缩期持续到舒张早期对MCA的机械性压迫改变了血管壁剪切应力,低的血管壁剪切应力改变血管内皮细胞的结构和功能,通过增加内皮细胞对低密度脂蛋白的摄取和一氧化氮合酶表达导致动脉粥样硬化的进展,而高的血管壁剪切应力主要与影响斑块的稳定性有关,通过改变斑块内的纤维成分而增加斑块的不稳定性,高､低剪切应力都与易损斑块发生和破裂相关[14-16]｡本研究中心肌桥近心端斑块体积变化,主要是斑块内的纤维和纤维脂肪成分体积变化,这些是不稳定性斑块的主要成分,斑块内的纤维脂肪的炎症浸润更高,会导致斑块容易发生溃疡､破裂及血栓形成[17]｡研究发现,引起动脉粥样硬化病因复杂,受多种危险因素的调节,PCAT炎症是动脉粥样硬化斑块形成的关键因素,也是斑块进展的主要驱动因素[18-19]｡

PCAT围绕冠状动脉与血管壁外膜直接接触,具有与心外膜脂肪不同的形态和功能,可以产生各种促炎和抗炎因子,导致斑块的不稳定和破裂[20-22]｡PCAT炎症是评估斑块不稳定性的标志性指标,炎性细胞活性增强促进胶原蛋白分解使富含脂质的巨噬细胞和平滑肌细胞积累形成斑块的纤维脂肪成分,并且斑块内纤维脂肪成分含有大量炎性细胞因子,这些细胞因子会使血管壁的渗透压升高,进而引起管腔内的水及炎性细胞因子渗入冠状动脉周围脂肪间隙,导致FAI的升高,表明PCAT持续的炎症状态和斑块的破裂风险升高[1,23-26]｡本研究发现,心肌桥近心端组斑块内纤维脂肪体积年变化率､FAI年变化率明显高于其他部位组,左前降支心肌桥近心端斑块的FAI年变化率更显著,进一步增加了斑块的不稳定性｡此外,斑块远端冠状动脉的血流指数可以通过CT-FFR评估,CT-FFR是评估斑块进展的独立预测因子,在诊断缺血特异性狭窄时具有很高的参考价值,CT-FFR值的降低提示冠状动脉狭窄处存在功能性缺血的风险[9]｡研究发现,CT-FFR､纤维和纤维脂肪成分的体积和比例对于评估冠心病风险分类具有重要意义[27]｡不稳定性斑块中的炎性细胞会引起冠状动脉管壁肿胀,间接造成管腔狭窄,进一步引起CT-FFR降低,此外斑块内纤维及纤维脂肪变性改变了血流模式,使得心肌供血减少,最终导致ACS的发生[28]｡本研究发现,斑块远端的CT-FFR左前降支心肌桥近心端较其他部位降低明显,说明心肌桥近心端斑块进展显著,加重管腔狭窄｡本研究尚存在一些不足｡首先,本研究样本量小,而且是单中心研究｡其次,本研究仅入组老年男性患者,下一步将纳入女性患者,减少性别偏倚｡

基金资助:国家老年疾病临床医学研究中心开放课题(NCRCG-PLAGH-2024018);解放军总医院2024年度院级新业务立项计划[卫办函(2024)136号];

文章来源:郑雪,崔津津,王新江,等.老年男性冠心病患者合并心肌桥冠状动脉斑块的影像学纵向研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2025,27(02):173-177.