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重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的诊治研究进展

  2021-08-31    81  上传者:管理员

摘要:胰腺假性囊肿(PPC)是由非上皮性纤维结缔组织包膜包裹的液体积聚,是重症急性胰腺炎(SAP)后期常见的局部并发症之一。PPC多数无临床症状,保守治疗可自行缓解消失,但也可进行性发展,伴严重并发症。对高危患者密切随访,及时给予引流、介入等针对性治疗,会降低SAP患者后期的死亡风险。近年来,由于微创技术的不断发展,使内镜下的介入治疗逐步替代外科手术,但PPC的治疗方式仍以个体化治疗为主。该文将对PPC及治疗方式的进展进行综述,为临床诊治提供参考依据。

  • 关键词:
  • 合并症
  • 胰腺假性囊肿
  • 胰腺炎
  • 适应证
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急性胰腺炎(AP)是消化系统的常见疾病,发病率逐年升高,病死率约为5%,其中20%~30%为重症急性胰腺炎(SAP),由于组织坏死、感染和多系统器官衰竭等并发症进展,使病死率增加[1]。胰腺假性囊肿(PPC)是SAP后期常见的局部并发症之一,常发生于病程4周后,经影像学检查可确诊,多数无症状,可自行消退,也可伴严重并发症导致病情加重,需及时合理治疗[2]。目前,对PPC的治疗可分保守和介入治疗2种,超声内镜、腹腔镜等微创技术的发展运用,丰富了诊断和治疗选择,但对其诊治方式及时机的选择,目前仍存争议。本文旨在对国内外相关文献进行综述,为临床医生诊治PPC提供一定参考依据。


1、PPC的流行病学


PPC是AP、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的常见并发症,也是胰腺囊性疾病(PCLs)最常见的一种,其发病率存在差异,AP后PPC发生率为5%~15%[3],慢性胰腺炎后PPC发生率约为18%[4],而SAP后PPC的发生率尚不明确。


2、临床症状及相关并发症


感染是PPC最常见的并发症,炎症因子影响、胰腺局部引流不畅、肠黏膜屏障功能破坏等为其主要病因,若未有效抗感染治疗,可发展为脓毒血症。PPC伴出血最为严重,囊肿可压迫病灶区附近的血管,如脾静脉、肠系膜上静脉或门静脉,导致静脉瘀血或血栓形成,出现区域性门脉高压,合并上消化道出血;一旦侵蚀动脉可发生难治的消化道大出血[5]。PPC若体积较大,极易压迫胃十二指肠导致梗阻,出现腹痛腹胀、恶心或呕吐等症状。若压迫胆总管下段,可导致胆道狭窄、梗阻、感染,引发胆管炎[6]。极少数严重的PPC破裂并渗入腹腔,引发腹膜炎、腹腔内出血和胰性腹水,也可能穿透横膈而形成胰性胸腔积液[7]。


3、PPC的诊断方法


目前,PPC诊断主要以影像学检查为主,包括腹部超声检查、腹部增强断层扫描(CECT)、核磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)等,但上述检查各有其优势及局限性[8]。

3.1经腹超声检查

腹部超声是一种应用广泛、简单易行的非侵入性检查,是PPC筛查及复查的首选方法,但检测准确性受操作者水平、患者体型肥胖及腹腔内气体干扰影响较大,故超声检测PPC的敏感度低于CT。

3.2CECT

CECT不仅能清楚显示囊肿的大小形态、位置、壁厚、囊内容物,能显示其毗邻结构、周围脏器及血管等情况。其敏感度、特异性及诊断准确性较高,是确诊PPC的首选检查。若CT发现囊内有气泡样低密度影应考虑继发感染坏死可能。但肾功能衰竭或造影剂过敏患者该检查受限,可通过MRI助诊。

3.3MRI

MRI在判定囊液性质方面优于超声和CT,可评估PPC的引流效果,能较精确地反映PPC与胰管解剖的关系,评估胰管完整性。对鉴别胰腺囊性肿瘤有一定价值,目前是诊断PPC最敏感、准确的方法[9]。

3.4ERCP和MRCP

ERCP一般不作为诊断PPC的常规检查,但可了解胆管、胰管与囊肿的解剖关系,明确是否存在胆道受压及胰管与PPC是否存在交通,对治疗选择有一定价值。但因其侵袭性和潜在的并发症(如ERCP术后胰腺炎等),使用受到一定限制。而MRCP具有无创、并发症少的优点,随着MRI技术的发展,MRCP有逐渐替代ERCP等有创检查手段的趋势。

3.5EUS

EUS主要作为辅诊手段,也可指导内镜引流治疗和判断囊液性质。与CECT或MRI相比,空间分辨率更高。EUS可内镜下直视囊肿压迫胃肠壁而形成的隆起,还可经超声评估无隆起的囊肿、壁厚及进针路线周围血管,为穿刺定位提供依据;联合穿刺(超声内镜引导下细针穿刺技术)可抽取囊液行生化、细胞学检查明确囊肿性质[10]。


4、鉴别诊断


PPC和胰腺囊性肿瘤(PCNs)统称为PCLs,诊断PPC时应重视与PCNs鉴别,在PPC引流前应结合相关病史及实验室检查排除PCNs。由于腹部B超仅作为PCNs的初筛手段,对于不典型病灶,建议采用CECT、MRI及MRCP等多种检查手段[11]。CT识别PCNs类型的准确率为40%~81%,而MRI/MRCP准确率为40%~95%,且MRI敏感性更高[12]。若CT/MRI仍无法确诊,可采用EUS下针吸囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测等方式助诊[12]。


5、治疗时机


及时、合理的治疗能改善PPC预后。介入治疗主要包括经皮穿刺引流,内窥镜引流和手术引流3种方法。主要针对(1)PPC直径超过6cm,保守治疗6周无效,影像学检查示PPC体积增大或未消退;(2)胃或十二指肠出口受压梗阻出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐;(3)肠血管受压导致胰源性门脉高压、上消化道出血;(4)胆道受压梗阻、狭窄或胆道血流障碍;(5)囊肿感染、出血或破裂;(6)胰胸膜瘘;(7)不能排除的恶性假性囊肿[9,13]。


6、治疗方式


6.1保守治疗

保守治疗包括抑酸抑酶、静脉补液、镇痛止吐等对症处理,禁食者可予以鼻饲肠内营养或肠外营养提供营养支持。生长抑素(奥曲肽)可以抑制胰腺外分泌,减少胰腺分泌物,有助于PPC的消退,与经皮穿刺引流(PCD)联合治疗,可以缩短引流时间,但需更多前瞻性研究证实[14]。研究认为,57%的PPC可自行消退,早期需评估PPC大小及形成时间,若囊肿未成熟(时间小于4周),在无感染的情况下不应考虑引流[15]。无症状及并发症发生时,直径小于6cm且无增大趋势者可予以保守治疗[16];直径大于6cm且超过6周,并发症的发生率升高,保守治疗需谨慎并密切随访[17]。在生命体征稳定时,PPC的干预时机延迟到6周以后,以待假性囊肿壁形成增厚,有助于后期引流的成功。

6.2PCD

PCD常在超声引导下进行,确定囊肿位置及大小后选择囊肿最接近腹壁处,经皮刺入囊肿内,应注意避开囊肿周围重要脏器和血管,留置1根或多根引流导管,引流管尽量置于囊腔的最低点便于引流[18]。监测引流量直到小于10mL/d时可夹闭引流管,2~3d后行影像学检查若囊肿消失,无临床症状予以拔管[19]。对于伴感染但壁薄未成熟及不毗邻胃肠管腔、与胰管不相通的假性囊肿或不能耐受手术和内窥镜手术的危重患者,可首选PCD,但该治疗方式PPC复发率高达70%,有20%的病例并发胰皮瘘,还存在引流管阻塞、移位及引流管相关性感染的风险[20]。

6.3内镜引流(ED)

ED现已被广泛接受,并逐渐取代手术成为PPC的一线治疗方法。与手术和PCD相比,ED有多种优势,可经微创放置多个引流管,可经鼻囊管冲洗囊腔及直接内窥镜下行坏死切除术[15],侵入性小,恢复时间短,成本低,并发症发生率低,成功率高。研究表明,PPC的ED和手术引流在成功率、不良事件和复发率之间无显著差异,且内窥镜组住院时间短,治疗费用较低[21]。ED主要是建立囊肿与消化道之间的内引流通道,目前有内镜下经乳头引流及跨壁(胃壁或十二指肠壁)引流2种,后者又可分为非EUS引导或EUS引导。

6.3.1经乳头引流

经乳头引流加胰管内支架置入适用于ERCP显示与主胰管有连通的假性囊肿。当PPC位于胰头、钩突、胰颈或胰体时,可行ERCP检查初步评估假性囊肿与胰管是否相通[22]。对于胰管漏或胰管狭窄的患者,支架也可能起到桥接胰管漏或狭窄部位的作用[23]。经乳头引流的优点在于不需要考虑囊-腔间距,也不需要考虑PPC的壁厚,避免了肠切开术所致的肠穿孔、血管损伤等风险。当然,这种引流方式可增加ERCP术后胰腺炎的发生风险。

6.3.2跨壁引流(经胃或十二指肠壁)

跨壁引流主要适用于囊-腔距离小于1cm,且壁厚在0.5~1cm的成熟PPC,在这个范围内囊壁易于穿透又足够稳定[24]。若囊液黏稠或伴感染,可置入鼻-囊肿引流管方便冲洗囊腔。目前新型大直径、自膨式、杠铃形支架系统-AXIOSstent等新型腔内金属支架已取得满意效果,其优势在于可以有效防止支架滑脱移位[20,25]。近年来,EUS技术不断发展,已运用到跨壁内镜引流中,非EUS引导与EUS引导可互补选择:前者适合于治疗与胃十二指肠壁贴近并引起胃肠道壁隆起的囊肿,内镜下隆起是先决条件;而后者适合于治疗胰尾囊肿或无隆起的囊肿。但二者成功率和并发症发生率方面并无显著差异[26]。

6.3.2.1非EUS引导的跨壁引流

即内镜直视下的穿刺引流,不仅需要囊肿距离胃或十二指肠管腔小于1cm,还需要内窥镜下可见的囊肿压迫胃、十二指肠壁形成的肠腔内隆起。定位最大隆起点进行穿刺,目前采用透热穿刺法和Seldinger技术[15]。出血是主要风险,术前评估是否存在凝血功能障碍、血小板减少症、假性动脉瘤或胃底静脉曲张尤为重要,术中内镜针头定位过程中,保持患者体位稳定和穿刺准确性,可以最大限度地减少出血。若发生出血,可以经内镜注射1∶10000肾上腺素或使用内镜电灼术和止血夹来控制出血。

6.3.2.2EUS引导下的跨壁引流

与PCD、非EUS引导的跨壁引流及手术相比,EUS引流优势突出,已成为PPC的主要治疗方式。EUS可排除胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤;当未发现囊肿压迫消化道壁形成膨出,EUS也可以提供实时影像引导,定位最佳穿刺点,评估囊腔之间的距离;在抽吸假性囊肿时,可注射造影剂确定PPC内部的解剖结构,因此EUS可以评估囊壁厚度、坏死程度等,为患者选择治疗方式提供依据。由于EUS能显示穿刺点及其周围的血管结构,可降低血管穿刺损伤的风险,避免胃底静脉曲张出血或损害正常胰腺实质等并发症发生。尤其对于未隆起的假性囊肿,EUS引导下的跨壁引流是目前首选的方法[27]。

6.4手术治疗(SD)

手术主要是在胃肠道管腔和囊肿之间建立吻合口引流,传统认为是治疗PPC的首选方法,但该方法创伤大,术后并发症发生率高达30%,死亡率为10%[5],因此,目前SD更多的是用作PCD/ED禁忌或失败的补救措施,以及复杂性PPC、多发PPC、胰尾PPC、多发胰管狭窄、胰管重度狭窄、疑似囊性肿瘤和PPC严重并发症的治疗手段[9]。以往认为手术时机一般为囊壁充分形成后3~6个月,但在此等待过程中患者可能出现严重并发症,需急诊手术,增加了手术的风险。因此,对于PPC的外科治疗介入的最佳时机、术式的选择、并发症的处理等方面仍存在争议。近年来,腹腔镜手术逐渐成为外科医生治疗PPC首选。

6.4.1开放手术

传统开放手术已成为PPC的二线治疗方法,术式包括内、外引流,胰腺囊肿切除术,胰腺部分切除术,其中内引流最为常见。内引流又可分为囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术,临床工作中根据囊肿解剖位置及毗邻关系选择。

6.4.2腹腔镜手术

腹腔镜的发展为PPC的手术治疗提供了新的方式,是ED禁忌或失败的有效补充。手术原理、术式与传统开放手术基本相同,在腹腔镜下将PPC的囊腔与胃后壁或肠壁吻合,为PPC提供持续的内部引流和减压[14]。囊肿胃吻合术是腹腔镜治疗PPC的常用术式,可以选择经胃前壁入路或小网膜囊后入路进行引流。而当PPC与潜在的恶性囊性肿瘤难以鉴别时,可以考虑胰腺囊肿切除术;大多数胰尾假性囊肿会累及脾静脉或出现上消化道出血,囊肿远离胃肠腔意味着ED非首选,且靠近脾脏,行PCD损伤和出血的风险高,因此建议此类患者接受腹腔镜胰体尾切除联合脾切除术为宜[28]。与传统的开腹手术相比,腹腔镜引流可以缩短手术时间,减少并发症发生,缩短住院时间。不过有广泛腹部手术史或者不适合接受全身麻醉的患者不宜选用。研究表明,内镜-腹腔镜联合治疗PPC效果更佳,值得推广应用[29]。


7、总结与展望


PPC的临床诊治仍存在一定的困难,其治疗的主要目的是建立引流,而临床上所应用的引流技术各有优劣,但微创技术更受重视。对于不同情况的患者,应明确患者的病因、病程、病灶位置、大小及并发症,合理运用影像技术,遵循个体化和多学科联合治疗的原则,以期取得最好的治疗效果。同时希望能得到更多随机临床试验的支持,进一步总结PPC规范化、标准化的治疗流程。


参考文献:

[1]吕农华,何文华.重症胰腺炎的诊治难点与对策[J].中华消化杂志,2020,40(7):433-436.

[4]中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会.慢性胰腺炎诊治指南(2018,广州)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(1):45-51.

[10]金震东.胰腺囊性病变的内镜诊治[J].临床肝胆病杂志,2020,36(8):1698-1703.

[11]彭承宏,郝纯毅,戴梦华,等.胰腺囊性疾病诊治指南(2015)[J]、中国实用外科杂志,2015,35(9):955-959.


文章来源:谭蕾,高青.重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的诊治研究进展[J].现代医药卫生,2021(16):2773-2776.

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