摘要:胰腺假性囊肿(PPC)是由非上皮性纤维结缔组织包膜包裹的液体积聚,是重症急性胰腺炎(SAP)后期常见的局部并发症之一。PPC多数无临床症状,保守治疗可自行缓解消失,但也可进行性发展,伴严重并发症。对高危患者密切随访,及时给予引流、介入等针对性治疗,会降低SAP患者后期的死亡风险。近年来,由于微创技术的不断发展,使内镜下的介入治疗逐步替代外科手术,但PPC的治疗方式仍以个体化治疗为主。该文将对PPC及治疗方式的进展进行综述,为临床诊治提供参考依据。
急性胰腺炎(AP)是消化系统的常见疾病,发病率逐年升高,病死率约为5%,其中20%~30%为重症急性胰腺炎(SAP),由于组织坏死、感染和多系统器官衰竭等并发症进展,使病死率增加[1]。胰腺假性囊肿(PPC)是SAP后期常见的局部并发症之一,常发生于病程4周后,经影像学检查可确诊,多数无症状,可自行消退,也可伴严重并发症导致病情加重,需及时合理治疗[2]。目前,对PPC的治疗可分保守和介入治疗2种,超声内镜、腹腔镜等微创技术的发展运用,丰富了诊断和治疗选择,但对其诊治方式及时机的选择,目前仍存争议。本文旨在对国内外相关文献进行综述,为临床医生诊治PPC提供一定参考依据。
1、PPC的流行病学
PPC是AP、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的常见并发症,也是胰腺囊性疾病(PCLs)最常见的一种,其发病率存在差异,AP后PPC发生率为5%~15%[3],慢性胰腺炎后PPC发生率约为18%[4],而SAP后PPC的发生率尚不明确。
2、临床症状及相关并发症
感染是PPC最常见的并发症,炎症因子影响、胰腺局部引流不畅、肠黏膜屏障功能破坏等为其主要病因,若未有效抗感染治疗,可发展为脓毒血症。PPC伴出血最为严重,囊肿可压迫病灶区附近的血管,如脾静脉、肠系膜上静脉或门静脉,导致静脉瘀血或血栓形成,出现区域性门脉高压,合并上消化道出血;一旦侵蚀动脉可发生难治的消化道大出血[5]。PPC若体积较大,极易压迫胃十二指肠导致梗阻,出现腹痛腹胀、恶心或呕吐等症状。若压迫胆总管下段,可导致胆道狭窄、梗阻、感染,引发胆管炎[6]。极少数严重的PPC破裂并渗入腹腔,引发腹膜炎、腹腔内出血和胰性腹水,也可能穿透横膈而形成胰性胸腔积液[7]。
3、PPC的诊断方法
目前,PPC诊断主要以影像学检查为主,包括腹部超声检查、腹部增强断层扫描(CECT)、核磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)等,但上述检查各有其优势及局限性[8]。
3.1经腹超声检查
腹部超声是一种应用广泛、简单易行的非侵入性检查,是PPC筛查及复查的首选方法,但检测准确性受操作者水平、患者体型肥胖及腹腔内气体干扰影响较大,故超声检测PPC的敏感度低于CT。
3.2CECT
CECT不仅能清楚显示囊肿的大小形态、位置、壁厚、囊内容物,能显示其毗邻结构、周围脏器及血管等情况。其敏感度、特异性及诊断准确性较高,是确诊PPC的首选检查。若CT发现囊内有气泡样低密度影应考虑继发感染坏死可能。但肾功能衰竭或造影剂过敏患者该检查受限,可通过MRI助诊。
3.3MRI
MRI在判定囊液性质方面优于超声和CT,可评估PPC的引流效果,能较精确地反映PPC与胰管解剖的关系,评估胰管完整性。对鉴别胰腺囊性肿瘤有一定价值,目前是诊断PPC最敏感、准确的方法[9]。
3.4ERCP和MRCP
ERCP一般不作为诊断PPC的常规检查,但可了解胆管、胰管与囊肿的解剖关系,明确是否存在胆道受压及胰管与PPC是否存在交通,对治疗选择有一定价值。但因其侵袭性和潜在的并发症(如ERCP术后胰腺炎等),使用受到一定限制。而MRCP具有无创、并发症少的优点,随着MRI技术的发展,MRCP有逐渐替代ERCP等有创检查手段的趋势。
3.5EUS
EUS主要作为辅诊手段,也可指导内镜引流治疗和判断囊液性质。与CECT或MRI相比,空间分辨率更高。EUS可内镜下直视囊肿压迫胃肠壁而形成的隆起,还可经超声评估无隆起的囊肿、壁厚及进针路线周围血管,为穿刺定位提供依据;联合穿刺(超声内镜引导下细针穿刺技术)可抽取囊液行生化、细胞学检查明确囊肿性质[10]。
4、鉴别诊断
PPC和胰腺囊性肿瘤(PCNs)统称为PCLs,诊断PPC时应重视与PCNs鉴别,在PPC引流前应结合相关病史及实验室检查排除PCNs。由于腹部B超仅作为PCNs的初筛手段,对于不典型病灶,建议采用CECT、MRI及MRCP等多种检查手段[11]。CT识别PCNs类型的准确率为40%~81%,而MRI/MRCP准确率为40%~95%,且MRI敏感性更高[12]。若CT/MRI仍无法确诊,可采用EUS下针吸囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测等方式助诊[12]。
5、治疗时机
及时、合理的治疗能改善PPC预后。介入治疗主要包括经皮穿刺引流,内窥镜引流和手术引流3种方法。主要针对(1)PPC直径超过6cm,保守治疗6周无效,影像学检查示PPC体积增大或未消退;(2)胃或十二指肠出口受压梗阻出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐;(3)肠血管受压导致胰源性门脉高压、上消化道出血;(4)胆道受压梗阻、狭窄或胆道血流障碍;(5)囊肿感染、出血或破裂;(6)胰胸膜瘘;(7)不能排除的恶性假性囊肿[9,13]。
6、治疗方式
6.1保守治疗
保守治疗包括抑酸抑酶、静脉补液、镇痛止吐等对症处理,禁食者可予以鼻饲肠内营养或肠外营养提供营养支持。生长抑素(奥曲肽)可以抑制胰腺外分泌,减少胰腺分泌物,有助于PPC的消退,与经皮穿刺引流(PCD)联合治疗,可以缩短引流时间,但需更多前瞻性研究证实[14]。研究认为,57%的PPC可自行消退,早期需评估PPC大小及形成时间,若囊肿未成熟(时间小于4周),在无感染的情况下不应考虑引流[15]。无症状及并发症发生时,直径小于6cm且无增大趋势者可予以保守治疗[16];直径大于6cm且超过6周,并发症的发生率升高,保守治疗需谨慎并密切随访[17]。在生命体征稳定时,PPC的干预时机延迟到6周以后,以待假性囊肿壁形成增厚,有助于后期引流的成功。
6.2PCD
PCD常在超声引导下进行,确定囊肿位置及大小后选择囊肿最接近腹壁处,经皮刺入囊肿内,应注意避开囊肿周围重要脏器和血管,留置1根或多根引流导管,引流管尽量置于囊腔的最低点便于引流[18]。监测引流量直到小于10mL/d时可夹闭引流管,2~3d后行影像学检查若囊肿消失,无临床症状予以拔管[19]。对于伴感染但壁薄未成熟及不毗邻胃肠管腔、与胰管不相通的假性囊肿或不能耐受手术和内窥镜手术的危重患者,可首选PCD,但该治疗方式PPC复发率高达70%,有20%的病例并发胰皮瘘,还存在引流管阻塞、移位及引流管相关性感染的风险[20]。
6.3内镜引流(ED)
ED现已被广泛接受,并逐渐取代手术成为PPC的一线治疗方法。与手术和PCD相比,ED有多种优势,可经微创放置多个引流管,可经鼻囊管冲洗囊腔及直接内窥镜下行坏死切除术[15],侵入性小,恢复时间短,成本低,并发症发生率低,成功率高。研究表明,PPC的ED和手术引流在成功率、不良事件和复发率之间无显著差异,且内窥镜组住院时间短,治疗费用较低[21]。ED主要是建立囊肿与消化道之间的内引流通道,目前有内镜下经乳头引流及跨壁(胃壁或十二指肠壁)引流2种,后者又可分为非EUS引导或EUS引导。
6.3.1经乳头引流
经乳头引流加胰管内支架置入适用于ERCP显示与主胰管有连通的假性囊肿。当PPC位于胰头、钩突、胰颈或胰体时,可行ERCP检查初步评估假性囊肿与胰管是否相通[22]。对于胰管漏或胰管狭窄的患者,支架也可能起到桥接胰管漏或狭窄部位的作用[23]。经乳头引流的优点在于不需要考虑囊-腔间距,也不需要考虑PPC的壁厚,避免了肠切开术所致的肠穿孔、血管损伤等风险。当然,这种引流方式可增加ERCP术后胰腺炎的发生风险。
6.3.2跨壁引流(经胃或十二指肠壁)
跨壁引流主要适用于囊-腔距离小于1cm,且壁厚在0.5~1cm的成熟PPC,在这个范围内囊壁易于穿透又足够稳定[24]。若囊液黏稠或伴感染,可置入鼻-囊肿引流管方便冲洗囊腔。目前新型大直径、自膨式、杠铃形支架系统-AXIOSstent等新型腔内金属支架已取得满意效果,其优势在于可以有效防止支架滑脱移位[20,25]。近年来,EUS技术不断发展,已运用到跨壁内镜引流中,非EUS引导与EUS引导可互补选择:前者适合于治疗与胃十二指肠壁贴近并引起胃肠道壁隆起的囊肿,内镜下隆起是先决条件;而后者适合于治疗胰尾囊肿或无隆起的囊肿。但二者成功率和并发症发生率方面并无显著差异[26]。
6.3.2.1非EUS引导的跨壁引流
即内镜直视下的穿刺引流,不仅需要囊肿距离胃或十二指肠管腔小于1cm,还需要内窥镜下可见的囊肿压迫胃、十二指肠壁形成的肠腔内隆起。定位最大隆起点进行穿刺,目前采用透热穿刺法和Seldinger技术[15]。出血是主要风险,术前评估是否存在凝血功能障碍、血小板减少症、假性动脉瘤或胃底静脉曲张尤为重要,术中内镜针头定位过程中,保持患者体位稳定和穿刺准确性,可以最大限度地减少出血。若发生出血,可以经内镜注射1∶10000肾上腺素或使用内镜电灼术和止血夹来控制出血。
6.3.2.2EUS引导下的跨壁引流
与PCD、非EUS引导的跨壁引流及手术相比,EUS引流优势突出,已成为PPC的主要治疗方式。EUS可排除胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤;当未发现囊肿压迫消化道壁形成膨出,EUS也可以提供实时影像引导,定位最佳穿刺点,评估囊腔之间的距离;在抽吸假性囊肿时,可注射造影剂确定PPC内部的解剖结构,因此EUS可以评估囊壁厚度、坏死程度等,为患者选择治疗方式提供依据。由于EUS能显示穿刺点及其周围的血管结构,可降低血管穿刺损伤的风险,避免胃底静脉曲张出血或损害正常胰腺实质等并发症发生。尤其对于未隆起的假性囊肿,EUS引导下的跨壁引流是目前首选的方法[27]。
6.4手术治疗(SD)
手术主要是在胃肠道管腔和囊肿之间建立吻合口引流,传统认为是治疗PPC的首选方法,但该方法创伤大,术后并发症发生率高达30%,死亡率为10%[5],因此,目前SD更多的是用作PCD/ED禁忌或失败的补救措施,以及复杂性PPC、多发PPC、胰尾PPC、多发胰管狭窄、胰管重度狭窄、疑似囊性肿瘤和PPC严重并发症的治疗手段[9]。以往认为手术时机一般为囊壁充分形成后3~6个月,但在此等待过程中患者可能出现严重并发症,需急诊手术,增加了手术的风险。因此,对于PPC的外科治疗介入的最佳时机、术式的选择、并发症的处理等方面仍存在争议。近年来,腹腔镜手术逐渐成为外科医生治疗PPC首选。
6.4.1开放手术
传统开放手术已成为PPC的二线治疗方法,术式包括内、外引流,胰腺囊肿切除术,胰腺部分切除术,其中内引流最为常见。内引流又可分为囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术,临床工作中根据囊肿解剖位置及毗邻关系选择。
6.4.2腹腔镜手术
腹腔镜的发展为PPC的手术治疗提供了新的方式,是ED禁忌或失败的有效补充。手术原理、术式与传统开放手术基本相同,在腹腔镜下将PPC的囊腔与胃后壁或肠壁吻合,为PPC提供持续的内部引流和减压[14]。囊肿胃吻合术是腹腔镜治疗PPC的常用术式,可以选择经胃前壁入路或小网膜囊后入路进行引流。而当PPC与潜在的恶性囊性肿瘤难以鉴别时,可以考虑胰腺囊肿切除术;大多数胰尾假性囊肿会累及脾静脉或出现上消化道出血,囊肿远离胃肠腔意味着ED非首选,且靠近脾脏,行PCD损伤和出血的风险高,因此建议此类患者接受腹腔镜胰体尾切除联合脾切除术为宜[28]。与传统的开腹手术相比,腹腔镜引流可以缩短手术时间,减少并发症发生,缩短住院时间。不过有广泛腹部手术史或者不适合接受全身麻醉的患者不宜选用。研究表明,内镜-腹腔镜联合治疗PPC效果更佳,值得推广应用[29]。
7、总结与展望
PPC的临床诊治仍存在一定的困难,其治疗的主要目的是建立引流,而临床上所应用的引流技术各有优劣,但微创技术更受重视。对于不同情况的患者,应明确患者的病因、病程、病灶位置、大小及并发症,合理运用影像技术,遵循个体化和多学科联合治疗的原则,以期取得最好的治疗效果。同时希望能得到更多随机临床试验的支持,进一步总结PPC规范化、标准化的治疗流程。
参考文献:
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文章来源:谭蕾,高青.重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的诊治研究进展[J].现代医药卫生,2021(16):2773-2776.
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急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见的急腹症,发病急骤,病情变化快,根据严重程度可分为轻症AP、中重症AP和重症AP,严重者可并发全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭,甚至危及患者生命安全[1]。目前,西医治疗AP主要采用液体复苏、对症和支持治疗等方法,尚未有针对性药物,临床应用胰酶抑制剂和生长抑素的治疗价值还需验证,抗生素的使用也存在争议[2,3]。
2024-03-12胆囊结石是临床常见的胆囊疾病,多发于老年人群,发病主要与肥胖、高胆固醇饮食、长期肠外营养等有关。目前,腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方式,具有疼痛轻、损伤小、易恢复等特点,在胆囊结石的治疗中可获得满意的效果[1]。但有研究指出,腹腔镜胆囊切除术后患者可能出现并发症,如胆管损伤、胰腺炎等,其中以胰腺炎较常见[2]。
2024-03-12急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP) 是由多种原因导致胰酶异常激活,引起胰腺组织的自身消化,继而引起其他器官功能障碍的疾病[1]。临床以急性腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶升高等为主要表现。AP具有急性起病、并发症多、病情危重、病死率高的特点,近年来,随着经济的发展,人们生活水平提高,加之不规律的作息等因素导致AP发病率有增加的趋势,是临床常见的消化系统疾病[1]。
2024-02-29急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一种胰腺炎症性疾病,严重者会发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1]。研究证明,磷酸肌醇3-激酶(phosphoinositide 3-kinase, PI3K)在SAP中起着至关重要的作用,其能够调节SAP胰蛋白酶原激活及核因子-κB转录在内的多种病理反应[2]。蛋白激酶B(protein kinase B,PKB/Akt)是PKB激酶家族的成员,也是PI3K/Akt信号途径的关键参与者[3]。
2024-02-09急性胰腺炎的病因较多,常见为胆道结石、暴饮暴食、酗酒、高脂血症等,患者在满足发病条件后,其胰酶于胰腺内被激活,随后产生胰腺组织消化、水肿、出血或坏死表现[1]。急性胰腺炎患者通常病情急促、危重、进展迅速,致死率较高。患者发病后,其胃肠道、呼吸系统、循环系统、神经系统等也将受累[2],而胃肠道功能障碍则是急性胰腺炎患者最常见的一类并发症,且影响着患者的病程发展与预后情况,故保护胃肠道屏障功能、恢复胃肠道生理功能,是现阶段辅助治疗急性胰腺炎的要点。
2024-01-30急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症,是由于不同原因导致活性胰酶被激活,从而引发胰腺及其周围组织发生化学性炎症。这种炎症会导致自身溶解消化、水肿、出血甚至坏死的病理变化发生。该疾病主要是由于酗酒、胆道疾病、手术创伤等因素引起的,主要发生在年轻人群中,常见症状为腹胀、恶心、呕吐等。
2023-12-25急性胰腺炎患者多因胰腺出血性坏死引发多脏器功能损伤,可危及生命。临床常采用禁食、注射乌司他丁等方法治疗急性胰腺炎,其中乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂,可抑制胰腺分泌多种水解蛋白酶,阻止胰腺的自身刺激,减轻病症,但仍有部分患者治疗效果不理想,且长期应用西医治疗可能会引起多种不良反应和耐药性,影响治疗效果[1]。
2023-12-08急性胰腺炎是由多种病因导致的胰酶异常激活对胰腺自身及周围组织的消化作用,引起胰腺水肿、出血、坏死或感染的急性炎症,可伴或不伴其他器官功能改变。其常见病因包括胆道疾病、酒精、高脂血症、手术与创伤、药物和感染等。临床上以急性持续性上腹痛为主要症状,常伴随腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸等表现,具有起病急、病情重、并发症多、病死率高等特点。
2023-11-17妊娠期急性胰腺炎(APIP)为孕期较为凶险的一种并发症,该类疾病起病急、并发症多、治疗困难及病死率高的特点均可导致其对母婴生命健康造成较大威胁。据统计,国外APIP发生率为1/12 000~1/1 000,而我国APIP发生率约为1.37/1 000~2.27/1 000。APIP导致的孕产妇病死率和围生期胎儿病死率分别为3.3%~5.3%和11.6%~31.6%。
2023-10-08急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是最常见的需要急性住院的胃肠道疾病,该病以局部和全身炎症反应为特征,具有不同的临床病程。依据亚特兰大标准确定了3种急性胰腺炎严重程度:轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度严重急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
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