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再次肝移植术后并发急性肾功能损伤及胰腺炎患者的护理

2025-07-14 66 上传者：管理员

摘要：总结1例再次肝移植术后并发急性肾功能损伤及胰腺炎患者的护理经验。护理要点包括继发急性肾功能损伤后做好目标导向的容量管理，监测肾功能、血气分析等，落实连续性肾脏替代治疗护理；并发急性胰腺炎后做好药物护理避免加重感染，早期开展肠内营养并做好腹胀护理；开展个性化的出院指导并做好出院后的随访。经过治疗及护理，患者入院47 d后康复出院。随访6个月，患者恢复良好。

关键词：
AKI
急性胰腺炎
终末期肝病
肝移植
肾功能损伤
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肝移植是终末期肝病治疗的有效方法[1]｡但肝移植术后常因并发排异反应､血管并发症､出血､胆道并发症等原因而出现移植物衰竭的情况,甚至有6%~9%的肝移植受者需要再次肝移植[2-3]｡再次肝移植患者由于手术创伤大､时间长､术中大量出血和输血,术后早期容易发生急性肾功能损伤(acutekidneyinjury,AKI),部分患者需立即行肾脏替代治疗[4-5]｡急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是肝移植术后较为少见的并发症,发病率为1.5%~8.0%,但病死率高达63.6%[6]｡肝移植患者如AKI和AP两者并发,不仅延长了住院时间,同时也增加了护理难度及病死率｡2023年3月,树兰(杭州)医院收治了1例外院转入的再次肝移植术后患者,先后并发AKI､AP,病情危重,治疗难度大,经多学科会诊､救护后患者病情好转,住院47d后出院｡现报告如下｡

1、病例简介

患者,男,60岁,因“肝癌､肝衰竭”于2023年2月25日在外院行肝移植术,术后第3天因诊断为“移植肝失功”,再次行肝移植术｡再次肝移植术后第2天,患者肾功能检测显示血尿素32.3mmol/L､肌酐537μmol/L,诊断为AKI,当地医院予床边连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)(具体方案不详)｡患者术后3d持续高热,主诉腹部呈持续钝痛,疼痛评分2~3分,血淀粉酶210U/L,引流液淀粉酶120U/L,考虑并发AP｡患者因病情复杂,为求进一步诊治于3月12日转入树兰(杭州)医院｡入院查体:体温37.2℃,脉搏78次/min,呼吸20次/min,血压132/77mmHg(1mmHg=0.133kPa)｡患者意识清,精神软,腹软,无压痛､反跳痛｡实验室检查显示:白细胞10.3×109/L,红细胞3.07×109/L,血红蛋白93g/L,血小板347×109/L,总胆红素13μmol/L,直接胆红素4μmol/L,间接胆红素9μmol/L,白蛋白35g/L,谷丙转氨酶66U/L,谷草转氨酶40U/L,凝血酶原时间12.4s,国际标准化比值1.1,肌酐516μmol/L,肾小球滤过率9.718mL/min,血尿素33.9mmol/L,血淀粉酶190U/L,引流液淀粉酶109.4U/L｡腹膜及腹水B超检查显示:移植肝血流通畅,左肝动脉阻力指数偏低,肝实质回声增粗,胆囊窝积液｡CT全腹平扫检查显示:肝移植术后改变,肝格林森鞘积液,肝前下缘积液,胰腺小囊性灶｡多学科会诊后给予禁食,胃肠减压,CRRT,生长抑素静脉泵持续匀速注射,密切监测患者的腹部体征,更改抗生素,保持引流管通畅并加强营养支持,为降低继发感染的风险,采用最小化免疫抑制治疗方案;同时,配合中医治疗,予上下巨虚､足三里､涌泉､三阴交等穴位贴敷和腹部芒硝外敷以缓解患者腹胀的症状｡入院后第10天,患者尿量逐渐增加,肾功能好转,血淀粉酶105U/L,予停止CRRT,改流质饮食,后逐渐过度到低脂饮食｡患者再次肝移植术后血小板持续升高,入院后第29天高达583×109/L,诊断为继发性血小板增多症,予低分子肝素钠3200IU皮下注射每天2次,每次间隔12h,入院后第46天血小板计数降至425×109/L,予改用阿司匹林肠溶片和波立维双抗口服治疗｡患者在入院后第47天病情稳定,步行出院,随访6个月无异常,生活状态良好｡

2、护理

2.1继发AKI后的护理

2.1.1目标导向的容量管理

该患者入院时血尿素33.9mmol/L,肌酐516μmol/L,肾小球滤过率9.718mL/min,被诊断为AKI｡AKI患者肾脏排泄功能障碍,肾小球滤过率下降,容量过负荷会导致水钠潴留加重AKI[7]｡因此,精准化的容量管理对AKI患者至关重要｡护士实行全程监控,在静脉给药时通过PDA扫描液体入量直接导入ICU液体管理系统,出量和肠内营养通过护士手工录入液体管理系统,观察出入量的动态变化,及时发现患者的容量异常｡护士根据患者的生命体征､中心静脉压､血常规､凝血功能､肾功能､血气分析等,滴定式调节脱水速率,通过输注泵和微量泵严格把控输注速度,维持每日出量大于入量｡该患者入院后第4天入量大于出量1092mL,脱水量由100mL/h调整为200mL/h,入院第5天负平衡234mL,予调整脱水量为50~80mL/h,后每日出量大于入量400~800mL,CRRT期间循环平稳｡

2.1.2CRRT的护理

该患者入院时并发AKI和AP,AP因全身炎症反应激活,促使大量炎症因子释放,导致体内多个系统失衡,使局部病变发展为全身反应综合征,最终可能加重肾功能损伤｡经多学科讨论,予患者床边持续CRRT,治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过｡该患者在治疗期间采用前后稀释模式,前稀释1600mL/h,后稀释400mL/h,既能保证有害物质的清除效果又可以延长滤器的使用寿命,防止凝血[8]｡为预防血栓的发生,该患者CRRT期间采用小剂量肝素钠抗凝,起始剂量为500~1000IU负荷剂量,随后以500IU/h的速度输注,并根据活化部分凝血酶原时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)调整肝素钠的输注速度,目标是将APTT控制在45s[9],同时关注患者皮肤黏膜有无瘀点､瘀斑｡在治疗期间,该患者APTT维持在44.2~47.0s｡护士全程参与患者的监护,严格无菌操作,在治疗过程中及时处理CRRT报警,严密监测各种压力变化,结合病情随时调整治疗参数｡上机前检查导管血流速度,从动静脉端口快速回抽,如1s内能抽出封管液和血液3~5mL,说明导管血流速度可达180~240mL/h,可以正常使用,同时检查是否有血凝块,然后分别用10mL等渗盐水冲洗各管腔,充分预冲管路,减少空气与血液接触[10]｡CRRT期间,予碳酸氢钠溶液以125mL/h从静脉壶端输注,可以碱化血液,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变,减少静脉壶凝血的发生,下机前使用等渗盐水脉冲式冲管,再用肝素钠稀释液(稀肝素12500IU+0.9%氯化钠注射液20mL)正压封管,用量根据管腔容量再加0.1mL｡间歇CRRT期间每12h封管1次｡本例患者入院后持续进行72h的CRRT,肾功能逐渐恢复,血尿素20.9mmol/L,肌酐378μmol/L,肾小球滤过率14.157mL/min,尿量逐渐增加,维持在250~600mL/d｡入院后第10天,患者尿量增加至1850mL/d,血尿素24.5mmol/L,肌酐204μmol/L,肾小球滤过率29.842mL/min,由肾内科会诊后予停止CRRT｡患者CRRT期间未发生非计划性下机及出血现象｡

2.2并发AP的护理

2.2.1做好药物护理避免加重感染

该患者入院后查血淀粉酶190U/L,引流液淀粉酶109.4U/L,体温37.2℃,考虑术后并发AP｡AP是肝移植术后少见的并发症之一,相关因素包括肝炎病毒感染､再次肝移植､门静脉的过度剥离和阻断､胆道整形与重建､感染及免疫抑制的使用等[11]｡患者入院后予禁食､补液､胃肠减压｡遵医嘱予生长抑素3mg加等渗盐水48mL,以4mL/h的速度静脉泵持续匀速注射,每次换药时间控制在3min之内,用药期间每4h监测血糖,避免发生低血糖｡根据医嘱正确采集血培养和痰培养,并及时关注药敏试验结果,协助医生调整抗生素类型｡为降低患者继发感染的风险,采用最小化免疫抑制治疗方案[12]｡该患者在移植术中供肝血流开放前､术后第4天静脉注射巴利昔单抗20mg;术后他克莫司起始剂量为0.08mg/(kg·d),首次给药时间由术后6h延至术后36h｡入院后,该患者按医嘱行麦考酚钠肠溶片360mg､他克莫司胶囊1mg早7点､晚7点按时按量口服｡为保持麦考酚钠肠溶片肠溶衣的完整性,服药时协助患者整片吞服｡动态监测患者的体温､食欲和精神状态,根据肝功能及免疫抑制剂的血药浓度趋势图协助医生调整免疫抑制剂用量,为确保他克莫司血药浓度的准确性,统一采血时间为服药前半小时,同时严密观察患者有无急性排异现象｡该患者住院期间他克莫司的血药浓度控制在3~5ng/mL,体温波动在36.5~38.0℃,胆红素和转氨酶基本正常,未发生排斥及其他感染｡

2.2.2早期开展肠内营养并做好腹胀护理

早期开展肠内营养,减少因禁食导致患者肠黏膜萎缩､上皮屏障功能障碍,防止肠道微生物群的移位,以免进一步加重病情[13]｡该患者入院第1天采用短肽型肠内营养制剂百普力500mL以肠内营养泵30mL/h匀速持续输注,逐渐增加至50mL/h,肠外营养1010mL;第2天肠内营养液总量增加至750mL,肠外营养2180mL;第4天肠内营养液增加至1500mL,肠外营养1160mL;第5天起全肠内营养｡肠内营养期间做好腹胀的护理,遵医嘱予味乐舒复合益生元调节肠道菌群,枸橼酸莫沙必利促进胃排空,西甲硅油乳剂2mL每天3次口服缓解腹胀,乳果糖10mL每天3次口服,磷酸钠盐灌肠液133mL每天1次直肠给药通便治疗,观察患者腹痛､腹胀症状,注意肠鸣音变化及排便情况｡该患者经上述治疗,入院后第2天开始排便,后每天排便1~3次,为黄色软便,腹内压8~9mmHg,主诉无明显腹痛,偶有腹胀｡入院后第10天,患者血淀粉酶降至正常水平,医嘱予流质饮食,后逐步改为半流质､软食,以清淡和低脂食物为主,避免食用产气和高脂食物｡

2.3出院宣教及延续护理

该患者出院后需继续服用抗排异､抗凝等药物｡为避免出现排异及出血的可能,住院期间医护团队积极评估及修订患者的出院计划,责任护士从出院前第3天开始对患者及家属进行宣教并发放肝移植康复手册｡指导患者正确服用抗排异药及抗凝药的方法,如阿司匹林肠溶片不可碾碎､掰开､咀嚼,服用时间最好在饭前30min,以确保活性物质在小肠碱性环境中释放,不可擅自调整剂量,指导患者如果漏服或多服的处理方法等｡教会患者及家属自我监测排异反应,如不明原因的发热､黄疸加重､肝区疼痛等;正确识别出血､血栓的症状,一旦出现口腔黏膜出血､鼻衄､黑便､血尿､胸闷､下肢肿胀等异常情况,及时就诊｡嘱患者定期到肝移植门诊随访,随访频率为术后3个月内每周1次,3~6个月内每2周1次,复查肝肾功能､凝血功能､排异药的血药浓度等｡出院后,医患建立微信群,护士定期在群内评估患者的恢复情况,做好居家照护指导｡出院后1个月护士电话随访,该患者能做到按时按量服用药物,肝功能及他克莫司血药浓度在理想范围之内,无明显出血症状｡

3、小结

再次肝移植的患者手术创伤性大,并发症多,术后管理难度大,护士作为多学科团队的核心成员,通过与团队成员之间的有效沟通,分阶段实施个体化的护理,密切观察患者病情为患者的康复救治提供了重要保障｡护理经验总结:患者入院后,AKI期间做好容量管理及CRRT护理,避免非计划性下机;再次肝移植术后患者免疫力低下,并发AP,住院期间做好感染和早期肠内营养的护理;提供个性化的出院指导和随访以确保移植后的远期疗效｡

参考文献:

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基金资助:浙江省医药卫生科技计划项目,编号2023KY215;浙江省医药卫生科技计划项目,编号2024KY1429;

文章来源:周晓娟,沈鸣雁,周建芬,等.再次肝移植术后并发急性肾功能损伤及胰腺炎患者的护理[J].护理与康复,2025,24(07):77-79.