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早期连续性肾脏替代疗法改善重症急性胰腺炎的临床研究

2024-07-18 60 上传者：管理员

摘要：目的探究早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）对重症急性胰腺炎（SAP）临床症状改善、炎症因子及预后的影响。方法选取2022年1月至2023年1月商丘市第三人民医院收治的110例SAP患者为研究对象，依据治疗方案不同分为对照组（n=55）、观察组（n=55）。对照组予以常规西医治疗，在此基础上观察组予以CRRT治疗。对比两组临床疗效、临床症状改善时间及治疗前后健康状况[慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、改良多脏器功能障碍评分（Marshall）、急性胰腺炎Ranson评分（Ranson）]、炎症因子[降钙素原（PCT）、白细胞介素-17（IL-17）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）]、尿淀粉酶、免疫功能[CD3+、CD4+、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）]。统计对比两组并发症发生率。结果观察组总有效率为92.73%，高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组临床症状改善时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组APACHEⅡ、Marshall、Ranson评分分别为（3.87±1.19）分、（1.08±0.33）分、（1.37±0.35）分，低于对照组的（7.42±2.17）分、（1.76±0.49）分、（2.29±0.63）分，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组血清PCT、IL-17、HMGB1、尿淀粉酶水平分别为（1.57±0.42）μg/L、（10.32±2.86）ng/L、（3.16±0.85）ng/mL、（103.65±30.55）U/L，低于对照组的（3.08±0.92）μg/L、（20.71±5.91）ng/L、（7.09±1.13）ng/mL、（148.74±39.58）U/L，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组CD3+、CD4+及IgA水平分别为（69.65±8.32）%、（37.49±6.49）%、（12.86±3.28）g/L，高于对照组的（62.07±9.03）%、（32.07±5.69）%、（7.26±2.13）g/L,IgG、IgM水平分别为（1.22±0.30）g/L、（1.17±0.28）g/L，低于对照组的（5.94±1.28）g/L、（1.88±0.42）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论早期CRRT治疗SAP的疗效确切且安全性良好，可改善临床症状，促进病情康复，纠正尿淀粉酶水平，并可改善免疫功能。

关键词：
免疫功能
炎症因子
连续性肾脏替代治疗
重症急性胰腺炎
预后
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重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种由多种因素共同作用所致胰腺局部发生炎症反应且伴有多器官功能衰竭的消化系统疾病，其病情恶性程度高且病死率较高，每年病死率为20%～30%，同时SAP发生过程中可产生多种炎症因子、毒素，其进入血液后可出现急性肾损伤，导致患者预后较差[1,2]。临床主要采用禁食、止痛、平衡水电解质、抗炎等方式治疗，但预后不佳。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是从血液透析技术衍生而来，具有血液流动学稳定性良好等特点，可通过滤膜孔径连续除去循环中残留毒素、水分、炎症介质，纠正内环境紊乱，重建免疫稳态[3]。既往研究表明CRRT联合前列地尔可治疗高脂血症性SAP，具有一定治疗效果[4]。目前CRRT在SAP治疗中应用尚未完全阐明，本研究主要探究早期CRRT治疗SAP的疗效，分析其对症状改善、炎症因子及预后水平的影响，为临床制定治疗方案提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月至2023年1月商丘市第三人民医院收治的110例SAP患者为研究对象，依据治疗方案不同分为对照组55例，观察组55例。对照组：男34例，女21例，年龄41～70岁，平均年龄(55.54±7.15)岁，体质量指数17～33 kg/m2，平均体质量指数(24.96±3.62)kg/m2，发病至入院时间6～21 h，平均发病至入院时间(13.28±3.62)h，发病原因：胆源性26例、高脂血症性11例、乙醇源性18例。观察组：男31例，女24例，年龄40～73岁，平均年龄(56.38±8.02)岁，体质量指数18～32 kg/m2，平均体质量指数(25.02±3.46)kg/m2，发病至入院时间5～23 h，平均发病至入院时间(14.03±4.07)h，发病原因：胆源性21例、高脂血症性13例、乙醇源性21例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2纳入标准

符合SAP诊断标准[5]，且经增强MRI、CT检查证实；首次SAP发作者；入院至CRRT治疗时间≤6 h；入院前未进行CRRT治疗者；未伴有胃肠功能异常者；未伴有高脂血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常者。排除标准：脱落失访者；临床资料不全者；合并急性肾损伤、恶性肿瘤者；入院时生命体征不稳定者；合并肝炎、高血压等慢性疾病者；近6个月内有腹部手术史者；因药物、腹部外伤等其他原因所致SAP者；伴有明显出血倾向者；合并凝血功能紊乱者；精神异常者。

1.3方法

对照组予以常规西医治疗，包括吸氧、禁食、抗生素、营养支持、生长抑素、质子泵抑制剂、纠正电解质/酸碱紊乱等，其中注射生长抑素(山东新时代药业有限公司，国药准字H20058250，规格：3 mg),6 mg生长抑素加入48 mL生理盐水后持续静脉泵入24 h；静脉滴注乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040505，规格：1 mL∶5万单位)，10万单位乌司他丁加入250 mL葡萄糖溶液(质量浓度为0.05 g/mL),3次/d，连续治疗7 d。在此基础上观察组予以CRRT治疗，采用Aqurairs CRRT血滤机(美国爱德华生命科学公司)、PES18LF聚矾膜透析器(上海佩尼医疗公司)进行CRRT治疗，血流量200～300 mL/min，血流置换4 000～6 000 mL/h,12～24 h/次，1次/d，连续治疗7 d。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效、临床症状改善时间

临床疗效[6]，显效：临床症状基本消失且血淀粉酶恢复至正常水平；有效：临床症状明显改善，70%<血淀粉酶水平降低幅度≤90%；无效：不符合上述标准。总有效率=显效率+有效率。记录两组临床症状改善时间，包括腹胀消失时间、腹痛消失时间、血淀粉酶恢复正常时间。

1.4.2健康状况评分

采用慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评估两组治疗前后死亡风险[7]，总分为71分，分值越高则死亡风险越高。采用改良多脏器功能障碍评分(Marshall)评估两组治疗前后器官衰竭程度[8]，总分为4分，分值越高则器官衰竭程度越重。采用急性胰腺炎Ranson评分(Ranson)评估胰腺炎病情严重程度[9]，总分为11分，分值越高则病情越严重。

1.4.3炎症因子、尿淀粉酶水平

两组治疗前后分别采集空腹外周静脉血6 mL，常规离心后分离血清冻存待测。采用ELISA法检测血清降钙素原(PCT)、白细胞介素-17(IL-17)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)水平，武汉默沙克生物公司提供检测试剂盒。采用比色法检测尿淀粉酶水平(宁波美康生物公司提供检测试剂盒)。

1.4.4免疫功能

两组治疗前后分别采集空腹外周静脉血3 mL，采用Fac-Scan流式细胞仪(美国BD公司)检测外周血CD3+、CD4+。采用ELISA法检测两组治疗前后血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平(上海酶联生物公司提供检测试剂盒)。

1.4.5并发症情况

统计两组并发症发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率[n(%)]表示，两组间比较采用χ2检验或校正χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者临床症状改善时间比较

观察组临床症状改善时间较对照组明显缩短(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者健康状况评分比较

治疗后两组APACHEⅡ、Marshall、Ranson评分低于治疗前，观察组低于对照组，且观察组治疗前后APACHEⅡ、Marshall、Ranson评分差值高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者炎症因子、尿淀粉酶水平比较

治疗后两组血清PCT、IL-17、HMGB1、尿淀粉酶水平低于治疗前，且观察组低于对照组，观察组治疗前后血清PCT、IL-17、HMGB1、尿淀粉酶水平差值高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5两组患者免疫功能比较

治疗后两组CD3+、CD4+及IgA水平高于治疗前，IgG、IgM水平低于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组，观察组治疗前后CD3+、CD4+及IgA、IgG、IgM水平差值高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.6两组患者并发症发生率比较

两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者临床症状改善时间比较

3、讨论

SAP发病机制可能与炎症介质、氧化应激、免疫失衡等有关，胰腺及其周围组织被胰液自身消化，已损伤的胰腺组织又可刺激体内巨噬细胞，增加炎症介质释放量，引起炎症级联反应，诱发全身炎症反应综合征，破坏屏障功能，导致免疫功能失衡，促使多脏器功能障碍，危及患者生命安全[10]。

表3 两组患者健康状况评分比较

表4 两组患者炎症因子、尿淀粉酶水平比较

表5 两组患者免疫功能比较

表6 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

CRRT可清除炎症介质、毒素，且不影响电解质水平，可纠正水电解质、酸碱平衡，促进系统功能恢复，维持内环境、血流动力学稳定，并可减轻机体免疫抑制，抑制炎症级联反应发生，改善血管内皮功能，平衡氧化-抗氧化状态，而早期CRRT治疗可更好维持血流动力学稳定，有助于改善患者营养状况、免疫功能，以提高其生存质量[11]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，临床症状改善时间明显缩短，提示CRRT可提高临床疗效，加快病情康复进程。魏义等[12]研究表明CRRT治疗SAP的疗效确切，并可保护肠黏膜功能，降低机体炎症反应、氧化应激反应程度，与本研究结果相似。本研究进一步发现治疗后观察组APACHEⅡ、Marshall、Ranson评分低于对照组，提示CRRT可有效控制病情发展进程，改善体内其他器官功能，降低病死风险。究其原因可能为CRRT可迅速纠正酸碱失衡，维持机体内环境稳定，加强体外循环，减轻体内各脏器损伤程度，缓解休克时循环状态，控制SAP恶性进展，有助于促进衰竭脏器恢复，进而提高治疗效果及改善临床症状。

炎症因子、尿淀粉酶水平升高与SAP发生发展密切相关，其中IL-17可促使尿淀粉酶水平升高，并可激活炎症细胞，直接损伤胰腺组织细胞；机体感染后3～4 h内PCT水平明显升高，可反映机体全身炎症反应活跃性；炎症刺激下巨噬细胞、单核细胞可分泌HMGB1，其可扩大炎症级联反应[13]。本研究结果显示，观察组治疗后血清PCT、IL-17、HMGB1、尿淀粉酶水平低于对照组，提示CRRT可改善机体炎症因子水平。雷忠等[14]研究表明CRRT可降低炎症因子水平，保护肾功能。炎症因子释放是加重肾脏损伤的重要因素，CRRT可清除胰酶、肌酐，改善机体微循环，增强抗氧化酶活性，抑制巨噬细胞、单核细胞等释放炎症介质，进而缓解炎症反应，促进病情改善。免疫功能与SAP发生发展有关，CD3+属于成熟T淋巴细胞标志，SAP发生后CD3+比例降低；CD4+属于调节性T淋巴细胞，可调节T细胞免疫应答；IgA属于分泌型抗体，IgM属于初次免疫抗体，IgG属于再次免疫抗体，SAP患者中IgA水平降低，IgG、IgM水平升高，进而降低免疫功能[15]。本研究发现治疗后观察组CD3+、CD4+及IgA水平高于对照组，IgG、IgM水平低于对照组，提示CRRT可改善机体免疫功能。其原因可能为CRRT可连续代谢体内毒素，降低炎症反应，改善肠道微循环状况，重建机体免疫平衡。同时本研究发现两组患者并发症发生率比较无明显差异，表明早期CRRT治疗具有一定安全性。

综上所述，早期CRRT治疗SAP，可提高临床疗效，加快病情康复，控制病情发展进程，减轻病情严重程度，抑制炎症反应，改善免疫功能，且具有一定安全性。

参考文献:

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