首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 影像诊断论文 > 磁共振成像早期剖宫产瘢痕妊娠不全流产瘢痕停滞诊断价值

磁共振成像早期剖宫产瘢痕妊娠不全流产瘢痕停滞诊断价值

2024-10-31 59 上传者：管理员

摘要：目的探讨早期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）和不全流产瘢痕停滞的磁共振成像（MRI）表现及两者之间的鉴别特征。方法收集本院和安阳市妇幼保健院2017年3月至2023年11月经临床及病理证实的53例早期CSP和16例不全流产瘢痕停滞患者的临床资料。用χ2检验对比分析2组MRI征象之间差异是否存在统计学意义。结果 CSP的MRI表现：妊娠囊形态规则、饱满48例，囊内信号均匀，囊壁厚薄较一致；35例患者妊娠囊可见尖角状或结节状凸起向瘢痕肌层延伸，14例患者妊娠囊与瘢痕分界模糊，瘢痕处肌层连续性中断；宫体肌层局部增厚突出8例；宫腔积血37例。不全流产瘢痕停滞的MRI表现：13例患者妊娠囊形态不规则，部分囊壁皱缩或塌陷，形态饱满3例；14例患者妊娠囊与瘢痕分界清晰，1例见尖角状凸起，1例分界模糊，肌层连续性中断；宫体肌层局部增厚突出14例；宫腔积血13例。妊娠囊的形态、妊娠囊与瘢痕间的尖角状或结节状凸起及宫体肌层局部明显增厚突出，2组之间差异具有统计学意义（P<0.01）。结论早期CSP和不全流产瘢痕停滞的MRI表现具有一定特征性，妊娠囊的形态、妊娠囊与瘢痕间的尖角状或结节状凸起及宫体肌层局部明显增厚突出对CSP和不全流产瘢痕停滞的诊断和两者之间的鉴别具有重要价值。

关键词：
B超
MRI
不全流产瘢痕停滞
剖宫产术
磁共振成像
加入收藏

回顾性分析53例早期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）和16例早期妊娠不全流产瘢痕停滞患者的临床、B超和磁共振成像（MRI）资料，旨在提高对早期CSP和不全流产瘢痕停滞的诊断和两者之间的鉴别，为临床治疗方法的选择提供可靠依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

69例患者均有2～14年的剖宫产手术史，年龄25～46岁，平均37岁。停经38～50 d，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测阳性。药物流产后19例，阴道少量出血32例，5例轻微下腹痛，13例无明显临床症状。所有患者均在入院时行B超检查，术前行MRI检查。

1.2 MRI检查技术

采用GE Optima MR360 1.5T超导型磁共振扫描仪，腹部8通道线圈。扫描方位及序列：矢状位T2WI(TR 3 200 ms,TE 86 ms）和T2WI脂肪抑制序列（TR 3 500 ms,TE 90 ms）；垂直于瘢痕的斜冠状位或斜轴位T2WI(TR 3 200 ms,TE 86 ms）和T2WI脂肪抑制序列（TR 3 500 ms,TE 90 ms）、T1WI(TR7.0 ms,TE 4.8 ms）序列。扫描层厚4 mm，层间距1 mm。

1.3图像分析

由2名有经验的影像科副主任医师和1名妇产科副主任医师结合临床及治疗经过对患者MRI图像进行回顾性分析，当意见不一致时，通过讨论达成共识。

1.4统计学分析

对CSP组和不全流产瘢痕停滞组的MRI征象应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1早期CSP的MRI表现

直接征象：本组48例妊娠囊形态较规则、饱满（图1A、1B），呈类圆形或卵圆形，囊壁厚薄相对一致，囊内信号均匀，呈T1WI低信号T2WI高信号，2例妊娠囊呈团块状混杂软组织信号（图2），内可见低信号出血影，3例妊娠囊囊壁厚薄不均匀，周围伴有出血低信号环（图3);4例妊娠囊与瘢痕分界清晰，呈宽基底相连，14例分界模糊，瘢痕处肌层连续性完全中断，绒毛组织穿透肌层累及宫旁脂肪组织（图3），其中2例侵及部分膀胱壁（图2),35例妊娠囊可见尖角状或结节状凸起向瘢痕肌层延伸（图4）。

间接征象：子宫体部肌层局部增厚突出8例，厚薄均匀一致40例；宫腔不等量积血37例。

2.2不全流产瘢痕停滞的MRI表现

直接征象：本组有13例妊娠囊形态多样，有不规则形、条形、水滴状，部分囊壁皱缩或塌陷，厚薄不均匀，其中1例妊娠囊位于瘢痕憩室内（图5),3例形态饱满；1例妊娠囊与瘢痕间见尖角状凸起，14例妊娠囊与瘢痕肌层分界清晰（图6），其间无凸起，1例分界模糊，瘢痕处肌层连续性中断（图7）。

间接征象：宫体肌层局部明显增厚突出14例；宫腔积血13例。

2.3早期CSP组和不全流产瘢痕停滞组的MRI表现统计分析结果

在单因素分析中，妊娠囊的形态、妊娠囊与瘢痕间的尖角状或结节状凸起及宫体肌层局部明显增厚突出，3个因素在2组之间差异具有统计学意义（P<0.01）。而宫腔积血在2组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3、讨论

CSP是指既往有剖宫产史孕妇，此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位，属一种特殊类型且高风险的异位妊娠[1,2]。近年来，随着剖宫产率的不断增加以及三胎政策的开放，瘢痕妊娠的发生率也呈上升趋势。CSP的发病机制尚不明确，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道或瘢痕表面的微小裂隙着床在瘢痕组织中，其后孕囊沿裂隙向宫腔面或膀胱面生长[3]。由于CSP可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、失血性休克、子宫破裂，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命[4]，因此对孕早期CSP的诊断至关重要，是决定预后的关键。

不全流产瘢痕停滞是指受精卵正常着床于宫腔内，在自然流产或药物流产后妊娠囊排出过程中暂时停滞于剖宫产瘢痕处[4,5]，其B超或MRI表现易与CSP混淆。

目前，CSP和不全流产瘢痕停滞的首选检查方法是B超，然而，MRI具有较高的软组织分辨率，能准确判断瘢痕厚度及孕囊植入情况[5,6]，并可预测CSP术中大出血的风险[7]，当B超无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查[8]。本研究笔者搜集了53例早期CSP和16例不全流产瘢痕停滞患者的MRI资料，目的是为了总结CSP和不全流产瘢痕停滞的MRI表现及两者之间具有鉴别价值的MRI特征，进而为临床治疗方法的选择提供可靠依据。

3.1早期CSP的MRI表现

CSP妊娠囊一般形态较规则、饱满，多呈类圆形或卵圆形，囊壁厚薄相对一致，囊内信号均匀，呈T1WI低信号T2WI高信号[9]。何慧等[10]报道混杂包块型妊娠囊体积多较大且向外生长、血管丰富，本组中5例妊娠囊体积较大、均合并有出血，其中2例呈团块状混杂软组织信号，3例囊壁不均匀增厚。妊娠囊可向子宫峡部或宫腔内生长，亦可从瘢痕处向外种植生长[11]，累及宫旁脂肪组织或膀胱，本组有14例患者与金灿等[12]报道一致，瘢痕处肌层连续性完全中断，绒毛组织自瘢痕处向前生长，侵及宫旁脂肪组织，其中2例累及膀胱壁外膜层。4例妊娠囊位于瘢痕表面，与瘢痕分界清晰，呈宽基底相连。35例妊娠囊可见尖角状或结节状凸起并向瘢痕肌层延伸，研究认为此征象可能与受精卵早期着床于瘢痕裂隙内，其后妊娠囊向宫腔内生长[13]有关，依据裂隙形状及大小的不同可表现为尖角状或结节状等凸起。

图1 1例41岁女性患者剖宫产瘢痕妊娠MRI表现：妊娠囊呈类圆形，形态饱满，与瘢痕分界清晰，呈宽基底相连

图2 1例3 6岁女性患者剖宫产瘢痕妊娠MRI表现：妊娠囊呈团块状混杂软组织信号，内可见出血低信号影，瘢痕肌层连续性完全中断，绒毛组织穿透肌层向外侵及宫旁脂肪组织及膀胱壁外膜层（箭头）

图3 1例25岁女性患者剖宫产瘢痕妊娠MRI表现：妊娠囊周围伴有出血低信号环，瘢痕肌层连续性中断，绒毛组织穿透肌层向外侵及宫旁脂肪组织（箭头）

图4 1例32岁女性患者剖宫产瘢痕妊娠MRI表现：妊娠囊呈扁圆形，可见尖角状凸起向瘢痕肌层延伸（箭头）

图5 1例35岁女性患者瘢痕憩室合并不全流产瘢痕停滞MRI表现：妊娠囊形态不规则，囊壁皱缩或塌陷，宫体前壁肌层局部增厚突出

图6 1例27岁女性不全流产瘢痕停滞MRI表现：妊娠囊呈水滴状，与瘢痕分界清晰，宫体后壁肌层局部增厚突出，宫腔积血

图7 1例39岁女性不全流产瘢痕停滞MRI表现：妊娠囊呈锥形，瘢痕局部连续性中断（箭头），宫体前壁肌层局部增厚突出，宫腔积血

表1 2组磁共振成像征象比较

由于CSP受精卵着床部位在子宫前壁下段瘢痕处而非宫腔内，因此，CSP患者子宫体部肌层厚薄多较一致，本组中8例表现为瘢痕上方局部肌层增厚突出，笔者推测可能为受精卵着床于瘢痕与其相邻正常子宫内膜间的微小腔道内，由于瘢痕极薄，血供相对不足，妊娠囊乏血供主要靠相邻正常子宫肌层增生供给营养或是一过性子宫收缩增厚[14]。孕早期CSP无特异性的临床表现，部分患者可出现少量阴道出血、轻微下腹部疼痛等[15],37例宫腔积血的患者中有部分是先兆流产的迹象，部分是服用流产药物后表现。

3.2不全流产瘢痕停滞的MRI表现

不全流产的妊娠囊外形多不饱满，可有多种形态，如不规则形、条形、水滴状等，部分囊壁皱缩或塌陷，厚薄可均匀或不均匀，妊娠囊位于瘢痕表面，与瘢痕分界清晰[4,16]。本组16例患者中，有1例妊娠囊与瘢痕间见尖角状凸起为皱缩的妊娠囊在瘢痕处停滞并局部向瘢痕裂隙内铸型所致；1例妊娠囊皱缩完全位于瘢痕憩室内，分界清晰；另有1例妊娠囊在瘢痕处停留并穿透肌层继续种植生长，局部肌层连续性中断，该例与CSP表现相似，鉴别必须结合临床病史及入院时B超检查。本组病例受精卵着床位置正常，位于宫腔内，因此大部分表现有宫体肌层局部明显增厚突出，2例无突出考虑与肌层稍增厚或膀胱憋尿太多子宫受压变形有关。不全流产是流产的一个发展阶段，多有宫腔积血，本组3例由于积血量太少或是已流出宫腔，MRI上未发现宫腔内积血。

3.3 CSP和不全流产瘢痕停滞的MRI特征对比分析

CSP的妊娠囊形态饱满及与瘢痕间的尖角状或结节状凸起对比不全流产瘢痕停滞差异有统计学意义（P<0.01），而后者多表现有宫体肌层局部增厚突出，此较CSP差异有统计学意义（P<0.01）。另外，CSP与不全流产瘢痕停滞均可合并宫腔内不等量的积血，此征象对两者鉴别差异无统计学意义（P>0.05），主要与患者停经时间的长短、临床症状和用药史有关。

综上所述，孕早期CSP和不全流产瘢痕停滞的MRI表现容易混淆，诊断时必须结合病史和B超检查，然而，其有各自不同的MRI特征，临床上妊娠囊形态规则饱满及妊娠囊与瘢痕间有尖角状或结节状凸起时要考虑CSP的诊断，当妊娠囊呈不规则形、外形欠饱满及合并有宫体肌层局部明显增厚突出时提示不全流产瘢痕停滞可能，两者最终的诊断及鉴别还需依靠手术病理结果。

参考文献:

[2]李秀琴,李娜,康燕,等.MRI对剖宫产瘢痕妊娠的诊断评估价值[J].中国实验诊断学,2023,27(3):293-296.

[4]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572.

[5]江苏省妇幼保健协会妇产介入分会,江苏省医学会介入医学分会妇儿学组.剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识[J].介入放射性杂志,2018,27(10):911-916.

[6]孙敏,卢姗,张磊,等.磁共振与超声检查诊断瘢痕妊娠的临床比较[J].影像研究与医学应用,2020,4(20):197-199.

[7]曾飘娥,王丰,周延,等.MRI预测剖宫产切口瘢痕妊娠术中大出血的应用价值[J].中华放射学杂志,2020,54(10):964-968.

[9]胡博,吕维富,刘影,等.早期瘢痕妊娠的MRI表现和诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2021,19(2):121-123.

[10]何慧,顾晗,何玲,等.磁共振对剖宫产瘢痕妊娠的诊断及临床价值[J].磁共振成像,2020,11(3):207-210.

[11]王皓达,刘军.剖宫产瘢痕妊娠的MRI特点及诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(3):215-217.

[12]金灿,王金周,王春红.MRI在剖宫产瘢痕妊娠与瘢痕憩室诊断中的临床应用[J].医学影像学杂志,2020,30(12):2267-2270.

[13]王志明,严久琼,徐明娟.剖宫产瘢痕妊娠发病机制的研究进展[J].海军军医大学学报,2022,43(11):1318-1321.

[14]张伟,王觅,王莉杰,等.剖宫产后子宫瘢痕妊娠的DSA影像学研究[J].临床放射学杂志,2020,39(9):1860-1864.