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咳喘药学服务门诊慢性阻塞性肺疾病患者吸入制剂使用效果

2024-09-26 370 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于咳喘药学服务门诊（CWPC）的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用吸入制剂的效果。方法收集医院CWPC2021年10月至2023年6月收治的130例COPD患者的基本信息，采用自身对照法，比较接受CWPC干预前（初诊）、干预后（持续干预1年）的临床结局[包括吸入装置正确操作率、用药依从性评分、改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评分、COPD患者自我评估测试（CAT）评分、1年内急性加重次数、不良反应发生率]和人文结局[欧洲五维五水平健康（EQ-5D-5L）量表评分、患者满意度]。结果干预后，患者的吸入装置正确操作率由36.11%升至83.33%、用药依从性评分由4.50分升至6.50分，mMRC评分由2.00分降至1.00分，CAT评分由21.00分降至12.00分，不良反应发生率由29.23%降至16.92%,1年内急性加重次数由2.00次降至1.00次，EQ-5D-5L量表评分由62.00分升至70.00分，患者满意度得分由6.00分升至12.00分，干预前后各数据差异均有统计学意义（P <0.05）。结论临床药师通过CWPC可显著提高吸入制剂治疗COPD的效果。

关键词：
临床结局
人文结局
吸入制剂
咳喘药学服务门诊
慢性阻塞性肺疾病
药学服务
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，40岁以上人群的患病率高达13.7%[1]，疾病负担沉重[2]。吸入疗法作为COPD的一线治疗方案[3]，具有生物利用度高、起效迅速、安全性好等优势，但由于该疗法及吸入装置的特异性，对患者吸入技术及用药依从性等要求较高。有研究表明，COPD稳定期吸入制剂使用不当导致疾病控制欠佳的患者占比为60%～80%[4]。基于此，我院开设咳喘药学服务门诊，由呼吸内科专业临床药师为COPD患者提供药学服务，以期改善疗效。为响应原国家卫生计生委、国家中医药管理局于2017年联合发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》要求，中国药学会药学服务专业委员会、中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会于2020年1月联合发起咳喘药学服务门诊（CWPC）项目，以促进药学学科和呼吸与危重症医学科的专业融合，通过优化医疗资源配置、提高药物治疗水平，加强慢性呼吸系统疾病的管理与防治[5]。我院药学部于2021年8月参加了CWPC项目认证汇报并于2021年10月通过审核。本研究中通过临床药师在CWPC为COPD患者提供个体化药学服务，分析其吸入制剂疗效，以探讨开展CWPC对COPD患者的意义。现报道如下。

1、材料与方法

1.1一般资料

纳入标准：符合COPD诊断标准[3]；长期使用吸入制剂；理解能力正常且无沟通障碍；患者或其家属有意愿接受干预且有可联系途径，自愿保持联络并配合随访调查。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2019F008），患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：合并其他严重疾病，预期生命周期短。

病例选择：选取医院CWPC 2021年10月至2022年6月干预的COPD患者，共130例。

1.2方法

分别收集患者干预前（初诊）、干预后（持续干预1年）的指标，即临床结局和人文结局，采用自身对照法比较。吸入制剂包括加压定量吸入气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、软雾吸入剂（SMI）。其中，pMDI包括布地格福吸入气雾剂（AstraZeneca Dunkerque Production）、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（Glaxo Wellcome SA);DPI包括布地奈德福莫特罗粉吸入剂（AstraZenecaAB）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（Glaxo Wellcome Production）、茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂（Novartis Farmaceutica SA）、噻托溴铵吸入粉雾剂（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG）、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂（Glaxo Operations UK Limited);SMI包括噻托溴铵吸入喷雾剂（上海勃林格殷格翰药业有限公司）。上述药品来源包括我院院内使用和患者外购。

1.3评价指标

1.3.1临床结局

吸入装置正确操作率：将装置操作细节进行逐步拆分，据此制作吸入制剂吸入技术评估表[以布地格福吸入气雾剂为例，见图1（略有改动）；时间1-4分别为干预前、干预后及2次随访的时间]，每个步骤操作正确得1分，操作错误不得分，统计得分率（操作2次，取平均值）。得分率=实际得分/理论满分×100%。

用药依从性：采用Morisky用药依从性问卷（MMAS）评估，满分8分，<6分为依从性差，≥6分为依从性好[6]。

改良版英国医学研究会呼吸困难（mMRC）评分：呼吸困难程度分为0-4级，对应匹配0-4分，分值越高表明呼吸越困难。

图1吸入技术评估表

图2患者满意度调查问卷

COPD患者自我评估测试（CAT）评分：包括咳嗽、咳痰、胸闷、气短、日常活动、外出、睡眠、精力8个方面，每项0-5分，分值越高表明症状越重。

急性加重次数：分别统计干预前后1年期间因COPD控制欠佳发生需要住院或急诊、重症监护病房治疗事件的次数。

不良反应发生情况：分别统计干预前后1年期间因使用吸入制剂发生不良反应（依据国家药品不良反应关联性评价标准[7]评定为“可能”“很可能”“肯定”的事件）的例次，计算不良反应发生率。

1.3.2人文结局

欧洲五维五水平健康（EQ-5D-5L）量表评分[8]：包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛、焦虑或沮丧5个方面，通过健康评分描述健康状态，满分100分，分值越高表明越健康。

患者满意度得分：调查问卷见图2。参考文献[9-10]基础上结合我院实际修改获得，包括服务内容、服务态度、服务方式3项，患者根据临床药师服务情况对每项内容进行评价。满意度调查问卷的Cronbach'sα为0.903，结构效度为0.693，表明问卷设计较合理。

1.4统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料正态分布时，以表示，行t检验；非正态分布时以M(Q1,Q3）表示，行Wilcoxon秩和检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者概况

130例患者中，男64例（49.23%），女66例（50.77%）；年龄（60.38±14.10）岁；病程6(3,9）年。患者接受CWPC干预期间门诊复诊率为72.31%(94/130）。

2.2临床结局

与干预前比较，干预后患者装置操作正确得分率及用药依从性得分显著升高（P<0.01);mMRC评分、CAT评分、急性加重次数和不良反应发生率均显著降低（P<0.05）。详见表1。

2.3人文结局

与干预前比较，干预后患者EQ-5D-5L量表得分及满意度得分均显著升高（P<0.01）。详见表2。

表1干预前后患者临床结局比较

表2干预前后人文结局比较[M(Q1,Q3），分]

3、讨论

目前，COPD患者中仅2.6%知晓自身疾病[1]，可见COPD诊治率低是我国面临的较严峻的公共卫生问题。吸入疗法是COPD的一线治疗方案，由于不同吸入装置特点不同对患者的吸气流速、吸入技术的要求也各不相同，且COPD患者肺功能都有不同程度损害，影响吸入能力，同时COPD患者以老年人居多，其难以掌握装置的使用方法，操作错误率更高。有研究证实，经药师干预的药学服务能有效提高药物疗效，减少不良反应的发生[11-12]。

不规范的吸入技术和依从性差是COPD患者疾病控制欠佳的主要原因[13]。本研究中纳入的COPD患者干预后，吸入装置正确操作得分率及用药依从性得分升高，症状评估量表中mMRC评分及CAT评分均降低，说明经CWPC干预后患者常见症状得到明显缓解，疾病控制理想。COPD稳定期的治疗多以长效吸入制剂长期居家治疗为主，老年患者合并基础用药较多，对用药注意事项认识度较低，且不易识别药品不良反应，正常剂量下吸入药品的不良反应不会因疗程延长而增加，但与吸入操作和吸入后用药注意事项（如是否漱口、漱口方式、漱口时间等）有关[14]。药师在门诊及随访过程中针对合并用药、用药注意事项、不良反应等问题逐一进行宣教，结果表明，患者1年内急性加重次数显著减少、不良反应发生率显著降低。经CWPC干预后，患者临床结局得到较大改善，在长期治疗过程中的自信心得到大幅提升，也增加了对药师的信任，EQ-5D-5L量表得分、患者满意度得分均显著提高。

LIN等[15]的研究表明，经药师主导的用药干预后，COPD患者的症状控制、再住院率、不良反应发生情况、患者生活质量、满意度及住院成本等方面均显著改善。CWPC作为药学与呼吸与危重症医学科协同发展的纽带，是首个将药学学科与呼吸学科有机融合的项目，我院药学部以CWPC为依托，建立了呼吸专科临床药师主动干预、长期动态管理的药学服务模式，采用诊间面诊方式，实行“一药一患”，通过药学问诊收集患者基本信息、既往用药情况、现用药情况、疾病控制情况、不良反应发生情况及健康状况，接诊药师将收集到的数据信息进行整理，并从适应证、有效性、安全性、依从性方面有针对性地进行药学干预，建立患者档案，制订随访计划，随访过程为长期负责制，并对COPD患者实行闭环式用药教育管理，并在不同阶段分别对患者的临床结局、人文结局等方面进行动态评估，以此为依据指导后续的复诊、随访、用药教育过程，实现患者的个体化、精细化管理。

综上所述，临床药师基于CWPC对患者进行个体化用药教育，可以提高COPD患者吸入制剂疗效，但现有研究表明，CWPC复诊率较低，装置正确操作情况、用药依从性等方面有待进一步提高，针对上述问题，临床药师可尝试定期组织患教会，提高患者对疾病和药物的认识程度，强调患者与医师、患者与药师面对面复诊的重要性；适当提高随访频率；在用药教育过程中增加患者互动环节，激发患者的主观能动性，以期提高复诊率，进一步提高疗效，减少不良反应的发生。本研究不足在于仅为单中心研究，样本量较小，后续需要多中心、大样本量、长期的相关研究进一步验证。

参考文献:

[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)[J].国际呼吸杂志,2023,43(2):132-149.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

[5]杨黎,杨丹榕,郭澄,等.我院咳喘药学服务门诊项目的建设与实施效果[J].上海医药,2022,43(13):9-12.

[6]连玉菲,邱学佳,杨警囡,等.基于药物治疗管理的慢性阻塞性肺疾病患者咳喘药学门诊服务实践[J].中国医院药学杂志,2023,43(5):555-560.

[7]韩忠琴.药物不良反应因果关系的标准化评价[J].技术监督纵横,1997(S1):12.

[9]王瑾.门诊药房患者满意度调查与分析[J].四川医学,2017,38(1):90-92.

[10]翟文杰,王姝,郭秉荣,等.药学门诊患者满意度调查及分析[J].中国药物与临床,2022,22(5):439-442.

[11]胡巍,张桂凡,吴秋惠,等.国外药师参与肺吸入制剂治疗管理的工作模式探讨[J].中国医院药学杂志,2017,37(15):1421-1425.

基金资助:河北省秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目[201902A210];

文章来源:于小杰,赵艳敏,杨文明,等.基于咳喘药学服务门诊的慢性阻塞性肺疾病患者吸入制剂使用效果分析[J].中国药业,2024,33(18):22-26.