大型综合医院门诊拥挤是一种比较普遍的现象,就诊时普遍存在挂号时间长、排队时间长、候诊时间长、医生诊治时间短的“三长一短”现象[1]。不仅容易引起就诊者不满情绪[2],同时也会影响到医院的工作效率和服务质量。当前预约挂号已成为门诊挂号就诊的主要趋势[3]。我院是一所三级甲等医院,利用信息助力门诊流程优化,采用形式多样的门诊预约挂号与分时段预约就诊服务。分时段预约就诊是指在约定的时间到医院就诊,能缩短病人候诊时间及平均就医时间,避免“峰堵”现象[4]。即使这样仍存在门诊病人候诊时间长的问题,本研究旨在调查分析门诊病人可接受候诊时间与实际候诊时间的现状与影响因素,从各个环节尽力缩短就诊等候时间,提升医院的服务质量。

1、对象与方法

1.1调查对象

采用便利抽样法抽取2019年3月—2019年4月门诊预约病人800例为调查对象,年龄18～86岁,男345例,女455例。对调查对象进行现场调查。

1.2调查方法

由门诊导诊护士、服务中心人员组成调研小组,经过统一培训,调研小组成员在内科、外科、妇产科诊区现场发放调查问卷,遵循知情同意原则,应用统一指导语向调查对象解释本次调查的目的与意义,由调查对象以无记名的方式填写,共发放800份问卷,回收777份,有效回收率97.13%。

1.3调查工具

调查问卷包括2部分。①一般资料:包括年龄、性别、居住地、学历、就诊卡。②自制问卷调查表:包括挂号方式、预约挂号方便、预约取号签到方便、可接受候诊时间、实际候诊时间、就诊流程顺利、就诊室一医一患、路标与指示8个条目。

1.4统计学方法

研究者对有效资料统一编号,采用SPSS17.0统计软件建立数据库进行统计描述。计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1调查对象一般资料

调查对象共777例,年龄<30岁288例(37.06%),30～60岁416例(53.54),>60岁73例(9.40%);性别:男331例(42.60%),女446例(57.40%);居住地:本市623例(80.18),非本市154例(19.82%);学历:高中或中专以下486例(62.55%),专科及以上291例(37.45%);就诊卡:社保卡533例(68.60%),非社保卡244例(31.40%)。

2.2门诊预约病人可接受候诊时间情况

51.30%～67.07%的门诊预约病人可接受候诊时间在20min内,可接受候诊时间在31～45min的门诊预约病人仅占6.00%～12.34%。不同居住地、就诊卡、性别的门诊预约病人可接受候诊时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。经两两比较,可接受候诊时间≤20min与31～45min的门诊预约病人例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、学历的门诊预约病人可接受等候时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1门诊预约病人可接受候诊时间情况

2.3门诊预约病人实际候诊时间情况

不同居住地、就诊卡的门诊预约病人实际候诊时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。经两两比较,实际候诊时间≤20min与31～45min的门诊预约病人例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、学历者的实际候诊时间比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2门诊预约病人实际候诊时间情况

3、讨论

大量研究表明病人就诊满意度低的原因在于候诊时间长[5,6,7],而时效性是评价医疗服务质量的重要标准[8]。影响病人候诊时间的因素复杂,有医生号源设置合理性、医生出诊时间准确性、二次回诊顺序性、病人就医习惯性、就诊纪律性、出诊考核制度不严格、病人的挂号方式等。

3.1大多数门诊预约病人可接受候诊时间在20min内

本市居民62.12%病人可接受候诊时间≤20min,与卢剑辉等[9]研究的结果实际就诊取号等待时间为14.13min相符。其中<10min109例,10～20min278例,21～30min198例,而在31～45min38例占6.10%。61.92%的有参加社会保障的病人可接受候诊时间≤20min,仅有6.00%可接受候诊时间31～45min。67.07%的男性病人可接受候诊时间在20min内,仅有7.55%可接受候诊时间31～45min。分析一是根据人的生理特点、耐受性,大部分病人只能耐受20min;二是医院病人多,环境设施与居家舒适性相差较大;三是尽管医院提供了基本的候诊椅、饮水设备、空调、报纸、电视、无线WiFi等,但仍摆脱不了病人就诊的焦虑、急躁心理。大部分病人只能耐受20min。

3.2医生个性化设置号源

根据国家卫生健康委员会出台的相关文件要求,每小时医生就诊病人数目10个,每个病人就诊时间6min。而具体落实是相当困难的,由于候诊时间受就诊病人数量、医生人力资源配置和看诊时间多方面因素影响[10],虽然医院采用了个性化号源设置,但因为分级诊疗措施落实不够,病人数远远超过设置号源数量,只能增加号源,当号源增加,那么分配就诊时间缩短而病人看诊时间并没缩短,病人在预约时间段到达医院却不能按时间就诊,这是造成候诊时间长的一大原因。另外,因职能划分过细、科室众多、标识不清、告知不明、缺少导医服务,导致病人盲目、无效移动,也增加了医院中的病人流动量,增加非医疗时间,造成高峰时间延长[11]。提高就诊各流程效率,缩短就诊各环节时间,仍是进一步改善门诊服务、提高病人满意度的工作重点[12]。例如消化内科、内分泌科、呼吸内科等,目前医院征求医生的意见,根据学科的特点、专业、诊治习惯给予号源个性化设置,并加强基层双向转诊力度,医院与基层医院在线上直接联系上转下转,包括检查检验、住院、手术、会诊等。

3.3部分科室二次回诊量大

沈笛等[13]报道对已就诊病人即将回/复诊的预先报到,控制因回/复诊病人无序插队和“窜诊”造成的病人纠纷。我院内分泌科、免疫内科、呼吸内科因为专业特点需要检查血常规、空腹血糖、生化、甲状腺功能、电子计算机断层扫描(CT)等,需要二次回诊,影响就诊时间及就诊秩序。根据现状,医院从信息化入手,助力二次回诊取号,每5个首诊病人加上一个回诊病人,维持良好就诊秩序。在开展预约挂号工作的同时,医院也要注意控制病人的失约率。陈英等[14]也说明了由于病人的各种主客观原因而导致失约。门诊的失约率增高,可打乱门诊秩序,同时会浪费医疗资源。

3.4医生出诊时间准确率、停诊请假制度执行率

医院重新制定了门诊出诊医生绩效考核办法,采用人工、计算机考勤点面相结合,与刘思华等[15]采取人机考勤与绩效挂钩方法相同,出诊时间由于公务会议、教学等特殊原因需提前1～3天提交停诊申请单批准后方可停诊,对于迟到、早退、无故不出诊、随意让他人顶班、私自换班,采用全院通报并扣发绩效奖金。经过相关制度制约,出诊准确率从86.2%上升到97.8%,停诊申请率从75%上升到100%。

3.5合理调整专家出诊时间

每周一到周三上午是病人就诊高峰,每周四到周六就诊高峰回落。根据就诊特点,将部分医生专家调整到下午看诊,例如中医科、肾内科、部分外科,这些科室相对不用空腹采血,从而缓解门诊拥堵现状、降低门诊病人的候诊时间。在张丹等[16]研究中也阐述了合理安排出诊的重要性。

3.6病人就诊提前预约挂号已逐渐普及,但有序就医习惯仍有待提升

信息化水平不断提升且大量应用到医院,人们就医的方式正发生着根本性的转变,72.89%的病人提前应用各种方式进行就诊预约,90.51%病人认为预约挂号方便,这与近年来医院加大信息化建设、导诊导医人员大量投入、宣传力度增加有较大关系,本研究经过对年龄、学历、性别、就诊卡、居住地与预约挂号统计学处理显示比较无差异。调查显示有的病人未进行就诊挂号预约,这一小部分病人年龄>60岁,思想保守,不懂得如何使用手机或老式手机不能预约挂号,另有一小部分老年人已预约挂号,却也在医院未开诊就已到达医院等候就诊,一是老年人担心看不到病,错过就诊时间;二是年龄大在家没事;三是认为早到早回,而提前到医院将造成候诊区拥堵、就诊秩序混乱,对于老年人更有可能造成二次感染的机会。医护人员应采取多种形式加大宣传力度,于凯等[17]研究表示要关注特殊人群尤其是老年人的需要,这一部分病人接受新型就诊方式较为缓慢,我院导诊护士手把手教老年人用手机预约就诊,或导诊人员直接给予现场或诊间预约挂号,鼓励按照预约时间段就诊及说明在医院时间长的不利因素。

3.7发挥义工、志愿者的导医导诊作用

志愿服务为病人提供人文关怀,弥补了现有医疗服务对人文关怀功能的缺失,是促进现代医学技术与社会人文精神紧密结合的良好媒介与助推器,对于改善医疗服务促进医患和谐具有重要推动作用[18]。部分病人希望在遇到问题时有工作人员及时解答和引导,而部分三级医院占地面积较大,导医人数又较少,且位置固定,在咨询台内回答病人问询,服务略显被动,缺少流动导医志愿者[19]。我院门诊各楼层、主诊区、检查科室每天分布10～20个义工、志愿者协助预约、取号、充值、结算、检查检验、取药、导诊、导医等,自从引入义工志愿者,及时、有效疏导分流门诊高峰时段的病人,减少了病人非医疗性等候时间,缓解了拥堵现象。据我院统计,原来周一、周二收费处排长队最多达10～15人次,大量投入义工、志愿者后收费处排队缩短到5人次左右,缩短了就诊时间。

3.8畅通就诊流程的各个环节

每个候诊节点排队等候时间是否过长、医院指引是否清晰、安排是否合理、能否快速准确地为医生提供诊疗依据,直接影响门诊医疗秩序和医疗质量,影响病人满意度,甚至会影响医院的声誉[20]。医院在借助信息化技术优化医院门诊流程的同时,也要注意对传统的医院门诊流程予以保持,并进行优化[21]。我院充分应用信息化技术,病人门诊就诊到结束完全实现了“一机在手,走遍全医院”。从预约挂号、候诊、充值、结算、检查、取药有诊间、自助机、微信、APP、网络、电话等有9种方式,明显畅通了就诊流程的各个环节。

护士做好医生开诊前的各项准备工作,了解各专科特点、医生经验、诊疗习惯,根据病人的主诉分诊、咨询、候诊区屏幕显示排队序号和语音滚动播放,每天上下午安排三段式就诊引导培训,给予病人及家属合理规划和安排,引导精准就诊,避免了病人不了解“围诊”、插队争吵等现象,从而有效缩短了就诊时间。

3.9提供形式多样的便民服务措施、舒适的就医环境

候诊区配备饮水机、饮料机、糖果、电视、报纸、杂志、健康教育宣传资料、血压仪、体重仪、冷热空调、充电设备,儿科增设娱乐、壁画设施。通过以上措施降低病人急躁的心理,耐心候诊。

4、小结

本研究显示,我院分时段预约的50%～70%门诊病人可接受候诊时间在20min内,<15%可接受候诊时间在31～45min。医院着力于候诊时间问题,各部门密切协作,从查找关键环节、细节入手,大力倡导人文关怀、优化流程、加大硬件设施投入等,尽可能达到病人所能接受的状态,提升服务质量。

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