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两种方式治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较

2024-04-06 106 上传者：管理员

摘要：目的比较微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)单侧椎弓根固定与经椎间孔入路腰椎椎间融合(TLIF)单侧椎弓根固定治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将55例单节段腰椎间盘突出症患者根据治疗方法不同分为MIS-TLIF组(29例)和TLIF组(26例)。记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后24 h引流量、住院时间及术后并发症，采用ODI评分和JOA评分评估临床疗效。结果患者均获得随访，时间6～15个月。两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。切口长度和术后24 h引流量TLIF组长(多)于MIS-TLIF组(P<0.05)。两组均未发生切口感染、椎间隙感染、内固定松动、融合器移位、神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症。两组术后6个月ODI评分和JOA评分均较术前改善(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月JOA评分改善率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MIS-TLIF与TLIF单侧椎弓根固定治疗单节段腰椎间盘突出症均可获得满意的临床疗效，但MIS-TLIF具有切口小、术后引流量少的优点。

关键词：
;腰椎间盘突出症
固定融合
微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术
手术治疗
经椎间孔入路腰椎椎间融合术
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腰椎间盘突出症(LDH)是一种常见病、多发病，常因重视不够，导致病情延误，影响患者生活。对于症状重、非手术治疗无效的LDH采取手术治疗有利于解除神经压迫，缓解症状，减轻神经根继发损害。传统开放减压融合术减压彻底，疗效确切，但存在手术切口长、肌肉剥离广泛、组织损伤大、术后患者恢复慢等缺点。随着微创技术的发展，更多患者选择微创手术治疗[1,2,3,4,5]。微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)因创伤小、出血少、患者恢复快而得到临床认可。2019年1月～2021年10月，我科采用MIS-TLIF单侧椎弓根固定治疗29例单节段LHD患者，并与同期经椎间孔入路腰椎椎间固定融合(TLIF)单侧椎弓根固定治疗的26例单节段LDH患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 既往无腰椎手术史，现有症状、体征符合LDH的诊断标准；② 经正规非手术治疗后症状无缓解或再复发；③ 经CT、MRI检查确诊为单节段LDH,部分合并腰椎管狭窄；④ 随访时间≥6个月，有完整的术前及术后病例资料；⑤ 患者及家属知情同意。排除标准：① 有脊柱肿瘤、感染、腰椎滑脱等其他腰椎疾病；② 有精神类或脑器质性疾病，无法完成手术。

1.2 病例资料

本研究纳入55例，根据治疗方法不同将患者分为两组。①MIS-TLIF组：采用MIS-TLIF单侧椎弓根固定治疗，29例，男16例，女13例，年龄33～72(55.61±10.06)岁。病程4～17(10.96±4.73)个月。责任节段：L3～4 3例，L4～5 14例，L5～S1 12例。②TLIF:采用TLIF单侧椎弓根固定治疗，26例，男14例，女12例，年龄35～75(57.23±11.52)岁。病程5～15(10.14±3.25)个月。责任节段：L3～4 2例，L4～5 13例，L5～S1 11例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一医师主刀完成。

1.3 手术方法

全身麻醉。患者俯卧位。

1.3.1 MIS-TLIF组

G臂机定位责任间隙减压侧的上、下位椎体椎弓根，置入导丝备用。对应两导丝间的关节突关节确定穿刺点，尖刀扩大穿刺点做长约2 cm的手术切口，逐级安置Quadrant扩张通道。再次G臂机透视目标间隙，确认无误后固定自由臂，连接光源，清理通道内软组织，显露关节突关节。超声骨刀切除上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突，椎板咬骨钳清除部分黄韧带显露硬膜囊，松解神经根，显露并摘除病变椎间盘，铰刀和刮匙处理椎间隙上、下软骨终板，椎间隙植入颗粒状骨粒并夯实。再选取1枚合适型号的融合器填充备用骨粒后置入椎间隙，透视确认融合器位置满意。生理盐水冲洗椎管，明胶海绵覆盖硬膜囊，松开并取出扩张通道。通过备用导丝经皮完成单侧椎弓根螺钉置钉，安置已预弯连接钛棒，加压固定。大量生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。

1.3.2 TLIF组

C臂机透视确定责任间隙后做长约5 cm的后正中切口。切开皮肤，沿棘突在症状侧切开深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露椎板和关节突关节。椎板拉钩牵开软组织，显露横突根部和关节突关节，人字嵴顶点置入椎弓根Mark针，透视确认位置良好后置入椎弓根螺钉。普通骨刀切除上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突。其余手术操作步骤同MIS-TLIF组。

1.4 术后处理

常规药物镇痛，24 h内应用抗生素预防感染，引流量≤50 ml/24 h拔除引流管。术后第1天在床上行直腿抬高锻炼；术后第3天腰围保护下负重行走，腰围佩带至术后8周；8周后可适度弯腰和行腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标及疗效评价

① 手术时间，切口长度，术中出血量，术后24 h引流量，住院时间，并发症发生情况。② 采用JOA评分和ODI评分评价临床效果。腰椎JOA评分改善率=(随访JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，符合正态分布的比较采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐时采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，MIS-TLIF组随访6～15(10.12±2.36)个月，TLIF组随访6～13(9.86±1.97)个月。

2.1 两组手术指标比较

见表1。手术时间、术中出血量、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。切口长度和术后24 h引流量TLIF组长(多)于MIS-TLIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组ODI评分、JOA评分及改善率比较

两组术后6个月ODI评分、JOA评分均较术前改善(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后6个月JOA评分改善率：MIS-TLIF组64%～89%(75.86%±6.34%),TLIF组67%～90%(75.58%±6.31%),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组并发症发生情况

两组均未发生切口感染、椎间隙感染、内固定松动、融合器移位、神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症。

表1两组手术指标比较

表2两组ODI评分、JOA评分比较[分，

2.4 两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1 LDH的治疗方法

LDH主要表现为腰痛，部分患者伴有下肢痛、肢体乏力、麻木，甚至跛行，严重时影响工作和生活。大多患者经正规非手术治疗均可获得满意疗效，非手术治疗无效或症状反复再发可选择手术治疗。TLIF通过咬除部分椎板及关节突，直视下切除突出椎间盘，实现神经根的彻底减压，术中无需用力牵拉神经根及硬膜囊，神经并发症明显减少[6]。但此术式为获得清晰、方便的操作窗口，会采用较大手术切口，术中需广泛剥离椎旁肌并持续牵拉，术后易发生椎旁肌肿胀、失神经萎缩，残留腰背痛，影响手术远期疗效。Kameyama et al[7]回顾性队列研究表明，广泛的椎旁肌剥离会导致椎旁肌损伤，术后肌肉密度显著降低，腰痛发生率更高。

3.2 MIS-TLIF的特点及疗效

MIS-TLIF术前精准定位，术中经最长肌、多裂肌间隙的逐级有限通道扩张直达目标位置[8,9,10]。此入路一方面减小了手术切口，避免从棘突、椎板上剥离椎旁肌，减少肌肉及软组织损伤；另一方面是通过天然解剖间隙建立通道，通道叶片使椎旁肌局部均匀受力，而非椎板拉钩对肌肉的强力牵拉，最大程度地保护了肌肉-韧带复合体的完整性，减少了肌肉萎缩和术后腰痛的发生。Fu et al[11]通过比较TLIF和MIS-TLIF手术前后椎旁肌肌肉-脂肪指数变化，认为MIS-TLIF能够更好地保护椎旁肌。Cui et al[12]的研究表明TLIF和MIS-TLIF均能取得良好的治疗效果，但MIS-TLIF术后椎旁肌的萎缩程度更轻。本研究中，两组术后6个月ODI评分和JOA评分均较术前改善(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),且两组术后6个月JOA评分改善率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明TLIF和MIS-TLIF均具有较好的减压效果，术后患者腰椎功能改善良好。对于术中出血量及术后引流量，扶流祥等[13]研究结果提示术中出血量MIS-TLIF组显著少于TLIF组，而本研究中两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h引流量TLIF组多于MIS-TLIF组(P<0.05)。对此笔者认为，可能因为本研究中TLIF组仅是单侧的软组织剥离，软组织损伤轻，故术中出血并不多于MIS-TLIF组。但TLIF组减压采用的是普通骨刀，动作幅度大，骨面未给予骨蜡封堵止血，且术中控制性降压，椎管内静脉丛出血被明胶海绵暂时性压迫止血，术后随着患者意识清醒，血压升高，椎管内出血增加，术后24 h引流量多于MIS-TLIF组。

图1患者，男，40岁，L4～5LDH，采用MIS-TLIF单侧椎弓根固定治疗

图2患者，女，39岁，L5～S1LDH，采用MIS-TLIF单侧椎弓根固定治疗

图3患者，女，34岁，L5～S1LDH，采用MIS-TLIF单侧椎弓根固定治疗

图4患者，男，51岁，L4～5LDH，采用TLIF单侧椎弓根固定治疗

图5患者，男，45岁，L5～S1LDH，采用TLIF单侧椎弓根固定治疗

图6患者，女，39岁，L4～5LDH，采用TLIF单侧椎弓根固定治疗

3.3 MIS-TLIF的手术注意事项

① 术前精确定位。G臂机透视标志责任椎间隙及相邻上、下椎体椎弓根体表投影。部分患者因合并有退变侧弯、椎体旋转等，双侧椎弓根不对称，在定位过程中应尽可能调整体位使双侧椎弓根对称，这利于导丝置入，避免神经损伤并发症。② 切口位置以术前CT测量值为依据，宁内勿外。由于下腰部多裂肌呈斜行远离脊柱中线，故切口设计需依据CT影像，偏外的切口会增加手术难度。对于肥胖患者，切口更应偏内些，甚至纵行劈开部分多裂肌纤维而安置通道。同时切口大小应与所选通道的直径相当，这既可以维持通道稳定，又可对通道周围的肌肉产生适度压力，从而压迫止血。③ 借助与磨钻、超声骨刀等动力装备，同时调整手术床的倾斜度以及通道的角度可实现单侧入路双侧减压的目的，达到与开放手术相似的减压范围。④ 部分患者因椎弓根投影与棘突距离较近，术区狭小，减压侧下位椎弓根导丝的提前置入会影响通道的放置，可在减压后直视下置入椎弓根导丝和螺钉。

综上所述，MIS-TLIF与TLIF单侧椎弓根固定治疗单节段LDH均可获得满意的临床疗效，但相对于TLIF,MIS-TLIF切口较小、术后引流量较少。本研究不足：① 手术操作熟练程度一定程度上会影响研究结果；② 为回顾性比较研究，样本量相对不足，需要更多前瞻性随机对照研究作进一步论证。

参考文献:

[2]花奔,花艮春,段黄强,等.经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2023,26(3):323-327.

[4]陈思远,谢中,夏超,等.单侧双通道内镜下椎间盘切除术与经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(4):340-346.

[5]张洋,尚晖,郭晓鹏.两种术式治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(3):342-346.

[8]张成祺,裴济民,赵永辉,等.一次性可扩张通道辅助下微创与传统后路开放手术治疗单节段腰椎间盘突出症疗效比较[J].新乡医学院学报,2022,39(3):264-268.

[10]尹自龙,王晓滨,张啟维,等.微创通道下和开放单节段腰椎经椎间孔椎间融合术的临床观察[J].中华全科医师杂志,2021,20(7):767-772.

[13]扶流祥,夏高水,朱青秀,等.MIS-TLIF与Wiltse-Open-TLIF治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较[J].实用临床医学,2017,18(12):35-39.

文章来源:林松,陈钱,陈洪柱,等.两种方式治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(02):176-180.