子宫内膜癌多发于围绝经期、绝经后女性，主要表现为不规则的阴道出血，部分患者还可出现阴道异常排液、下腹部隐痛等症状，严重影响老年子宫内膜癌患者生活质量[1]。目前，临床治疗老年子宫内膜癌患者多以手术治疗为主，但手术方式需根据瘤灶浸润子宫肌层深度、淋巴结是否转移、肿瘤分期、病理分级等因素决定[2,3]。因而术前准确评估肌层浸润深度、淋巴结是否转移等对临床制定手术方案具有重要意义。而经阴道三维超声(3D-TVS)可近距离贴近子宫检查，且可获得任意切面图像，更有利于临床对老年子宫内膜癌患者肿瘤病灶情况的评估[4]。本研究旨在探讨3D-TVS在老年子宫内膜癌患者术前评估中的应用价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会审核批准，选择七台河市人民医院2020年9月至2021年9月150例老年子宫内膜癌患者。纳入标准：①符合《子宫内膜癌筛查和早期诊断专家共识(草案)》[5]中子宫内膜癌相关诊断标准，且经影像学、病理检查确诊为子宫内膜癌；②拟行子宫内膜癌手术治疗；③术前均接受3D-TVS检查；④凝血功能正常；⑤患者均签署研究知情同意书。排除标准：①合并严重内分泌系统疾病；②合并认知障碍或精神异常；③合并其他盆腔或腹腔恶性肿瘤；④既往存在子宫相关手术史；⑤合并严重妇科疾病；⑥继发性转移性肿瘤；⑦合并免疫系统疾病；⑧合并血液系统疾病；⑨合并重要器官衰竭。老年子宫内膜癌患者年龄61～79岁，平均(70.16±3.76)岁；绝经时间6～27年，平均(16.70±4.52)年；产次1～3次，中位数2.00(2.00,2.00)次；病理类型：内膜样腺癌132例，黏液性腺癌8例，浆液性腺癌10例；体质量指数18.59～29.07[平均(24.56±1.93)]kg/m2;收缩压109～145[平均(126.84±8.84)]mmHg; 舒张压58～97[平均(78.38±8.94)]mmHg; 心率59～95[平均(76.31±8.70)]次/min; 合并基础疾病：糖尿病45例，高血压32例，高脂血症27例，慢性支气管炎30例；婚姻状况：已婚126例，离异/丧偶24例。

1.2 3D-TVS检查

采用彩色多普勒超声诊断系统(美国通用公司GE-E8),设置阴道探头频率为4～9 Hz, 扫描深度设置为8 cm, 扫描角度设置为150 °,在超声探头上涂抹耦合剂，并将避孕套套于超声探头上，缓慢推进阴道，先用二维灰阶超声探查子宫、卵巢及双附件，观察子宫位置、肿瘤生长部位、内膜基底层回声等，然后采用三维模式，将探头置于子宫内膜纵切面，缓慢移动探头，对病变区进行三维扫描，测量内膜厚度，检测子宫内膜血流情况，获取血流参数：收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数，观察肿瘤病灶及子宫肌层血流信号，计算子宫体积、肿瘤病灶体积，判定肿瘤病变性质，并选择多平面成像模式，通过矢状面和横断面观察病灶大小、回声、边缘是否规整，子宫内膜与肌层的分界，成像后ABC平面投影图下调整XYZ轴获得满意图像，同时观察子宫内膜周边及周围血流分布，并对各引流区进行淋巴结扫查，使用纵切、横切和斜切位观察淋巴结形态及内部情况。

1.3 结果判定

由2名资深影像科医师采用双盲法对所得图像资料进行诊断分析，经讨论后得出最终诊断结果。肌层浸润深度超声显示：①未浸润：肿瘤局限于子宫内膜，内膜与肌层的交界区清晰可见；②浅肌层浸润：正常肌层最薄处在矢状面、轴面和冠状面均大于肌层厚度50%;③深肌层浸润：正常肌层最薄处在矢状面、轴面、冠状面均小于肌层厚度的50%。淋巴结转移超声显示：形态趋圆，淋巴门结构消失，团状高回声区，钙化状，囊性变，血流分布为周围型或混合型血流信号。

1.4 术后病理检查

所有患者经3D-TVS检查后7 d内进行腹腔镜子宫内膜癌根治术治疗，术中留取手术部分病灶组织标本后用10%甲醛溶液固定12～24 h, 石蜡包埋，制备成4 μm厚的石蜡切片，行病理组织学检查，评估老年子宫内膜癌患者肌层浸润程度及淋巴结转移结果。

1.5 预后评估

所有患者出院后进行2年随访，每2个月随访1次，随访方式为门诊复查、电话随访，将经影像学检查出现盆腔肿块，且经肿块组织活检确定肿瘤复发患者纳入预后不良组，反之纳入预后良好组。

1.6 观察指标

(1)术后病理检查结果；(2)3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者肌层浸润深度结果分析；(3)3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者淋巴结转移结果分析；(4)老年子宫内膜癌患者随访2年预后情况；(5)不同预后情况老年子宫内膜癌患者3D-TVS血流参数比较；(6)不同预后情况老年子宫内膜癌患者与3D-TVS血流参数、肌层浸润、淋巴结转移的相关性；(7)3D-TVS血流参数对老年子宫内膜癌患者术后预后情况的预测价值。

1.7 统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件进行χ2检验、t检验，3D-TVS诊断结果与术后病理检查结果的一致性分析采用Kappa一致性检验，Kappa>0.75表明一致性极好，0.40～0.75表明一致性一般，<0.40表明一致性差；二分类变量与连续变量间相关性采用点二列相关性分析检验；二分类变量与二分类变量间相关性采用Phi 系数分析检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC),分析3D-TVS血流参数对老年子宫内膜癌患者预后情况的预测价值，其中AUC>0.9为评估价值较高；AUC值0.7<AUC≤0.9评估价值中等；AUC 0.5<AUC≤0.7评估价值较低；AUC值≤0.5无评估价值。

2、结 果

2.1 术后病理检查结果

150例老年子宫内膜癌患者中浅肌层浸润128例(85.33%),深肌层浸润22例(17.19%);淋巴结转移15例(10.00%)。

2.2 3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者肌层浸润深度

以术后病理为金标准，3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者肌层浸润深度的准确度为94.00%(141/150)。经Kappa一致性检验，3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者肌层浸润深度结果与术后病理检查结果的一致性较好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者肌层浸润深度(n)

2.3 3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者淋巴结转移结果分析

以术后病理为金标准，3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度分别为80.00%(12/15)、99.26%(134/135)、97.33%(146/150)。经Kappa一致性检验，3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者淋巴结转移结果与术后病理检查结果的一致性较好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 不同预后情况老年子宫内膜癌患者3D-TVS血流参数比较

随访2年，150例老年子宫内膜癌患者中预后良好115例(76.67%),预后不良35例(23.33%)。预后不良组收缩期峰值流速高于预后良好组，且阻力指数、搏动指数低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 3D-TVS检查老年子宫内膜癌患者淋巴结转移(n)

表3 不同预后情况老年子宫内膜癌患者3D-TVS血流参数比较

2.5 不同预后情况老年子宫内膜癌患者与3D-TVS血流参数、肌层浸润、淋巴结转移的相关性

经点二列、Phi 系数相关性检验，老年子宫内膜癌患者预后情况与收缩期峰值流速(r=0.381)、肌层浸润(Phi系数=14.970)、淋巴结转移呈正相关(Phi系数=19.688),与阻力指数(r=-0.394)、搏动指数呈负相关(r=-0.419,均P<0.001)。

2.6 3D-TVS血流参数对老年子宫内膜癌患者预后情况的预测价值

以老年子宫内膜癌患者预后情况作为状态变量(0=预后良好；1=预后不良);将收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数作为检验变量，绘制ROC曲线，结果显示，收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数单独及联合预测老年子宫内膜癌患者预后均具有一定预测价值，且联合预测价值最高。见表4、图1。

表4 3D-TVS血流参数对老年子宫内膜癌患者预后情况的预测价值

图1 3D-TVS血流参数单独及联合预测老年子宫内膜癌患者预后情况的ROC曲线

3、讨 论

老年子宫内膜癌患者的发生主要与雌激素有关，早期确诊率较高，且可通过手术治疗获得良好治疗效果；但肿瘤细胞若侵入肌层，可影响老年子宫内膜癌患者手术效果，对预后产生重要影响[6]。此外，有研究表明，子宫肌层浸润深度与淋巴结转移率呈正相关，若肿瘤细胞浸润子宫内膜肌层深层，可增加淋巴结转移发生率，影响老年子宫内膜癌患者手术预后[7]。因而，术前准确评估老年子宫内膜癌患者子宫内膜肌层浸润程度及淋巴结是否转移具有重要意义。子宫肌层浸润程度是指子宫内膜与子宫肌层间的界面到侵蚀子宫肌层病灶边缘的最大距离，其不仅可判断子宫内膜癌肿瘤恶性程度，还是影响预后及复发的重要因素，且与淋巴结转移密切相关[8]。本研究结果表明3D-TVS检查可有效判断老年子宫内膜癌肌层浸润深度。分析其原因，3D-TVS具有图像清晰、准确度高、不需憋尿等优点，且不受肥胖、肠腔气体等因素干扰，可清晰显示子宫内膜、肌层及周围淋巴结各部位结构变化，有利于观察肿瘤三维空间结构和血流灌注状态[9,10]。此外，3D-TVS检查能够获得子宫肌层的侧方、前方、后方不同方向的超声图像，有利于临床医生更清晰地观察子宫内膜与子宫肌层的交界区，以确定肌层与浆膜之间最短的肌层浸润距离，进而更好地判断肌层浸润深度[11,12]。

淋巴结转移是子宫内膜癌最主要的转移途径，其是影响子宫内膜癌患者预后的重要影响因素，与子宫内膜癌患者5年生存率密切相关[13]。本研究结果表明3D-TVS检查可有效判断老年子宫内膜癌患者淋巴结转移情况。分析其原因，3D-TVS具有的高频探头可提高对病变部位的分辨率，有利于临床医生清晰观察淋巴结是否存在肿大。3D-TVS可清晰显示周边血流信号，并提供直观的立体图像，且可通过判断肌层浸润深度预测淋巴结转移情况，增加临床医生对于淋巴结是否转移的判断依据[14,15]。

此外，本研究结果显示，老年子宫内膜癌患者预后情况与收缩期峰值流速、肌层浸润、淋巴结转移呈正相关，与阻力指数、搏动指数呈负相关。分析其原因，收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数是3D-TVS检查常用的血流参数，其中收缩期峰值流速可反映血流速度；阻力指数可反映血流阻力，其数值越低，则提示血管血流阻力越低；而搏动指数可间接评估组织内血管生成情况；三者联合可有效评估肿瘤细胞增殖情况及肿瘤严重程度。当肿瘤细胞增殖速度较快，可导致新生血管内径被挤压变细，进而引起血流阻力及血流速度明显改变[16,17]。此外，肿瘤细胞恶性程度越高，而肿瘤组织为满足肿瘤细胞的生长需求，可导致病灶血管生成量高，进而使病灶区出现明显的高速低阻的特点[18]。因此，当收缩期峰值流速越高，阻力指数、搏动指数越低，则提示肿瘤细胞恶性程度越高，其侵入子宫肌层越深。此外，当阻力指数、搏动指数越低，其肿瘤组织恶性程度越高可不断刺激并诱导血管新生，进而为淋巴结转移提供生长条件，而收缩期峰值流速快可提示肿瘤病灶呈高灌注状态，肿瘤组织更易出现淋巴结转移。因而，收缩期峰值流速、阻力指数、搏动指数与肌层浸润、淋巴结转移存在一定相关性，且当肌层浸润越深、存在淋巴结转移可影响患者手术清除肿瘤效果，进而易导致肿瘤细胞再次侵袭，引起预后不良。绘制ROC曲线结果提示3D-TVS血流参数对老年子宫内膜癌患者预后情况均具有一定预测价值，且联合预测价值最高。但本研究仍存在一定局限性，纳入样本量较少，且研究对象均来自同一医院，未来仍需增加样本量，开展多中心前瞻性研究以验证3D-TVS对老年子宫内膜癌患者术前评估的应用价值。

综上，3D-TVS检查及其血流参数可有效评估老年子宫内膜癌患者术前肌层浸润深度及淋巴结转移情况，且3D-TVS血流参数与老年子宫内膜癌患者预后情况、肌层浸润深度及淋巴结转移情况均具有一定相关性，同时对老年子宫内膜癌患者预后情况具有一定预测价值。

参考文献:

1李天刚,聂芳,杨磊,等.经阴道三维能量多普勒超声对子宫内膜癌肌层浸润判断的应用[J].兰州大学学报(医学版),2018;44(2):59-64.

3赵映琴,徐嘉,黄弋庭,等.经阴道三维超声和MRI在子宫内膜癌患者术前评估中的一致性分析[J].影像科学与光化学,2020;38(6):1018-22.

5子宫内膜癌筛查专家委员会.子宫内膜癌筛查和早期诊断专家共识(草案)[J].中国实用妇科与产科杂志,2017;33(10):1050-2.

6李天刚,杨磊,李娟,等.经阴道三维能量多普勒超声及磁共振成像对子宫内膜癌肌层浸润判断的对比研究[J].中国计划生育和妇产科,2019;11(5):66-9.

7黄翠云,陈兰香,陈武镇,等.经阴道三维超声技术对子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值[J].海南医学,2020;31(24):3211-4.

8张敏.超声评估子宫内膜癌肌层浸润深度的研究进展[J].海南医学,2021;32(2):250-3.

9陈寸,吉文倩,刘伟,等.经阴道超声测量子宫内膜厚度对老年患者子宫内膜癌的诊断作用[J].中国老年学杂志,2020;40(19):4106-8.

10陈慧敏,周涵,钟玲,等.经阴道三维超声鉴别诊断子宫内膜病变类型及子宫内膜癌分期的价值[J].中国医学装备,2021;18(10):83-7.

12余婧婧,汪鲁清,刘国.经阴道超声检查对卵巢癌术后复发及淋巴结转移的诊断价值[J].医学影像学杂志,2020;30(8):1532-5.

13伍曙薇,谢杨琴,冯逸凡,等.Ⅰ~Ⅲ期子宫内膜癌淋巴结转移及预后的相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2021;37(9):689-93.

14彭许梅,李士建,李飒,等.经阴道高频超声在术前评估子宫内膜癌分期及淋巴结转移的诊断价值[J].肿瘤影像学,2021;30(1):36-42.

15林天航,王志强,毛蕾蕾.磁共振成像诊断子宫内膜癌患者肌层浸润和盆腹腔淋巴结转移的价值[J].中国妇幼保健,2021;36(21):5109-11.

16张玉荣,李丹丹.彩超与CT鉴别诊断子宫内膜癌患者病理分期､子宫肌层浸润深度的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2022;20(9):135-7.

17马少增,符小春,彭旭.子宫内膜癌患者超声血流参数与肿瘤病理分期及预后的相关性[J].实用癌症杂志,2022;37(2):334-7.

18侯晓霞,贾亮,罗婷,等.经阴道彩色多普勒超声参数与子宫内膜癌患者病理特征及预后的关系[J].疑难病杂志,2022;21(8):784-8.

文章来源:石莉,王丽,牟美贞.阴道三维超声在老年子宫内膜癌患者术前评估中的应用价值[J].中国老年学杂志,2024,44(19):4641-4645.