摘要:治疗慢性心力衰竭以温通心阳、益气养血法为主,对于射血分数在50%以上,即射血分数保留患者,以育心通阳方为主方以调心养心、育心荣心;对于射血分数低于50%以下,兼有下肢水肿较重、活动受限、不能平卧、胃脘饱满等症状的患者,给予育心化水方以行气利水,温通心阳。同时慢性心力衰竭具有四时证候差异特点,结合四时气候特点及患者病情变化,形成四时辨治心力衰竭方案。遣药组方施以益心春、益心夏、益心秋、益心冬四时方药,取得良好临床疗效。
慢性心力衰竭是诸多心脏疾病的最终战场,其发病率呈现上升趋势,已成为全球严重的公共卫生问题[1,2]。心衰的治疗目标以减轻症状、提高生活质量、预防或逆转心脏重构,减少再住院率、降低病死率为主。治疗过程中,仁者见仁,智者见智,存在较多争议。
张军平教授是国家卫生部有突出贡献中青年专家,教育部全国优秀教师,享受国务院特殊津贴,天津市名中医。张军平教授在临床诊治心衰,根据春夏秋冬四时差异和患者本身体质及证候属性,树立了顺应四时、谨守病机、辨治心衰的理念,建立了一套诊治方案,在临床上获得了肯定的疗效。
1、心衰的辨治认识
在心衰的诊疗过程中,张军平教授以气血调节为主,侧重培育心阳。重视心脏阳气的扶持、辅助和培育。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”张军平教授认为心衰的救治过程中使心阳复原、阳气充沛是关键。心阳足则血脉通,心阳盈实则肺主治节顺畅,脾司运化、水津四布,五脏得安。
在温复心阳的病机认识基础上,张军平教授总结了育心通阳方与育心化水方作为心衰患者的主方,根据患者的射血分数保留状态而判断两方的使用[3]。对于射血分数在50%以上,即射血分数保留的心衰患者,以育心通阳方为主方以调心养心、育心荣心。其中以玉竹、丹参、黑顺片、炒白术、党参、桂枝、葶苈子、香加皮、焦山楂、大腹皮、丹参、陈皮为主方。方中桂枝、黑顺片通阳化气,助心力,强心体;玉竹、丹参滋养心阴,逐脉中之瘀;白术、党参补脾调气,合葶苈子泻肺、香加皮涤痰以强心;焦山楂、大腹皮、陈皮健脾化湿,运调中气。全方起育心保脉、强心肺、健脾胃之功。
对于左室射血分数低于50%以下,兼有下肢水肿较重、活动受限、不能平卧、胃脘饱满等症状的患者,给予育心化水方以行气利水,温通心阳。育心化水方以北柴胡、黄芩、法半夏、党参片、炒白术、猪苓、茯苓、泽泻、肉桂、赤芍、杏仁、炙黄芪、防己为主方。方中以柴胡、黄芩疏肝理气,行气利水;猪苓、茯苓、泽泻、防己化湿利水,解膀胱气化失司;半夏、白术、杏仁涤痰化饮,引水复行;黄芪、肉桂合党参以引火归原,升举阳气。全方共奏疏肝理气、温阳利水之效。
临证加减常辅以桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤加减。在治疗心衰的具体应用上,当以扶助、培育心阳为主。心为阳脏,为阳中之阳,其在五行属火,火性炎上,以温热上升为其特性,心阳既能温煦五脏,又能温养血脉,一旦心阳失于温煦,寒凝血脉,则肺失肃降,脾失运化,肝失疏泄,肾失蒸腾。所以在心衰的治疗过程中,应当注重益气温阳,临诊之时常常参类和黄芪同用,其甘温之性既能大补元气,又能升提阳气,为补气之队药,同时对于大辛大热之附子,则在心肾阳虚的重症之时使用;如果背部发冷、心下痞满、纳呆等常用苓桂术甘汤或桂枝甘草汤;如果伴有乏力、大便不成形、消瘦、脉细无力,多以四君子汤或香砂六君子汤加减;如果伴有肾阳不足、形冷肢寒,多加巴戟天、烫狗脊、锁阳、淫羊藿、仙茅、补骨脂等药效平稳缓和的温补之品,对于阳虚重症则在临床上常用黑顺片温阳,轻症则常用桂枝温通阳气。
2、顺应四时,谨守病机
温通心阳、调补中气、益气养血,是张军平教授在辨治心衰过程中常用的大法,但是基于一年四季的不同,心衰患者有明显的季节证候差异和季节性病情变化。心肺同居上焦,心主血司神,肺主气司呼吸。心主血脉,肺朝百脉。心肺相互配合,保证气血的运行,维持机体各脏腑组织的新陈代谢。心衰的临床救治过程中,常常心肺并治。
在具体运用上,结合患者的年龄、身体状态、疾病程度和四季气候的变化,张军平教授把育心通阳这个理念细化为四张处方。经过临床多年的使用,实践-提高-验证-完善,固定了处方,分别命名为:益心春、益心夏、益心秋、益心冬[4]。
春季阳气始发,患者久病或见虚阳上越,症多见气喘动则尤甚,口干不欲饮,倦怠乏力等,故将调理气机升降视为关键。益心春方药以升陷汤加减,组成为炙黄芪、知母、北柴胡、升麻、桔梗、桂枝、麦冬、赤芍、红景天、陈皮,取其升举宗气之意。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》上册,主治胸中大气下陷,气短不足以息,脉沉迟微弱,或三五不调。现代研究发现升陷汤能够参与调控心血管时间链的全部环节,能够保护内皮细胞、扩张血管,改善心肌缺血再灌注损伤,对心衰的治疗具有积极作用[5,6]。
夏季暑湿较甚,困于体内易化饮生痰,使水失运化,饮停脉中。故患者于夏季常见乏力气短,四肢肿胀,精神倦怠等。心肺同居上焦,心主血司神,肺主气司呼吸。心肺相互配合,保证气血的运行,维持机体各脏腑组织的新陈代谢。故益心夏组成为瓜蒌、薤白、丹参、葶苈子、桑白皮、仙鹤草、刺五加、红景天、砂仁、枳壳、香加皮、扁豆衣。方中瓜蒌薤白汤取宽胸理气之功,柴胡疏肝散行气以利水,葶苈大枣泻肺汤利水渗湿,共除暑患。
七月孟秋之际,暑热未退,凉风初起,如有不慎,常余暑湿于内;八月仲秋,秋分已过,湿热之邪消散,北方气候干燥,极易染燥邪伤阴。益心秋取太子参、麦冬、五味子、玉竹、天花粉、瓜蒌、丹参、猪苓、泽泻、泽兰、酒黄精、石斛、茯苓、杏仁成方。方中以生脉饮合五苓散加减为主,取生脉饮益气复脉,养阴生津之意;合五苓散共奏行气利水,化湿除燥之功。
冬季气候寒冷,阳气蛰伏,心衰患者诸症多有加重,除其自身心阳不振外,外寒所困是冬季心衰的重要病机。故补养宗气,通阳复脉是其基本治则。益心冬以炙黄芪、炒白术、党参片、当归、白芍、黑顺片、桂枝、细辛、忍冬藤、炒枳壳、香加皮、陈皮、葶苈子、仙鹤草为组方。方中黄芪、党参、白术补中益气,当归、白芍合忍冬藤清脉中之瘀毒,缓桂附之温燥;黑顺片鼓舞心阳;枳壳、陈皮配以仙鹤草复气机之升降,香加皮与葶苈子下气利水,减轻心脏负荷[7,8,9]。全方从调理气机,温阳利水,解毒消瘀三方面缓解心衰之症状。
3、典型病案
王某,女,58岁,2021年5月14日初诊。主诉:胸闷气短间断发作2年余,加重7天。现病史:患者胸闷气短间断发作2年,3个月前无明显诱因出现胸闷,气短间断,伴心前区疼痛,遂于某三甲医院就诊,BNP:496ng·L-1,诊断为心力衰竭,予对症治疗,症状缓解后出院。出院后未规律服药,近5日自觉胸闷,气短间断发作,时有胸痛。夜间可平卧,双下肢浮肿,全身乏力,偶有气喘,腹中胀满,反酸。纳差,寐差易醒,多梦。舌红苔白腻,脉左沉弦,右弦细。血压:100/63mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率:63次/分。辅助检查:心脏彩色多普勒(2021年4月16日)示左心房前后径47mm,左心室舒末径60mm,左心室射血分数44%;左心室增大,左心室舒张功能降低2级。
西医诊断:慢性心力衰竭。中医诊断:胸痹心衰病,证型:心阳不足;治法:温通心阳,化气行水。处方:玉竹15g,丹参15g,炙黄芪15g,赤芍15g,炒白术15g,党参30g,白豆蔻15g,桂枝6g,焦山楂15g,枳壳6g,香加皮6g,葶苈子15g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。西药:沙库巴曲缬沙坦50mg,每日2次;托拉塞米20mg,每日1次;伊伐布雷定5mg,每日1次。
二诊:患者诉服药后胸闷背痛较前减轻,偶感背后沉重,偶有心前区隐痛,仍有全身乏力,不喜活动,腰膝酸软。纳差,寐尚可,小便调,大便频数,稀溏不成形。舌红苔白稍腻,脉左弦,右弦细。血压:103/70mmHg,心率:70次/分。处方:茯苓20g,猪苓20g,白芍30g,白术30g,党参30g,葶苈子20g,桂枝6g,丹参20g,刺五加6g,萆薢20g,扁豆衣10g,红花子10g。继服14剂,煎服法同前。
三诊:患者自觉胸闷、气短明显好转,胸痛未作,双下肢水肿缓解,纳食可,寐安,二便调。舌淡红苔白稍腻,脉沉细。血压:99/65mmHg,心率:68次·min-1。BNP:208ng·L-1。处方:茯苓20g,白术15g,党参30g,白芍15g,玉竹15g,杜仲20g,桑寄生15g,刺五加10g,绞股蓝10g,香加皮6g,葶苈子15g,淫羊藿10g。继服14剂,煎服法同前。
半年后随诊患者诉偶有心前区不适,活动耐量尚可,无心前区疼痛,未见不良心血管事件发生。
按语:本案病例属心衰,诊为心阳不足,痰浊闭阻心脉,乃虚实夹杂、本虚标实之证。心中阳气不足,不能推动营血及津液运行,致使津液凝聚成痰,盘踞心胸,阻滞脉络;心之阴血亏虚,脉道失于濡养,故而滞塞不利。患者初诊症见胸闷气短,偶有胸痛,是以其心阳久病不振,阴血亏虚致血脉受阻,心络受损而痛;腹中胀满,反酸为脾胃失和,脾气不升,胃气不降而致。一诊予以益气养阴、温通心阳、健脾和胃之法,方用育心通阳方以求温复心中阳气,恢复心之气化,辅以行气利水,解脉中痰饮之瘀。方中玉竹、丹参养阴而不伤正;党参、赤芍活血而不伤血;桂枝温通心阳复气化,助心气以行血脉;白术健脾燥湿,辅以白豆蔻、山楂、枳壳化湿行气,行滞消胀,开胃消食;香加皮、葶苈子利水消肿。葶苈子提取物可通过抑制肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活而防止心室重构。
香加皮中含有多种强心苷类成分,能提高心肌收缩力和左心室收缩压,所含杠柳毒苷,具有强心、利尿、消肿作用,可用于对抗心力衰竭[10,11]。二诊时,患者心阳渐复,胸腔积液亦减,故胸闷背痛减轻,但其周身困重,大便稀溏,水肿仍作,念其时节正值暑月,不免有暑湿之弊,治当原法进退,辅以利湿化暑之用。治以益心夏为主方,因其阳虚减缓故去附子,单用桂枝以固护心阳;加刺五加、扁豆衣,萆薢健脾祛湿,图纳食复健,缓身困之痹。猪苓、茯苓利水渗湿,使膀胱气化得利,水行有道。三诊患者诸症均有好转,故两方相合,阴阳同调,缓解其强心之力与软坚散结之功,选用茯苓、玉竹、党参、白术平补阴阳,养护心体;香加皮、葶苈子继利水之效;桑寄生、淫羊藿、杜仲、绞股蓝益肾健脾,强壮腰膝,可起到扶正固本的效果。全方三脏共治,平补平泻,以育心之体、保脉之功,巩固疗效,以图缓效。
4、讨论
心衰的药物治疗经历了诸多的学术争议。早期以强心利尿为主,逐渐发展为强心、利尿、扩血管。近年来,基于神经体液学说的盛行,又出现了新的金三角,沙坦类药(预防及逆转心室重构)、β受体阻滞剂(控制心率)、螺内酯(调节肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统)[12]。随着对心衰发病机制的不断深入研究,多种针对改善心衰症状和预后的新药相继问世,为心衰的治疗提供了更多的选择。近年上市的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥)是一种新型的治疗心衰的药物,通过抑制肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制脑啡肽酶、提高利钠肽浓度,进而扩张血管、降低血压、降低心脏前后负荷、改善心脏重塑而发挥心脏保护作用[13,14]。对于射血分数降低及保留的心衰效果肯定,能够显著降低心血管死亡的风险,降低再住院率,故该药已被纳入临床治疗心衰的实践指南中[15,16]。在临床观察过程中,发现沙库巴曲缬沙坦对高血压、心律失常、糖尿病和射血分数保留的舒张期心衰也有一定的效果[17]。但其存在高血钾、低血压、血管性水肿和肾功能损害等不良反应,使用时应注意综合评估患者状态[18]。
中医药联合西药临床治疗心衰优势显著,能够多途径、多靶点改善心衰症状。中医认为心衰为本虚标实之证,病机以“虚”“瘀”“水”为主,多用温阳利水、益气活血、益气养阴、补气通络等方法,常以真武汤、五苓散、补阳还五汤、生脉饮、芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、参附注射液、生脉注射液等药物进行治疗,取得了一定的疗效[19]。但在中医药治疗心衰的研究过程中,也曾出现过争议,常用参附汤来治疗心阳虚型心衰[20],生脉饮治疗气阴两虚型心衰[21]。在小样本临床观察过程中,发现由红参、麦冬、五味子组成的生脉注射液则对脑钠肽有良好的作用[22]。但是参附注射液对脑钠肽的影响比较有限,可能仍需进一步探索其起效机制,深入挖掘更多的治疗心力衰竭的潜在靶点[23,24]。
在临床诊疗的过程中,虽然中西医联合治疗心衰取得了长足的进步,可明确改善患者的症状及预后,并在一定程度上减轻不良反应,但患者的症状仍在不同的季节变化之中出现病情反复,可能仍需深入研究探索加以补足。
5、结语
心衰因其发病机制复杂,病程绵长,迁延难愈成为临床中常见的心血管疾病。张军平教授根据多年临床经验,深入探究心衰的中医病因病机,根据患者的不同表现,以心阳虚衰为主要病机,季节气候变化为诊疗思路,提出了育心保脉、四时辨证的治疗理念,为慢性心力衰竭的治疗提供了新的思路。
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