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克罗恩病采用中医治疗的临床研究进展
摘要：随着近几年来对克罗恩病认识的不断加深,中医学应用于克罗恩病的治疗优势日渐显现。近年来,各医家对克罗恩病的病因病机、中医分型及辨证治疗的认识做了总结,并归纳针灸、中药穴位贴敷等中医特色外治疗法,以期指导临床治疗。为临床更好地认识和治疗克罗恩病,现将近几年总结的经验综述如下。
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克罗恩病是一种病因暂未明确的炎症性肠病,以胃肠道慢性肉芽肿为主要病理表现,其特征为跳跃病灶和透壁性炎症,可影响从口腔到肛门整个消化道[1]。该病发病高峰年龄为17~40岁,在我国发病率显著低于西方国家。近年来,我国发病率明显增多[2],因该病迁延难愈,且并发症较多,治疗上缺乏特异性措施,被WHO定为现代难治病之一[3]。杨雪松等[4]临床发现:患者自出现症状就诊至确诊CD时间最长15年,56.2%(27/48)的病例在发病1年内确诊,发病1年以上确诊的病例占43.8%(21/48)。西医治疗主要是免疫调节剂和生物制剂,治疗的目标是达到临床和内镜缓解[5],避免病情恶化,并尽量减少手术切除,且无法彻底治愈,相比于西医,中医的辨证施治对于CD的治疗有着特殊的疗效。
1、病因病机研究
中医学并没有CD这一病名,从症状诊断可归属中医学“腹痛”“泄泻”“积聚”“肠痈”“肠癖”等范畴。基于对该病不同方面的考虑,各医家对其病因病机理解也各有所异。黄志斌等[6]认为:脾胃虚弱为主要的发病根本,阳气下陷是发病的基础,环境因素为主要发病诱因。CD活动期的主要病机为湿邪困阻,气滞血瘀;缓解期的主要病机是由于脾胃虚弱,阳气下陷,湿邪留恋。赵延华等[7]认为:外邪、烟毒与药毒、饮食不节,恣食肥甘厚腻、禀赋不足或异样及他病影响(如阑尾切除术后)与本病密切相关,认为本病病机是因湿热瘀毒,壅滞中焦,伤及肠腑而发。王瑛等[8]认为:本病脾胃损伤后,可出现气滞、血瘀、食积、浊聚、湿阻、痰结及郁火诸证,并提出本病存在浊毒情况,邪气于体内日久则成浊毒,而浊毒形成的前提是脾虚,浊毒既是CD发病过程中的一种病理产物,又是一种致病因素。陈锦锋[9]认为:其病因病机与先天禀赋异常、后天饮食损伤密切相关,而与情志不调、素体肾阳虚衰及外感六淫等关系不大。史涛[10]认为:本病根本在于脾虚,脾虚导致湿浊蕴结,湿阻气血运行,形成气血凝滞的状态,滞而化火,与湿相合,则形成湿热内蕴情况,并且提出了活动期以湿热为主,缓解期以气虚血瘀湿滞为主。
2、中医辨证分型
在对CD的中医分型各医家虽各有不同,但总离不开虚实两端。陈珊等[11]将CD分为湿热内蕴证、寒湿困脾证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证,分别给予白头翁汤、胃苓汤、参苓白术散合四神丸、痛泻要方合四逆散、少腹逐瘀汤等加减治疗。陈锦锋[9]将其分为湿热内蕴、痰瘀互结、脾虚湿困、脾肾阳虚4种证型,急性期或新发病多见湿热内蕴、痰瘀互结两种证型,病情好转或稳定期多见脾虚湿困型,而脾肾阳虚型临床较少见,多见于疾病后期。赵延华等[7]将本病分为湿热内蕴证、肝气乘脾证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、寒湿困脾证、脾肾阳虚证6种证型,临床以解毒扶正、化痰祛瘀、清肠化湿为主。
3、中医学对CD的治疗方法
3.1 中药对CD的治疗
通过对近年来各医家治疗CD临床经验总结,发现中药在CD的治疗中疗效显著,能抑制炎症反应,改善生存质量。程生赋等[12]认为:薏苡附子败酱散对于治疗CD偏于阳虚者有着独特的疗效。叶柏认为:脾虚、湿热、瘀毒贯穿疾病始末,始终遵循益气温中、健脾扶正以治其本,活血解毒、清热化湿以治其标的原则,代表方仍为薏苡附子败酱散,方用薏苡仁配伍败酱草即可利湿消肿,又能清热解毒,散瘀止痛,少佐辛热附子顾护阳气助薏苡仁散邪祛湿,且行郁滞之气,该方重在祛邪,又有扶正作用[13]。陈曦等[14]通过随机对照研究,观察中药肠康饮(CKY)对炎症性肠病的动物模型的干预结果,发现中药肠康饮组形态学及组织病学评分均明显优于模型组,证明CKY对于炎症性肠病具有较好效果。王彦斐等[15]按照观察组和对照组各30例方式,将脾肾阳虚型CD患者进行随机分组,观察组给予美沙拉嗪缓释片联合阳和汤治疗,对照组给予美沙拉嗪缓释片治疗,结果观察组治疗有效25例,对照组治疗有效17例,其说明单用西药效果没有阳和汤联合西药的疗效显著。刘沈林[16]认为CD属于难治性肠病,其病变多虚实并见,寒热错杂,无论是该病的发作期还是缓解期,湿热积滞始终是其重要的病理因素,方选乌梅丸,酸苦合法、寒温并用、寓泻于补,配方巧妙,符合其虚实并见、寒热错杂的病机规律。吴璐一等[17]通过对动物模型的实验发现健脾方可减轻CD大鼠结肠黏膜炎症,具有良好的治疗作用,能够下调CD大鼠结肠异常增高的NF-κBP65因子的表达,同时可以降低CD大鼠结肠异常增高的IL-23、CCL20及其受体CCR6的表达,通过抑制肠道炎症因子的表达,以达到良好的治疗作用。陈延等[18]临床选取29例缓解期CD患者,进行6个月的干预,分别观察简化SF-36(健康状况调查简表)、CDAI(克罗恩活动指数)、IBDQ(炎症性患者生活质量分析表)在干预前后的变化,观察CD患者使用补土方案(以四君子方为基础加减)3个月和6个月后的简化CDAI评分,显示其较使用前下降显著,SF-36与IBDQ较使用前提高,结果证明:补土方案治疗CD可以缓解病情,明显改善患者生存质量。欧阳博文等[19]根据明代著名外科医家陈实功“疮全赖脾土”的学术思想,总结归纳将CD分为5类治法:对于气血不足夹虚热,治疗采用甘温除热法,方用人参黄芪汤;对于疮疡阴证,治疗采用运用托里温阳法,方用神应异功散;CD属于脾虚不运化,痰、湿、滞、饮、阴火内生者运用健脾驱邪法方用醒脾益胃汤;对于本虚明显者,治疗采用大补气血法,方用托里定痛汤;对于本虚尚不明显,邪实也不明显者,治疗采用补脾生肌法,方用加减八味丸。王声勇等[20]临床选择CD分为常规治疗对照组和黄芩汤颗粒剂治疗观察组各36例,结果显示观察组可以改善CD患者白介素-10(IL10)和白介素-17(IL-17),以及调节性T细胞(Treg)和辅助性T细胞(Th17)的失衡,从而抑制炎症反应,治疗效果优于对照组。张海阳等[21]通过随机对照实验发现:四君子汤的观察组与西药常规的对照组相比,3个月后观察组患者临床症状缓解率显著增高,CD疾病活动指数(CDAI)评分项目、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)均较对照组显著降低,说明四君子汤能够明显改善患者炎症状态。国医大师王琦强调脾胃病要注意外感的重要性,重视运用祛邪法,方用连梅清肠汤加减以清热解毒、凉血散瘀[22]。李家庚教授认为:CD的主要病理因素为胃肠湿热,结合临床3则验案,以乌梅丸为变法加减运用,收获佳效[23]。
3.2 针灸、中药穴位贴敷对CD的治疗
中医针刺、艾灸和穴位贴敷是区别于西医另一传统疗法,它们往往通过刺激穴位以疏通机体经络,调节脏腑及全身气血功能,以达到治疗疾病的目的,其对应CD的治疗有特殊疗效。宋年[24]将活动期脾虚湿盛型CD患者随机分为对照组和观察组各20例,对照组加用耳穴埋籽,观察组在耳穴埋籽的基础上加用中药穴位贴敷,经过3周治疗,观察组疼痛指数得分明显低于对照组,说明中药穴位贴敷联合耳穴埋籽缓解脾虚湿盛CD患者腹痛效果明显。王宽等[25]通过临床研究表明:艾灸能明显降低CD血清IgG、IgA、IgM水平和大鼠结肠组织损伤积分,抑制CD患者过度激活的免疫反应,从而减轻CD大鼠肠道炎症,达到缓解疾病的目的。魏凯等[26]通过实验表明:隔药灸可通过抑制CD大鼠结肠人核转录因子肽(NF-KBp65)的表达,进而降低其下游炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)的表达,从而减轻肠道炎症反应,改善结肠组织形态结构,起到治疗作用。包春辉等[27]将患者随机分组,观察组和对照组各51例,分别采用隔药灸结合针刺和隔麦麸灸结合浅针刺治疗,12周后观察组腹痛、腹泻、神疲乏力及食少纳差症状积分较对照组明显降低,说明隔药灸结合针刺疗法是治疗轻、中度CD的一种安全有效的方法。吴焕淦等[28]选择结肠型患者11例,选取中脘、气海、足三里,天枢、大肠俞、上巨虚两组穴位交替使用。再根据分型加入配穴,脾胃虚弱型加脾俞,湿热蕴结型加水分,肝郁脾虚型加肝俞、脾俞,气滞血瘀型加三阴交。5个疗程后观察治疗情况,其中有显著有效5例,有效3例,无效3例,说明针刺对于症状的缓解有明显效果。王硕硕等[29]对大鼠随机分为正常组、模型组、隔药灸组、美沙拉嗪组各10只,隔药灸和美沙拉嗪干预后,观察大鼠结肠部Foxp3mRNA及组织病理学变化的表达情况,结果显示:隔药灸组明显优于西药组,说明隔药灸对CD有很好的治疗效果。
4、小结
CD的病机尚不明确,中医学认为:本病以脾胃虚弱为本,气滞、血瘀、湿阻等是疾病的病理产物,同时也是新的致病因素,贯穿于疾病的始终。在治疗方面多以辨病论治与辨证论治相结合,选用成方加减治疗;除此之外,中医外治的运用对于本病的缓解有着十分重要的作用,包括针刺、艾灸和耳穴贴敷。多种研究均证明其能明显减轻患者肠道炎症因子的表达,从而达到治疗疾病的目的。中医内治、外治以及内外合治的方法使得其对该病的治疗有着显著的效果。中医中药治疗CD的研究虽然逐渐增多,但至今尚无大量的临床研究报告和大样本的随机对照研究[30]。因此,对于此病的病因病机以及中医治疗方面仍须进一步的研究。
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