陈无择《三因极一病证方论》曰:“夫五运六气,乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行,有太过不及之异;六气升降,则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者,则为变眚,皆能病人。”人受五运六气所影响。中医大家方药中先生曾指出,五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”。五运六气,是中医学中在“六气六律”“五气更立”的周期变化理论基础上,探讨自然变化的周期性规律及其对机体健康、疾病的影响,并基于此进行治病、养生(治未病)的一门学问,是“天人合一”思想在医学运用方面的最高体现[1]。
顾植山教授为龙砂医家柳宝诒四传弟子,中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长,深入研究《黄帝内经》的运气学说,善用陈无择《三因极一病证方论》之“三因司天方”,并对运气学说中“三阴三阳”“三年化疫”等理论进行深入阐释;重视《伤寒论》经方,运用三阴三阳“开阖枢”“六经欲解时”等理论,指导六经辨证及经方运用,扩大了经方的应用范围;基于肾命理论,结合“冬藏精”思想运用膏方养生、治未病,是其主要学术思想特色[2]。笔者有幸拜师学习,侍诊期间,对顾植山教授运用“五运六气”治疗肿瘤合并危重症印象深刻,现将该医案整理介绍如下。
梁某,男,85岁,生于1934年3月22日。2018年10月发现并确诊左肾癌,行经皮肾动脉化疗栓塞术。2018年12月因咳嗽、咳痰间作1个月,加重伴发热3天入院。既往冠心病史。入院查体:体温37.3℃,神清,消瘦,贫血貌,双肺呼吸音低,双下肺可闻及湿啰音,下肢不肿,舌红、苔白腻,脉弦滑。查流感病毒、肺炎支原体均示阴性。血常规:白细胞计数(WBC)3.83×109g/L,中性粒细胞百分数0.725,血红蛋白(Hb)56g/L,白蛋白28.4g/L。C-反应蛋白(CRP)125.8mg/L。肾功能:尿素氮(BUN)12.9mmol/L,肌酐139μmol/L,肾小球滤过率(eGFR)31mL/min,24h尿蛋白定量275.5mg,尿β2-微球蛋白(β2-MG)>4000ng/mL,N端脑钠肽(N-BNP)8583.4pg/mL。胸腹CT示:双肺间质性改变伴双肺炎症,双肺小结节影,左肾癌介入术后改变。西医诊断:左肾癌栓塞术后,肺部感染,冠心病,心衰,贫血。中医诊断:咳嗽病,阴虚内热证。入院后西医予抗感染、改善心功能等支持治疗,中医予炙甘草汤合真武汤治疗。但患者仍反复发热,体温最高39℃,咳嗽咳痰、胸闷气促,并伴乏力、头昏、便秘、咳嗽。
2019年1月11日顾教授会诊:患者精神萎靡,言语低微,形体消瘦,皮肤萎黄,颜面浮肿,眼睑水肿,腹软,左下腹可触及条索状包块,下肢轻度水肿,舌质红少津液、苔黄燥,脉滑。时值戊戌年终之气(2018年11月20日—2019年1月20日),中运火运太过,终之气太阴湿土加临太阳寒水。患者发热,舌质红少津干燥、苔黄燥,脉滑,符合中运火运太过的病机,故取2018年运方——麦冬汤;据患者生辰,为甲戌年初之气生人,中运土运太过,司天太阳寒水,在泉太阴湿土,体质甲戌,土太过,寒水司天,寒水太过则伤肾,故可发为肾肿瘤,但患者脉不沉细,不在少阴,故炙甘草汤、真武汤并不适合;其发热、咳嗽夜间临睡前加重,据六经欲解时“太阴病欲解时,从亥至丑上”,为太阴时段,太阴湿土加临太阳寒水,乃寒湿发热,王好古神术汤刚好契合;“肺与大肠相表里”,肺热移于大肠而便秘,可用承气汤。综合分析,患者有火、有湿,故处以麦冬汤、神术散、小承气汤三者合方。处方:麦冬(去心)100g,林下参(另炖)6g,净山萸肉、炙紫菀、炙桑白皮、西防风、川厚朴、淡竹叶各15g,法半夏、制苍术、江枳实各20g,炒甘草、生大黄(后下)、生姜、香白芷各10g,钟乳石(先煎)20g,葱白3寸。2剂,水煎服。
2019年1月13日顾教授二诊:患者服药2剂后,未再发热,大便已通,精神趋好。顾教授观其舌质红转淡红、苔黄燥转润,虑患者枢机已开,热退故去生姜、葱白,麦冬、半夏减量,林下参加量,加橘红、焦山楂、焦神曲化痰导滞,即俞根初神术汤去藿香、砂仁。处方:麦冬(去心)60g,林下参(另炖)8g,净山萸肉、炙紫菀、炙桑白皮、西防风、江枳实、淡竹叶、焦山楂、法半夏各15g,制苍术、钟乳石(先煎)各20g,炒甘草、川厚朴、生大黄(后下)、香白芷各10g,建神曲12g,化橘红6g,2剂,水煎服。
患者服药后未再发热,咳嗽咳痰、胸闷气促明显减轻,乏力、头昏缓解,二便可,精神转佳。后顾教授又予2019年司天方——白术厚朴汤善后,患者诸症减轻,后好转出院。
按:此患者肾癌晚期,高龄,基础疾病多,心、肾、肺功能差,病情复杂、严重,西医处理十分棘手,使用多种抗菌素,仍不能控制感染,反复发热,若不能及时控制,病情势必会加重甚至死亡,即缪问所言“岁火太过,炎暑流行……肺脏受烁可知,此而不阴阳并补,则金败水竭,火无所畏,多将熇熇矣”。针对此类患者,常规辨证思路多考虑:痰湿蕴肺、水湿泛滥、阴虚发热等,或多或少拘泥于西医心功能不全的影响,前医虽用经方真武汤、炙甘草汤等,但并未完全契合病机,故未能扭转病情。
顾教授主张“顺天以察运(五运)”,“因变以求气(六气)”——即司天、司人、司病证的“运气”诊疗体系。司天,本例患者发病时在戊戌年终之气,中运火运太过,患者发热,且有火热败金竭水之势,故取麦冬汤,并重用麦冬,以重剂起沉疴,大剂量麦冬甘味养肺之阴,苦味“兼泄心阳,且救金且抑火,一用而两擅其长”(张元素),并配合人参益肺之气,阴阳并补,另肺与大肠相表里,患者便秘,阳明燥金不降,太阴火气难平,故合小承气汤釜底抽薪。司人,患者先天甲戌,土太过,寒水司天,寒水太过则伤肾,故可发为肾肿瘤,湿气流行,故有水肿,“水气来复,实土即可御水”——“火盛水复”更是支持使用麦冬汤,以益肺(肺气、肺阴)实土御水复。司病证,患者发热、咳嗽睡前为著。顾教授认为,据六经病欲解时规律,符合太阴时段,太阴湿土加临太阳寒水,乃寒湿发热,故选用王好古神术散。待患者热退病却,患者水肿,终是“岁土不及,寒水无畏,风乃大行……皆土虚所见端”,故仍需以白术厚朴汤善后,补脾泄肝平金复——以健脾疏肝,培土生金、制水,最终以平为期。
顾教授未选用2018年戊戌年六气方——静顺汤,体现了其强调脉象的鉴别意义,一则因脉不沉细,不在少阴,故不选炙甘草汤、真武汤;一则静顺汤的脉象应是左尺脉沉,而患者左尺不沉,滑脉,可选麦冬汤。因此,精准脉象、精准辨证是取得疗效的关键。
《素问·宝命全形论》曰,“人以天地之气生,四时之法成”。顾教授认为,人活于世,必受自然界气息运动变化影响,体现在人的体质、健康、疾病病机等诸多方面,树立运气“天人合一”观,在“运气”思想指导下形成司天、司人、司病证相结合的临床诊疗体系,以“必先岁气,勿伐天和”“谨守病机,无失气宜”为原则[3],治必“顺天以察运(五运),因变以求气(六气)”;对六经病“欲解时”见解独到,将其释为“相关时”:在相关时间段出现症状的发生、变化、加重等,病“欲解”而“解”或“不得解”,以此判定证候的六经归属,并据此遣方用药[4];同时,“运气”选方不局限于《三因极一病证方论》中16首“三因司天方”,而是进一步推广至“按运气思路运用,不论时方、经方皆为运气方”[5],遣方用药更具灵活性。
因而以2剂药而患者热退、便通,力挽狂澜,病情转危为安,充分体现了中医不是慢郎中,在危急重症治疗中效如桴鼓。亦坚定了我辈学好中医、推广应用五运六气学术思想的信心。“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣!”(《素问·六节藏象论》)五运六气学术思想之重要可见一斑。
参考文献:
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[5]陆曙,陶国水,顾植山.基于《黄帝内经》五运六气理论的临证处方策略[J].中华中医药杂志,2020,35(2):565-568.
韩金凤.顾植山运用五运六气学术思想治疗肿瘤合并危重症医案1则[J].新中医,2021,53(03):128-130.
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特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonary fibrosis,IPF)是一种少见的肺系疾病,据统计其发病率在亚洲地区每年约为4/10万,多见于有吸烟史的老年人,确诊后的中位生存期仅为2~5年[1,2],临床表现为喘息气短、进行性呼吸困难、刺激性干咳等症状,严重影响患者运动耐量和生存质量,最终因低氧血症性呼吸衰竭死亡[3]。
2024-03-28心悸是临床常见病证,患者自觉心中跳动不适,惊慌不安,常伴胸闷气短、头晕乏力等症状,现代医学中各种原因引起的心律失常皆可从心悸论治。早在汉代之前,医籍中便有不少有关心悸的记载,至汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“悸”与“惊悸”的病名。
2024-03-28颈痛为临床常见疾病,在2019年全球疾病负担研究中发现,颈痛已成为近20年内导致全球疾病负担增加的主要疾病[1,2]。相关流行病学调查显示,颈痛发生率高达66.7%,且逐年上升[3,4]。颈痛对人们的日常生活和工作造成极大的困扰,影响身心健康,成为一个严重的社会健康问题[5]。临床中,颈痛常伴随肩胛区域的疼痛。相关研究亦表明,颈痛患者常在肩胛部有压痛点[6]。
2024-03-26脑卒中(俗称中风)患者常伴有意识障碍,吞咽困难等症状。临床通常给予肠内营养,为患者提供完全、有效的营养支持[1]。但肠内营养常导致脏腑功能失调,感受寒湿之邪,使肠胃气机受阻而发生泄泻,患病率高达37.5%[2],肠内营养不能达预期目标,不仅增加患者营养风险,而且不利于改善患者病情,延长恢复时间。
2024-03-25雄激素性脱发(androgenic alopecia,AGA)是一种皮肤科常见的难治性非瘢痕性脱发疾病,其特征在于毛发密度进行性下降,毛囊逐渐微小化[1]。临床症状通常表现为头部皮脂溢出、头屑增多、毛发干枯、瘙痒等。AGA的脱发形式存在性别差异:男性AGA的特点表现为前额发际线后移形成特征性的“M”形以及头顶处头发变薄;女性则出现弥漫性脱发,但发际线一般不会后移。随着社会的迅速发展和人们生活方式的改变,AGA发病群体呈低龄化趋势,近年来出现了较多儿童患此病的相关报道[2]。
2024-03-25超重/肥胖症指的是以多种病因引起的脂肪含量过多和/或脂肪分布不均的慢性疾病,具有病因复杂、治疗复杂的特点[1,2]。我国城乡居民超重及肥胖率持续上升,2014年已超越美国成为肥胖症第一大国,2020年报告显示50%的成年居民存在超重/肥胖症趋势,而肥胖症除了带来高血压、糖尿病、血脂异常、脂肪肝、骨关节病等并发症外,还极大影响了患者的生活质量和心理健康[1,2]。
2024-03-21脑卒中是导致我国人口死亡的主要疾病之一[1],绝大多数患者遗留不同程度的肢体功能障碍[2],卒中后肌力、肌张力障碍的恢复是目前医学界急需解决的难点之一[3]。大量的临床研究表明,康复对中风偏瘫患者的生活和自理能力都有积极帮助,但康复在临床治疗中仍有很多限制因素,如中风的康复治疗周期长,费用高,并且对中风后肌力、肌张力异常、关节挛缩等症状的改善有限[4]。
2024-03-20。老年单纯性肥胖病的治疗具有一定的挑战性,传统治疗方法效果有限,且易导致复发[2,3]。目前,揿针疗法和有氧运动已广泛应用于肥胖疾病的治疗中,两者分别具有独特的优势。揿针疗法作为一种传统中医疗法,通过将小针体揿入皮下,以疏通经络、调理气血、调节内分泌平衡、改善代谢功能等途径[4,5],对肥胖病具有一定的疗效。
2024-03-19痔是由于肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成的团块,是最常见的肛门良性疾病,严重影响患者的生存质量、心理健康及社会能力[1]。中医学注重辨证论治,采用中药内服外用和手术综合治疗“痔病”能较好减轻患者临床症状。但目前缺乏针对痔疾病患者规范、全面的中医临床疗效评估体系。
2024-03-19髌骨外侧高压综合征(ELPS)是由于髌股关节的外侧压力增高,进而出现的一系列膝关节疼痛、弹响、膝关节打软腿等,临床最常见的表现有上下楼疼痛严重,蹲起费力,膝关节前方弯腿时的响声等[1,2],其X线片可以清楚地显示髌骨外侧关节间隙狭窄和增生的表现。病情进展则会变成膝关节骨性关节炎,最终需要关节置换[3,4]。
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期刊名称:新中医
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出版地方:广东
专业分类:医学
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创刊时间:1969年
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