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顾植山运用五运六气学术思想治疗肿瘤案1则

2021-02-08 1878 上传者：管理员

关键词：
三因司天方
五运六气
六经病欲解时
肿瘤
顾植山
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陈无择《三因极一病证方论》曰：“夫五运六气，乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行，有太过不及之异；六气升降，则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人。”人受五运六气所影响。中医大家方药中先生曾指出，五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”。五运六气，是中医学中在“六气六律”“五气更立”的周期变化理论基础上，探讨自然变化的周期性规律及其对机体健康、疾病的影响，并基于此进行治病、养生（治未病）的一门学问，是“天人合一”思想在医学运用方面的最高体现[1]。

顾植山教授为龙砂医家柳宝诒四传弟子，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长，深入研究《黄帝内经》的运气学说，善用陈无择《三因极一病证方论》之“三因司天方”，并对运气学说中“三阴三阳”“三年化疫”等理论进行深入阐释；重视《伤寒论》经方，运用三阴三阳“开阖枢”“六经欲解时”等理论，指导六经辨证及经方运用，扩大了经方的应用范围；基于肾命理论，结合“冬藏精”思想运用膏方养生、治未病，是其主要学术思想特色[2]。笔者有幸拜师学习，侍诊期间，对顾植山教授运用“五运六气”治疗肿瘤合并危重症印象深刻，现将该医案整理介绍如下。

梁某，男，85岁，生于1934年3月22日。2018年10月发现并确诊左肾癌，行经皮肾动脉化疗栓塞术。2018年12月因咳嗽、咳痰间作1个月，加重伴发热3天入院。既往冠心病史。入院查体：体温37.3℃，神清，消瘦，贫血貌，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，下肢不肿，舌红、苔白腻，脉弦滑。查流感病毒、肺炎支原体均示阴性。血常规：白细胞计数（WBC)3.83×109g/L，中性粒细胞百分数0.725，血红蛋白（Hb)56g/L，白蛋白28.4g/L。C-反应蛋白（CRP)125.8mg/L。肾功能：尿素氮（BUN)12.9mmol/L，肌酐139μmol/L，肾小球滤过率（eGFR)31mL/min,24h尿蛋白定量275.5mg，尿β2-微球蛋白（β2-MG)>4000ng/mL,N端脑钠肽（N-BNP)8583.4pg/mL。胸腹CT示：双肺间质性改变伴双肺炎症，双肺小结节影，左肾癌介入术后改变。西医诊断：左肾癌栓塞术后，肺部感染，冠心病，心衰，贫血。中医诊断：咳嗽病，阴虚内热证。入院后西医予抗感染、改善心功能等支持治疗，中医予炙甘草汤合真武汤治疗。但患者仍反复发热，体温最高39℃，咳嗽咳痰、胸闷气促，并伴乏力、头昏、便秘、咳嗽。

2019年1月11日顾教授会诊：患者精神萎靡，言语低微，形体消瘦，皮肤萎黄，颜面浮肿，眼睑水肿，腹软，左下腹可触及条索状包块，下肢轻度水肿，舌质红少津液、苔黄燥，脉滑。时值戊戌年终之气（2018年11月20日—2019年1月20日），中运火运太过，终之气太阴湿土加临太阳寒水。患者发热，舌质红少津干燥、苔黄燥，脉滑，符合中运火运太过的病机，故取2018年运方——麦冬汤；据患者生辰，为甲戌年初之气生人，中运土运太过，司天太阳寒水，在泉太阴湿土，体质甲戌，土太过，寒水司天，寒水太过则伤肾，故可发为肾肿瘤，但患者脉不沉细，不在少阴，故炙甘草汤、真武汤并不适合；其发热、咳嗽夜间临睡前加重，据六经欲解时“太阴病欲解时，从亥至丑上”，为太阴时段，太阴湿土加临太阳寒水，乃寒湿发热，王好古神术汤刚好契合；“肺与大肠相表里”，肺热移于大肠而便秘，可用承气汤。综合分析，患者有火、有湿，故处以麦冬汤、神术散、小承气汤三者合方。处方：麦冬（去心）100g，林下参（另炖）6g，净山萸肉、炙紫菀、炙桑白皮、西防风、川厚朴、淡竹叶各15g，法半夏、制苍术、江枳实各20g，炒甘草、生大黄（后下）、生姜、香白芷各10g，钟乳石（先煎）20g，葱白3寸。2剂，水煎服。

2019年1月13日顾教授二诊：患者服药2剂后，未再发热，大便已通，精神趋好。顾教授观其舌质红转淡红、苔黄燥转润，虑患者枢机已开，热退故去生姜、葱白，麦冬、半夏减量，林下参加量，加橘红、焦山楂、焦神曲化痰导滞，即俞根初神术汤去藿香、砂仁。处方：麦冬（去心）60g，林下参（另炖）8g，净山萸肉、炙紫菀、炙桑白皮、西防风、江枳实、淡竹叶、焦山楂、法半夏各15g，制苍术、钟乳石（先煎）各20g，炒甘草、川厚朴、生大黄（后下）、香白芷各10g，建神曲12g，化橘红6g,2剂，水煎服。

患者服药后未再发热，咳嗽咳痰、胸闷气促明显减轻，乏力、头昏缓解，二便可，精神转佳。后顾教授又予2019年司天方——白术厚朴汤善后，患者诸症减轻，后好转出院。

按：此患者肾癌晚期，高龄，基础疾病多，心、肾、肺功能差，病情复杂、严重，西医处理十分棘手，使用多种抗菌素，仍不能控制感染，反复发热，若不能及时控制，病情势必会加重甚至死亡，即缪问所言“岁火太过，炎暑流行……肺脏受烁可知，此而不阴阳并补，则金败水竭，火无所畏，多将熇熇矣”。针对此类患者，常规辨证思路多考虑：痰湿蕴肺、水湿泛滥、阴虚发热等，或多或少拘泥于西医心功能不全的影响，前医虽用经方真武汤、炙甘草汤等，但并未完全契合病机，故未能扭转病情。

顾教授主张“顺天以察运（五运）”，“因变以求气（六气）”——即司天、司人、司病证的“运气”诊疗体系。司天，本例患者发病时在戊戌年终之气，中运火运太过，患者发热，且有火热败金竭水之势，故取麦冬汤，并重用麦冬，以重剂起沉疴，大剂量麦冬甘味养肺之阴，苦味“兼泄心阳，且救金且抑火，一用而两擅其长”（张元素），并配合人参益肺之气，阴阳并补，另肺与大肠相表里，患者便秘，阳明燥金不降，太阴火气难平，故合小承气汤釜底抽薪。司人，患者先天甲戌，土太过，寒水司天，寒水太过则伤肾，故可发为肾肿瘤，湿气流行，故有水肿，“水气来复，实土即可御水”——“火盛水复”更是支持使用麦冬汤，以益肺（肺气、肺阴）实土御水复。司病证，患者发热、咳嗽睡前为著。顾教授认为，据六经病欲解时规律，符合太阴时段，太阴湿土加临太阳寒水，乃寒湿发热，故选用王好古神术散。待患者热退病却，患者水肿，终是“岁土不及，寒水无畏，风乃大行……皆土虚所见端”，故仍需以白术厚朴汤善后，补脾泄肝平金复——以健脾疏肝，培土生金、制水，最终以平为期。

顾教授未选用2018年戊戌年六气方——静顺汤，体现了其强调脉象的鉴别意义，一则因脉不沉细，不在少阴，故不选炙甘草汤、真武汤；一则静顺汤的脉象应是左尺脉沉，而患者左尺不沉，滑脉，可选麦冬汤。因此，精准脉象、精准辨证是取得疗效的关键。

《素问·宝命全形论》曰，“人以天地之气生，四时之法成”。顾教授认为，人活于世，必受自然界气息运动变化影响，体现在人的体质、健康、疾病病机等诸多方面，树立运气“天人合一”观，在“运气”思想指导下形成司天、司人、司病证相结合的临床诊疗体系，以“必先岁气，勿伐天和”“谨守病机，无失气宜”为原则[3]，治必“顺天以察运（五运），因变以求气（六气）”；对六经病“欲解时”见解独到，将其释为“相关时”：在相关时间段出现症状的发生、变化、加重等，病“欲解”而“解”或“不得解”，以此判定证候的六经归属，并据此遣方用药[4]；同时，“运气”选方不局限于《三因极一病证方论》中16首“三因司天方”，而是进一步推广至“按运气思路运用，不论时方、经方皆为运气方”[5]，遣方用药更具灵活性。

因而以2剂药而患者热退、便通，力挽狂澜，病情转危为安，充分体现了中医不是慢郎中，在危急重症治疗中效如桴鼓。亦坚定了我辈学好中医、推广应用五运六气学术思想的信心。“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣！”（《素问·六节藏象论》）五运六气学术思想之重要可见一斑。

参考文献：

[1]陆曙,陶国水,顾植山.基于《黄帝内经》五运六气学说的临床思维构建[J].中华中医药学刊,2020,38(4):25-28.

[2]顾植山,陶国水,陆曙,等.龙砂医学流派概要[J].江苏中医药,2016,48(10):68-71.

[3]陶国水,顾植山,陆曙,等.《龙砂八家医案》五运六气临证思维探析[J].中医文献杂志,2016,34(6):29-32.

[4]陶国水.顾植山谈六经病“欲解时”及临床应用[J].时珍国医国药,2017,28(7):1707-1709.

[5]陆曙,陶国水,顾植山.基于《黄帝内经》五运六气理论的临证处方策略[J].中华中医药杂志,2020,35(2):565-568.

韩金凤.顾植山运用五运六气学术思想治疗肿瘤合并危重症医案1则[J].新中医,2021,53(03):128-130.