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林氏正骨推拿手法治疗颈源性失眠的临床思路研究

2020-09-18 319 上传者：管理员

摘要：颈源性失眠是指由于颈部疾患引发交感神经受刺激，使大脑的兴奋性增高，或椎动脉受压使脑部供血不足，造成睡眠时间不足或睡眠不深的睡眠障碍，是临床常见病、多发病，其严重影响着现代人们的学习和生活。现代医学对颈源性失眠的治疗暂无特效药物和治疗手段。笔者根据在临床上运用林氏正骨推拿手法治疗获得良好的疗效，现从中西医理论、颈椎解剖学及生物力学方面分析颈源性失眠的发病机制，以及通过对林氏正骨手法的理论、操作特点的分析，探讨运用林氏正骨推拿手法治疗颈源性失眠的新思路。

关键词：
定点旋转扳法
林氏正骨推拿
筋骨平衡
颈椎病
颈源性失眠
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颈源性失眠是指由颈椎因素引起的失眠，多见于颈椎劳损、颈椎退行性病变、外伤，致使颈椎小关节错位、颈椎椎体失稳、颈枕部肌痉挛或肌肉无菌性炎症等引发疼痛、神经兴奋及椎动脉挛缩，使大脑处于兴奋状态，造成难以入睡、睡眠不足或不深而引起的失眠[1]。失眠是现代社会常见疾病，主要表现为无睡意、难入睡、颈项疼痛、枕后痛、头晕、头疼、心悸、恶心呕吐等。随着社会科技的迅速发展，竞争日益激烈，以致人们的生活压力和工作强度使颈源性失眠的发病率也在逐年攀升，严重影响着人们的生活质量及身心健康，因此探索针对颈源性失眠病因治疗的方法成为亟待解决的关键科学问题[2]。林氏正骨推拿手法中的颈椎定点旋转扳法是针对因颈椎关节、颈椎小关节错位导致颈源性失眠病因而选择的一种手法治疗，该手法整复轻巧、简快、安全，避免了使用毒副作用的大量药物治疗，在临床上患者普遍能接受。

1、从中西医理论对颈源性失眠发病机制的认识

1.1 中医对颈源性失眠的认识

颈源性失眠属中医“不寐”、“目不暝”范畴，可分为肝郁化火、胃气不和、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚等五种证型，故临床上注重配合宁心安神、清肝火宁神、补气血益神、健脾胃化痰湿醒神来达到心肝脾肾四脏平和安神助睡眠。根据《失眠症中医临床实践指南》[3]的中医诊断标准，其表现以不易入睡，睡中易醒，甚至彻夜难眠为主要表现者，可诊断为失眠病；因失眠产生倦怠、疲劳、不思饮食、乏力、工作能力下降等症状；临床检查时未见器质性病变，多导睡眠图检查见睡眠结构紊乱表现，结合睡眠量表、有关化学生物检查加以确立；排除抑郁证等精神疾病导致的睡眠障碍。中医经脉循行人体全身，其中颈项部是人体重要枢纽，不少经脉循行于颈项部，当颈椎及颈项部疾患时，即“筋出槽，骨错缝”，导致经脉运行不畅，神失所养、心神不宁，进而引起失眠。《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹，以下骨中央……与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑。”头为诸阳之会，而督脉循行于颈背部正中，督导诸阳，故为阳脉之海。督脉调节全身阳经经气，可促使枕项、脑部经络气血运行，达到“心宁神安”、失眠自愈的目的[4]。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑也……卫气留于阴，不得行于阳。留于阴，则阴气盛，阴气盛，则阴跷满。不得入于阳，则阳气虚，故目闭也。”阴阳跷脉主司眼睑开合而主睡眠。当阴跷阳跷功能失调，阳不入阴，阴不入阳导致失眠，因此从阳引阴，从阴引阳，调节阴阳跷脉阴阳之盛衰，以使营卫运行正常，阴阳平衡，则“心宁神安”，进而失眠自愈[5]。《灵枢·经脉》曰：“足太阳膀胱之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑。”因此，根据患者临床病症及结合体表体征阳性反应点，如疼痛和（或）压痛点、麻痹、硬块条索结节及皮肤变异点等阳性反应物来进行中医经络辨证，根据体表体征阳性反应点循行路径参照经络走向上来进行诊断[6]。故临床上对于颈源性失眠的治疗可以从以上经脉入手，运用手法治疗重点理筋整复颈项部的肌群及错位的小关节和点按所过经脉的穴位。

1.2 西医对颈源性失眠发生的认识

根据《中医病证诊断疗效标准》中颈椎病的标准和《中国成人失眠诊断与治疗指南》拟定颈源性失眠标准[7]:(1)入睡困难；睡眠维持障碍及睡眠质量下降；总睡眠时间减少，通常少于6h。(2)颈部活动不利，颈项两侧、后枕部明显压痛，或伴有后枕痛、头痛、肩背痛、手麻等不适症状。(3)颈椎X线片示颈椎退行性改变，颈椎小关节紊乱、颈椎骨质增生、颈椎间隙狭窄、韧带钙化等。(4)CT或MRI颈椎及颅内提示颈椎椎间盘突出、脱出，排除颅内占位性病变。颈源性失眠的发生与颈项部肌肉、颈椎关节、韧带、神经及血管密切相关，如慢性积累性损伤颈肌劳损和外力暴力损伤等诸多病变均可引起颈椎病发作，使颈椎关节错位、椎体不稳、颈椎间盘变性等导致交感神经节或植物神经纤维受到刺激或椎动脉受压造成神经兴奋而失眠。目前认为颈椎病引发失眠的相关机制主要包括以下几类：(1)颈椎病致颈项疼痛。颈椎病引发的疼痛及麻木（包括头枕、颈项、肩背部及肢体等部位及颈脊髓相应节段区的胃痛、心绞痛等）是发生失眠的重要原因。其机制一方面，是疼痛通过刺激心性神经冲动，进而激活上行网状激活系统来抑制视丘下部调节系统的功能，导致出现失眠；另一方面，是疼痛刺激颈交感神经，颈交感神经兴奋性增加，引发椎动脉的痉挛及收缩，通过的血流量减少，导致椎动脉供血不足，引起觉醒-睡眠中枢系统功能障碍，使大脑中枢的兴奋性增高[8]，导致失眠。(2)植物神经功能紊乱。由于颈椎及颈部疾患（如颈椎间盘退变、颈椎关节、小关节错位等）致使颈枕部肌肉痉挛、颈椎失稳或炎症反应，刺激交感神经，使交感神经兴奋而导致失眠[9]。颈交感神经与颈椎组织关系紧密，颈椎关节错位致椎间孔变窄变形、横突移位，会损及交感神经节纤维，疼痛产生的5-羟色胺和儿茶酚胺通过刺激颈交感神经节传导至大脑中枢引起褪黑素分泌异常而导致睡眠不足或不易入睡。(3)椎动脉供血不足。在丘脑下部由椎-基底动脉终末支发出的丘脑穿通动脉供血的觉醒-睡眠中枢系统[10]，当颈椎骨质增生、颈椎生理曲度异常、关节紊乱或寰枕筋膜紧张等压迫或刺激椎动脉时，使椎动脉痉挛收缩异常，刺激颈交感神经节，导致椎-基底动脉供血不足，从而引起觉醒-睡眠中枢系统功能障碍，导致失眠。

2、手法治疗思路分析

林氏正骨推拿手法中的颈椎定点旋转扳法在治疗颈椎及颈部疾患所引起的失眠有优势，其手法基于“骨错缝，筋出槽”理论，重视筋骨平衡，崇尚医武同源，运用爆发力快速扳法及缓扳法整复颈椎小关节的错位及理筋相关组织（血管、神经、关节囊、韧带、肌肉等）收到的效果甚佳，手法具有独特优势。

2.1 颈椎定点旋转扳法

2.1.1 操作要领

以中颈段（C4、C5侧病变）为例：操作治疗时，嘱患者自然放松端坐于治疗椅上，目光向前平视，双臂下垂，并双手拉住治疗椅下方两侧；使患者颈椎稍前屈约10°～20°，向左侧旋转45°～60°，即颈椎中段处于主动运动极限；术者站立于患者左背后面，右手拇指压住患者颈椎C4、C5棘突、关节突与横突之间，其余四指环紧扣住颈椎并固定目标节段患处；术者左手手臂环过患者下颌前或对侧脸颊处，手指自然撑开并环抱患者后枕部固定；使患者左侧头颞部贴紧术者胸部，发力并向左后方旋转，颈椎感觉有阻力感时（即目标阶段处于被动运动极限），给予一个合适力量高速快扳的爆发扳动手法，即感觉手下有关节移动感，听到“咔哒”声，手法操作结束[4]。当上颈段病变时，使患者颈椎前屈约5°～10°，主动旋转至40°～45°，手拇指压住患者颈椎目标阶段横突与棘突之间，余操作同中颈段步骤；当下颈段病变时，使患者颈椎前屈约30°～45°，主动旋转至45°～60°，手拇指压住患者颈椎目标阶段横突与棘突之间，余操作同中颈段步骤。

2.2 临床注意事项

2.2.1 注重触诊法的应用

岭南名医林应强教授首创林氏正骨推拿手法，林老教授在临床诊治中，明辨“骨错缝，筋出槽”部位，尤为注重徒手触诊法的应用。《医宗金鉴》曰：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效……是则手法者，诚正骨之首务哉。”林老教授认为，通过有效临床体征的触诊，才能分出病位、推断病理、明确诊疗，亦能判断施术手法后的疗效。通过徒手指下触诊检查，找出棘突、关节突及横突旁的压痛部位点，观察是否存在筋出槽或筋结条索等异常疼痛反应点，并用不同标识的记号标注出来，以便手法操作等治疗时心中临证不乱。此外，通过前后触摸比较，可判断操作是否到位，疗效是否满意[4]。

2.2.2 颈椎定点旋转扳法特点

林氏正骨推拿手法是将正骨手法与武林功法相结合，正所谓“医武结合”，是以运用爆发力为特色的正骨手法，即在最短的时间单位内发出快速并产生最大有效作用力的手法。其手法爆发力度轻快、巧准、刚柔并济，作用力点针对性集中强，有效快速地直达于病变部位，同时使作用力减少对其他健康部位的不良影响。

2.2.3 手法操作注意事项

操作治疗前要明确诊断，不可受患者自主认为思想的影响。操作时必须嘱患者自然放松，不可过于紧张，不可抵抗术者的扳动力，以免影响正骨整复。手法操作时不可一味追求“咔哒”声，“咔哒”声通常是正骨手法整复扳动声响的标志，在正常关节只是一种弹响声，而在病态关节往往仅代表扳动力到位，是来自关节错位的复位声响，但目前这种声响对于手法成功和临床疗效是否相关联无绝对的论断[11]。

3、讨论

颈源性失眠是由颈源性疾病所致，是指颈椎骨关节病变、颈椎间盘突出、肌肉紧张痉挛等刺激或压迫颈神经根、脊髓、交感神经、椎动脉而引起，即导致觉醒-睡眠中枢系统功能障碍，导致大脑中枢的兴奋性增高，严重影响患者的睡眠，同时伴随颈项、头枕部、肩背部的疼痛。由于睡眠障碍与疼痛的严重程度之间存在相关性，疼痛的产生影响着睡眠的质量，而反复的睡眠障碍，又加重头痛的程度，甚至加重身心症状，使失眠的患者处于一种恶性循环状态[8]，严重影响患者的生活质量及身心健康。

中医学认为，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔。推拿手法是临床治疗颈源性疾病的主要手段，笔者运用林氏正骨推拿手法之颈椎定点旋转扳法治疗颈源性失眠效果显著。林氏正骨推拿手法机理在于先予理筋放松手法对颈项及肩部进行轻手法按揉拿捏弹拨，再予以林氏定点旋转扳法进行整复，纠正错位的颈椎关节、小关节，调整偏歪的棘突及异常的生理曲度，从而缓解肌肉疼痛、紧张、痉挛，减轻颈部组织对椎动脉、交感神经的刺激或压迫，改善椎-基底动脉至脑部供氧供血状态，减少甚至消除植物神经的过度兴奋，从而改善睡眠。运用林氏正骨推拿手法治疗颈源性失眠取得显著临床疗效的关键在于把握好手法技术规范：准备姿势是手法实施的前提条件；手法技术规范关键在于力学参数和作用靶点，疗效区别在于力沉与力大的区别；把握好快扳法与缓扳法的运用；把握好深部肌群的刺激效应。只有明确了这些关键，运用林氏正骨推拿手法治疗颈源性失眠才能获得较好疗效。该扳动手法快速、轻巧、沉实持重，疗效快、安全性高，易于被患者接受，更易于临床推广。林氏正骨推拿手法更好地解决了对于颈源性失眠患者的困扰，提高其身心健康和生活质量。

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