中医以调整健康状态为中心，以祛邪扶正为主要方法，根据望、闻、问、切四诊采集的综合信息，运用辨证论治为主要手段对患者进行治疗。中医治疗模式可分为中药治疗、中西医结合治疗[1]、外治治疗(针刺、拔罐、按摩)、“中医心理相结合”[2]等。不同中医治疗模式各有特色，在疗效相近的情况下可以彼此替代，在疗效、潜在毒性风险、给药模式和患者支出方面各有不同[3]。

但是，在传统医生主导下的医疗模式中，患者较难参与到方案的选择之中，其个人偏好、价值观、经济承受能力等方面的诉求未能很好地反映在医生的临床决策之中。那么，在中医治疗实践中该不该引入“医患共享决策(shared decision-making)”的理念与实践呢?对此，中医界在中西医结合(抗肿瘤[4]、防治冠心病稳定型心绞痛、康复等)、慢病管理(高血压[5])等领域有过研究和探讨，本文将基于中医“整体观念”和各类治疗模式的特征探讨共享决策的内涵、影响因素和提升途径。

1、中医决策模式辨析

1.1临床决策的类型

临床决策方式有九种，中医治疗实践中均有应用。临床决策可分为三大类：医生主导型、医患平等型、患者主导型，每一类又可以细分为三种亚型。医生主导型分为：①医生独立作出决定，而患者不参与；②医生主导，患者认可；③医生主导，患者同意。医患平等型分为：①医生主导，参考患者意见和观点；②共享信息，平等参与；③患者主导，参考医生意见和观点。患者主导型分为：①患者主导，医生同意；②患者主导，医生认可；③患者独立作出决定，而医生未参与[6]。这九种类型的临床决策方式在中医实践中是否也有体现呢?在古今案例中有许多记载，按照九种类型匹配分析见表1。

表1九种临床决策模式的要义及适用范围比较  

上述九种临床决策类型在中医实践中均存在。差别在于：有些决策类型较为常见，而有些不常见；有些合理，有些则不尽合理。不同的患病状态下采取的决策方式也会不同。

1.2不同决策类型的中医应用情境

在传统中医治疗情境中，临床决策通常是医生主导型。依照“大医精诚”的价值引领，医生要有“医者父母心”。与之对应的是，要求患者对医生要有充分的信任，即医生如父母一般全权决定患者所有的治疗方案。这种“家长式”临床决策广泛存在的原因表现在以下四个方面：第一，医患之间存在的信息差异，短期内无法弥补；第二，中医阴阳五行理论和五运六气理论，以及中医对各类治疗手段的独特理解，均在很大程度上难以用通俗的语言来描述清楚；第三，有时，医生会保守治疗秘密，不与患者分享家族传承的秘方、独特流派的特殊手法、特种中药的炮制方法等方面的信息；第四，由于临床操作时间的紧迫性，医生无法逐一解释临床操作的具体原理，例如危急情况采取的急救措施。当然，在中医古代医案中，医患平等型比较典型的情境也有，但多发生在有一定医疗知识经验的患者群体之中。

在中医的传统实践中，“医者仁心”是对传统医者的基本要求，中医的“整体观”要求医生不只关注患者的生理健康，同时还关注心理等其他层面。因而不少医生能够在临床决策中站在患者角度为患者设身处地地着想[7],不仅考虑患者的身体疾病治愈，还考虑患者的感受和经济承受能力等多重需求，医生在这样的文化背景下产生了积极倾听患者诉求的愿望。与此同时，有的患者本身具备充足的医学常识或“久病成医”,促进了医患的信息共享，使患者在医患沟通中更有话语权，最终作出包括检查(如诊脉时回避见面)、治疗(如隔衣下针)、护理(选择家人护理)等方面的决策。

在现代，慢病患者有了充足的时间和精力了解不同中医治疗模式之间的优劣和逻辑[8],在传统认知和现代研究中也发现，中药和多种外治疗法的排列组合均可起效[9],中医适合运用共享决策模式的情境变多。

患者主导型在中医领域中也常出现。通过阅读医案可知[10],在古代，在患者身份地位较高、有多种治疗方案或多名医生意见相左时，患者常处于临床决策的主导地位。此时服务与被服务的角色则更加明显，开展何种、如何开展医疗服务则更多遵从患者意愿。在患者无法承受检查治疗的疼痛、无法承受经济负担或疗效不佳危及生命时，患者倾向于放弃，此时也不需要医生参与，临床决策属于患者主导型。

除上述情况外，患者主导型还发生在治疗方案相对简单，患者具有足够医学知识、经验以及意愿时，患者对就医有强烈的抵触情绪、患者藏有适合病情的贵细中药材或家属具备一定的针灸、外治处理能力时也会发生，但要注意谨慎决策以防延误病情。在现代，中医的中西医结合模式在此情况要慎用，要防止中西药联用出现的不良反应，如果疾病情况复杂要尽可能增加医生在决策时的话语权。

上述三类中，患者主导型需要患者承担更多的心理负担和临床风险，对患者心理素质和理解能力有较高的要求，而医生主导型则常有忽略患者需求，将医生偏好强加于患者决策的风险；医患平等型的共享决策则代表了医患结成了共同抗击疾病的平等同盟关系，充分尊重了患者权益，兼顾了医生专业建议的价值，受到现代研究者推崇。

2、中医治疗中共享决策的要义、步骤

2.1“共享决策”的要义

加拿大学者Charles等较早提出了“shared decision-making”的概念、决策方法和步骤[11]。在中医治疗实践中的“共享决策”包含了三个方面的含义：第一，针对备选的治疗方案，来自医患双方的信息要顺畅流动、分享。医生要充分告知备选方案的利弊，而患者要及时向医生传递看法和疑虑，包括价值观、选择偏好等，医患平等分享信息，开诚布公地交换信息。中医医生要告知临床操作的内容，如针刀操作的风险和流程细节，还要分享操作选择的原因和理论基础。而患者则要破除诊查时隐瞒症状考验医生的习惯(在中医情境中，患者常隐瞒症状，经医生检查推测验证后，则认为“医术高明”),将医生不了解的症状、家族史、价值观、选择偏好等详细告知医生。第二，医生要在评估患者参与决策意愿和能力基础上，恰如其分地鼓励、支持患者平等参与到治疗方案的讨论和选择之中[12]。第三，在中医整体观念的指导下，决策的内容不应只包括临床阶段，还有饮食、运动、情志、起居和生理、心理、社会、自然诸方面[13]。上述方面背后的逻辑、理念如治疗思路、生活方式、健康管理和心理等方面的细节也是需要讨论决策的细节。

因此，中医共享决策的内容应包括“医患沟通方式、谁作决策、信息分享的程度(如病史、治疗史、生活习惯，及时分享病情进展等)、医生可自主决策的范围、医疗费用和药物选择偏好(如是否使用精品中药)、治疗方式和时间、对待其他医生/医学的态度、生活调整、隐私和安全保护、疗效评估和意见反馈方法、用药和医疗器械标准、纠纷解决方案以及心理和关系调整方案”等内容。

2.2中医共享决策的步骤

将“共享决策”融入中医治疗过程，按照“诊断治疗”的过程可分为四个步骤：第一步，在诊断前，由导医人员通过沟通或问卷的形式明确患者对共享决策内容的基本要求，并将医生的倾向和要求向患者说明，在治疗活动发生前就进行彼此匹配；在进入对应的科室前引导患者观看科普材料，弥补知识上的缺陷和误解。第二步，医患见面后，在“诊查”的步骤当中，传统的检查包括面诊、手诊、询问或问卷、脉诊等方式，运用“望闻问切”的手段进行信息的采集，在此阶段医生可将症状的性质和严重程度及时地给患者以回应，也可提前印制疾病信息的宣传资料，供患者参阅。第三步，医生基于前面收集的信息，运用中医理论的分析，对病位、病因、病性、病势的判断，得出属于何种“证”的诊断结论，由于中医证的分类方法繁多，可以根据方剂命名、病因命名，也可以根据病性、病位命名，若想完成医患信息“顺畅流动、充分分享”,则需要医生详细描述诊断的依据和理论，与此同时，患者也应在治疗前做好基本知识储备，对自身的体质、病史等信息进行提前整理，以便提高医患沟通效率。第四步，在选择具体治疗手段时，有相当比例的中医师会采用数种技术联用的方式以提升疗效，而患者也根据不同疗法的费用、疗效、疼痛程度对运用何种技术(药物内服、外敷、推拿、针刺、艾灸、拔罐等)发表意见或看法。在制定治疗方案时，有时会根据病情采用“汗吐下”的方法，即通过发汗、呕吐、腹泻方式调理身体，医生会对患者详细解释服药后的可能反应，以便获得患者更好地配合。

上述步骤中，中医医生要自发地进行“共享决策”的实践，加强医患交流，提高患者参与决策的认知、愿望和能力。然而，在现代的中医治疗中，针对“充分告知备选治疗方案、各自利弊”这一点存在诸多困难：若想运用现代知识充分告知治疗方案的利弊，一方面需要医生具备多学科交叉融合的背景知识，另一方面需要将多种治疗方案作横向对比，这些都需要大量的工作，因此，就需要充分探讨中医“共享决策”的依据。

3、中医实施“共享决策”的依据及影响因素

3.1实施“共享决策”的依据

赞同“共享决策”的理由主要有：第一，患者作为临床决策的当事人应具备知情选择权，而医生作为治疗方案的制定者和执行者有义务向患者告知实际情况，提供备选治疗方案；患者可以表达自己的意愿、价值观，并实质性参与到治疗方案的制定中，以便自身意志被透彻地理解和执行。第二，患者可在参与治疗决策中充分了解病情，自觉遵从医嘱，增进医患互信；患者与医生共同分担责任，能够减少医疗纠纷，也能减轻医生的心理和决策压力。第三，推行共享决策，更能发挥中医的慢病管理和养生康复优势，也能发挥中医在降低副作用和减少呕吐症状等方面的优势[14]。中医在处理慢病管理中长时间、低风险的临床症状时，不但强调生活习惯和饮食作息习惯(“寝兴不适，饮食无度”)的调整，还强调不良的心理状态(“怨天尤人，广生懊恼，忧思想慕，处事乖戾”)的调整，共享决策使患者充分地参与，还使得患者从被动选择转变为主动选择，促进了医患配合，提高了患者的执行调整意愿。第四，对中医而言，推行共享决策更能促进医患的“同心合力”[15],医患互相协作、互相信任，能为患者带来更好的医疗效果、更佳的就医体验，和谐的医患关系能为医生带来更高的职业满足感。

3.2影响中医“共享决策”的现实因素

3.2.1“共享决策”的执行难度高

“共享决策”的顺利实施，需要医患双方都满足一定的客观条件。第一，对中医而言，目前的诊疗模式限制了“共享决策”的执行空间。现代中医医药分开的分工以及针药的分科削弱了中医医生临方炮制、选择同类药材或替代疗法的权限，由于中医内科、中药和针灸被分成三科，中医医生失去了指导药房据治疗需要将中药进行特殊炮制的权力，仅能按照药房提供的选项选择药品的炮制方式，也失去了直接要求针灸科配合治疗目的进行辅助治疗的权限，这种情况下，医生能够调配决策的资源减少，“共享决策”的选项被压缩。同时，医生接诊压力的增大和治疗时间的短暂，使得信息分享和共同决策的时空受限。第二，就患者而言，患者的理解和决策能力受诸多因素干扰。不同类型患者的决策能力有明显区别，患者本人在疾病的不同时期也存在不同的心理状态差异，而家属参与医疗决策也使得其医疗决策能力出现了不稳定，44%～54%的患者和家属的决策不一致[16]。患者的医疗知识来源主要是网络和就诊经验，可靠性差，也难以甄别网络医疗信息的真伪。第三，不合时宜地推进“共享决策”会起反作用。在患者能力较弱时，引导患者参与“共享决策”会增加其心理负担。把那些关乎生死的治疗方案选择权交给患者是不负责任的行为；病情危急情形下的“共享决策”会贻误时机，不符合患者的最佳利益。 因此，并非所有的临床决策都适合医患共享决策[17]。

3.2.2中医治疗中有不能运用共享决策的特殊情况

在中医治疗中，情况紧急、患者决策理解能力不足或患者放弃决策权等情况不适合进行共享决策，“中医心理相结合”的治疗模式在治疗前和治疗中也不适合运用“共享决策”。由于中医基于“整体观念”认识人体的各种现象，将生物、心理、社会的多种现象都融入其理论框架，因而可以在中医的治疗过程中看到心理疏导、关系调整、躯体治疗熔于一炉的现象，药物的作用范围也涉及人体的生理和心理，而在理想情况下，诊断的过程往往就蕴含着心理治疗的开始，而提前告知有时会引起患者的过分敏感和警觉，心理治疗的技术提前透露，也会提高心理治疗中患者的阻抗，反而不能达到预期的治疗效果。医生的权威身份能够给患者带来信心，给医疗方案的顺利沟通实施带来便利，这种信心也同样能起到安稳心神、降低交感神经兴奋性的作用。

4、提升中医医患共享决策能力的途径

综上所述，若想推进“共享决策”,需要将医患能力进行匹配，也需要将决策问题的难度和医患决策能力进行匹配。以高血压的中医治疗为例，分析提升医患共享决策能力的途径。对于高血压，中医导引、针灸、穴位贴敷、推拿、药膳、心理调整等手段均可起效。

第一，医生要科学评估中医临床决策的难度，可制作治疗方法宣传手册，提前调查患者对各种疗法的了解和选择倾向，患者可以对问卷没有提及的要求进行文字补充。由此来提高医患见面时的沟通效率，减轻治疗过程中的信息共享压力。

第二，增加平时医患学习的机会，提升医患“共享决策”的能力。对于中医医生来说，发挥中医覆盖全生命周期、“生物-心理-社会”全因素的健康管理的独特优势，增加横向对比中医多种治疗模式和西医治疗模式的经验，为患者提供更多的治疗选项是促进共享决策进行的关键；未病先防降低了决策内容涉及的风险，更多选择提升了更优方案出现的概率，对于高血压病患者来说，不同治疗方法的排列组合能够带来不同的效果，医生掌握越多的治疗方法，越能找到适宜各类需求患者的量身定制方案。

第三，患者要积极学习总结就医经验。一方面，院方可组织各类科普活动，组建患者交流群，丰富信息交流的渠道；另一方面，患者努力提升自身理解能力、文化水平和沟通能力，必要时请教其他病友，以保证在诊疗过程中能够及时清晰地向医生传递看法和疑虑，包括价值观(例如不想服用动物类药材)、选择偏好(例如惧怕疼痛)等。

第四，针对特定患者开发适宜的辅助决策工具(patient decision aid, PDA)。选择合适的PDA是成功实施共享决策的重要前提[18]。人工智能产品具备提升医患信息共享效率的潜力。如果未来能够开发出具备甄选正确可靠临床参考文献功能的人工智能产品，这将成为促进“共享决策”的有力工具。医院可针对高血压的各类信息为医生和患者提供人机对话的标准模板，通过AI线上互动的方式将医生习惯表达的书面语转换为患者的口语，将患者所需的信息进行匹配，也可将患者的口语整理为书面语，便于医生理解。

第五，增加医患信息传递的渠道和形式。运用问卷调查、科普手册等形式提前对就医过程中的环节进行普及，拓宽患者对医疗知识和医疗过程的了解，将信息传递的时间空间拓展到线上和医院外，提升医患沟通、协商的能力，也给患者学习、理解、思考决策提供了更多的时间，降低了决策的难度。

5、总结

在世界范围内，医患共享决策的理念得到了广泛的传播，相应的医疗实践也在较大范围内展开，并取得了一定的成效[19]。不过，在中医治疗实践中，医患共享决策对多数的临床医生而言仍是一个陌生的概念，如何在中医慢病管理等情境下切实探讨共享决策的适用范围仍是一个不小的挑战。为此，医生工作流程的细化和改进，更是医患双方能力匹配和提升、医患和第三方人员互动机制加强的过程，在构建共享决策“流程-人-关系”系统工程的基础上，谋求医患双方的最大福祉，实现医患长期稳定的互惠关系才是推进中医共享决策的最终答案。

参考文献:

[1] 刘长信,温建民,李多多.中国式疼痛治疗模式的应用探索[J].中华中医药杂志,2016,31(10):3911-3913.

[2] 徐冬雪.中医临床心身治疗模式的构建[J].中华中医药杂志,2019,34(6):2350-2354.

[3] 牟玮,黄宇虹,李艳芬,等.基于叙事医学､循证医学的中西医临床共同决策模式构建初探[J].中医杂志,2020,61(18)1598-1603.

[4] 徐惠卿.穴位贴敷与耳穴埋豆配合共享决策管理在高血压患者中的应用[J.心血管病防治知识,2023,13(1):87-90.

[5]张新庆.医患共享决策之概念分析[J].医学与哲学,2017,38(10A):12-15.

[6]张艳宏,刘保延."针刺治神"与临床共情评述[J].中华中医药杂志,2023,38(3):931-934.

文章来源:仲凤行,张新庆,张启明.中医治疗中的共享决策机制探讨[J].中国医学伦理学,2023,36(09):970-975.