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超声引导下针刀治疗四边孔综合征临床观察

2024-01-17 97 上传者：管理员

摘要：目的：观察超声引导下针刀治疗四边孔综合征(QSS)的临床疗效。方法：选取2022年5月—2023年5月在厦门市同安区中医院就诊的四边孔综合征患者60例为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。两组在常规药物治疗基础上，观察组给予超声引导下针刀治疗，对照组给予短波电疗，每周治疗1次，连续治疗3周。分别于治疗前和治疗结束后2周比较两组患者疼痛视觉模拟评分法(VAS)、肩关节功能(CMS)评分。结果：治疗结束后2周，观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05);观察组CMS总分明显高于对照组(P<0.05)。结论：超声引导下针刀治疗四边孔综合征能显著减轻患者肩部疼痛，改善肩关节功能，提高临床疗效，值得临床推广。

关键词：
QSS
四边孔综合征
机械损伤
肩部疼痛
超声
针刀
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肩部疼痛是临床常见疾病，约占疼痛门诊的26 %[1]。流行病学调查发现，肩痛的终生患病率为6.7 %～66.7 %[2],常见病因包括肩袖疾病和肩关节功能障碍。四边孔综合征(quadrilateral space syndrome, QSS)一词最早由 Cahill提出，是旋肱后动脉和腋神经在四边孔处的压迫或机械损伤所致，临床发病率约为0.8 %[3]。QSS患者表现出各种神经源性及血管源性临床症状，如疼痛、麻木、局部压痛和肩膀无力，通常沿肩臂外侧放射。QSS发病人群多见于重复肩关节外展、外旋的运动员或肩部外伤后。基于经筋弓弦力学对于QSS“横络痹阻，经筋力学失衡”的病机认识，指导“解结调衡”针刀治疗该病虽疗效确切，但存在经筋病灶点无法准确松解、非直视下针刀操作安全性难以保障等难题。而超声技术能够精准定位、实时引导针刀靶向松解，因此笔者将超声和针刀相结合治疗QSS,收效良好，总结报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

取2022年5月—2023年5月在厦门市同安区中医院门诊或住院的QSS患者60例为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男13例，女17例；平均年龄(48.60±12.30)岁；平均病程(15.54±7.37)月；左侧患病11例，右侧患病19例。对照组中男14例，女16例；平均年龄(47.52±10.84)岁；平均病程(13.30±8.25)月；左侧患病13例，右侧患病17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《针刀医学临床诊疗与操作规范(2021)》[4]中QSS诊断要点：①肩部疼痛，肩外展肌力下降，三角肌萎缩，四边孔处局限性压痛，肩和上臂外侧麻木及肩外展无力或受限；②肌电图提示有腋神经传导速度减慢；③排除其他肩部疾患。

1.3 纳入标准

符合QSS诊断标准，年龄18～70岁，单侧发病，自愿接受针刀治疗，疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥3分 ,患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

排除晕针或恐惧针刀，不能配合完成超声引导下针刀操作者；合并凝血功能异常者；近1个月内参加其他临床研究者；依从性较差患者。

2、治疗方法

两组均给予甲钴胺分散片0.5 mg, 每日3次，连续口服2周。

2.1 对照组

给予短波电疗。患者取仰卧位，选用超短波电疗机进行治疗，将电极板分别放置于患者肩部前后侧，功率热量调至80 W,每次30 min, 每日1次。

2.2 观察组

给予超声引导下针刀治疗。选择超声诊断仪(ACUSONS2000)进行检测及引导。患者取坐位，肩关节外展、内旋，手掌叉腰，肘关节屈曲。常规消毒铺巾，选用高频探头表面涂抹无菌耦合剂放置于肩胛骨盂下结节处进行扫查，显示四边孔结构，逐渐往外平移找到腋动脉、腋神经，沿着腋神经远侧探至肱三头肌长头、大小圆肌鞘膜处。采用平面内入路法，选取0.4 mm×40 mm针刀刺入，超声实时调整角度使针刀显现于平面内，避开旋肱后血管，在肌肉交界处进行松解，提插刀法、纵疏横拨各2刀。在肩胛骨外侧缘处，超声探及大圆肌、小圆肌起点，针刀于平面内进针，缓慢推进至骨面处松解，提插刀法、纵疏横拨各2刀。在肩胛骨盂下结节处，超声探及肱三头肌长头起点，缓慢推进至骨面处松解，提插刀法、纵疏横拨各2刀。术毕拔针，按压3～5 min, 创可贴覆盖针眼。每周1 次。

两组均连续治疗2周后评价疗效。

3、疗效观察

3.1 观察指标

观察治疗前后两组患者VAS评分和肩关节功能(CMS)评分情况。

3.2 疗效标准

①VAS评分标准：患者根据主观疼痛程度，分别计0～10分，分数愈高，表明疼痛程度愈重。②CMS评分主要包括活动范围、肌力、日常生活水平和疼痛四个方面指标，总分为100分，分数愈高，表明肩部功能愈好。

3.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

见表1、表2。

表1 两组QSS患者治疗前后VAS评分比较分，

表2 两组QSS患者治疗前后CMS评分比较分，

4、讨论

QSS在中医学无对应的病名，根据其临床表现可归于“痹”“痉”“痿”“筋痹”“肩痹”等范畴，这些本质上都是经筋受损的表现[5]。“经筋”一词首见于《灵枢》,经筋联络百骸，环绕周身，牵筋动节，是古人根据当时解剖认识以十二经筋循行总结人体筋骨生理、病理、痛点及并发症的规律。《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则筋急……阳急则反折，阴急则俯不伸。”指出经筋损伤包含“筋急”和“筋弛”。基于经筋弓弦力学，QSS的发病机制主要为手三阳、手三阴经筋自身生理力学失衡[6]。《素问·五脏生成》云“诸筋者，皆属于节”,《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关也”,在生理上，手三阳、手三阴经筋循行结聚于肩关节，能约束骨骼，以利于关节活动，保持肩关节正常活动。在病理上，经筋循行途中有“结”“聚”“散”“络”的特点，即“筋节”或“经筋病灶点”。当这些经筋牵拉力“超阈限”时，便可导致经筋结聚部位发生病理性的“横络”,表现为筋膜张力增加，对表面或其间穿行的血管、神经发生挤压和牵拉而产生肌肉无力、疼痛，感觉异常等临床表现[7]。针对“横络”病理产物，“横络解结”以调畅经筋气血，恢复经筋力平衡，达到“结解则松，筋松则顺，筋顺则动，动则不痛”效果[8]。针刀疗法取中医、西医之长，基于经筋理论指导针刀循经筋病灶点“解结”,针刀松解不仅能解决筋膜粘连、挛缩、瘢痕等问题，还具有良好的调节经筋力学平衡作用，可调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、调理脏腑、调和经筋气血[9]。目前经筋病灶点位置、范围、性质的评价还局限于以触诊为主要依据，定位、定性缺乏客观性。针刀治疗属于闭合性手术，难以精准、彻底松解。超声技术实时引导、清晰显示周围肌腱、肌肉、血管和神经等组织，有利于提高针刀松解的精准性和操作的安全性[10],故本研究将超声技术与针刀相结合应用于QSS的治疗。

四边孔由4个壁构成，上壁为小圆肌、肩关节囊，下壁为大圆肌，内侧壁为肱三头肌长头，外侧壁为肱骨外科颈[11]。四边孔内有腋神经与旋肱后动脉穿行。腋神经起自C5和C6水平的臂丛后束，部分来自C4。腋神经位于四边孔外上方，紧临小圆肌肌腱，支配三角肌、小圆肌及盂肱关节下侧，具有一定的活动性。旋肱后动脉起源于腋动脉的第三部分，位于腋窝和上肢。它与肱骨前周动脉形成侧支循环，为盂肱关节和肩部周围提供血液。当肩部四边孔受到慢性损伤或局部外伤后，四边孔周围的肌肉、肌腱等软组织损伤，水肿会卡压其间穿行的腋神经、旋肱后动脉，产生相应临床症状[12]。QSS的诊断并不困难，但应与其他疾病相鉴别，包括C5和C6神经根病变、肩胛上神经卡压、复杂区域疼痛综合征、明显的肩部外伤和先天性疾病等。QSS的治疗目前尚无最佳的治疗策略，临床治疗首选保守治疗[13],主要为四边孔周围肌肉的手法松解、局部注射和增加盂肱关节活动。若保守治疗不佳，可采用手术切开松解治疗，但术后易发生筋膜再粘连。因此寻找一种有效治疗方式是临床关注的重点。针刀通过松解“筋结点”,深入筋膜、肌肉之间，可剥离筋膜之间粘连，降低筋膜表面张力，提高活动的灵活性；降低肌肉刚性，提高四边孔周围肌肉延展性、协调性；消除血管、神经卡压，促进血液循环，减轻疼痛。

本研究结果显示，经治后观察组VAS评分均低于3分，为轻度疼痛，且VAS评分下降程度优于对照组(P<0.05),说明超声引导下针刀治疗能明显减轻疼痛。在功能改善方面，观察组CMS评分升高较对照组更显著(P<0.05),说明超声引导下针刀治疗能明显恢复QSS患者肩关节功能。本研究对QSS临床治疗方案的选择具有一定的指导意义，同时对超声引导下针刀治疗提供思路和依据。但本研究有一定局限性，一是样本量偏少，后续可开展大样本、多中心研究；二是随访时间短，后续可增加随访时间点，延长随访时间，使临床数据更加可靠。

参考文献:

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[8]富昱,董宝强.经筋“解结”内涵及机制探讨[J].中华中医药杂志,2021,36(3):1314-1317.

[9]刘晶,赵红佳,林巧璇,等.超声可视化经筋弓弦针刀松解术治疗膝骨关节炎的效果[J].中国医药报,2022,19(9):153-156.

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[12]张西,张振宇,范肃,等.张振宇基于神经卡压理论六步舒筋法精准推拿治疗四边孔综合征经验[J].中国中医基础医学杂志,2022,28(11):1868-1871.

[13]牛杰杰,路桂军,王超.超声引导下腋神经阻滞治疗四边孔综合征患者的可行性[J].中华疼痛学杂志,2022,18(4):509-514.

基金资助:中国民族医药学会科研项目(2020ZY019-640101);