虫类药补能益肾培本，攻能行走攻窜，直入经络，无处不至，具有益肾壮阳、活血祛瘀、行气止痛、宣风泄热、搜剔通络、消痈散肿、破积攻坚等功效[1]，在妇科疾病中应用广泛且疗效佳[2,3]。女子以血为本，以气为用，我们认为各类妇科疾病之病机不外乎气血的亏虚与瘀滞，虚以脏腑亏虚为主，瘀滞多由痰阻、湿浊、气滞、寒凝、热壅等导致气血不畅。虫类药功擅行气活血、引经通络，正如《临证指南医案》言其“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，恰合妇科疾病气血瘀滞之病机。临证应用虫类药治疗月经失调、慢性盆腔炎、宫腔疾病、不全流产、异位妊娠等妇科疾病积累了丰富的经验，现总结如下。

1、治疗月经失调

1.1 痛经

痛经可分为原发性痛经和继发性痛经，或因气血不足、不荣而痛，或因气血瘀滞、不通而痛，治疗于行经前和行经期应用一二味虫类药搜剔通络，以顺气血，无令壅滞，则痛自缓。

原发性痛经的生殖器官无器质性病变，总属本虚标实之证，病机以气血不足导致胞宫失于濡养为本，以气滞、血瘀、湿阻、热壅、寒凝等引起冲任气血不畅导致胞宫瘀滞为标。久病必瘀，对于病程较长或疼痛剧烈之痛经，无论虚实寒热，均存在气血瘀滞作痛之病机，治宜通调气血、通络止痛，可将虫类药贯穿治疗始终。临证最常用的虫类药为全蝎，常于行经前3～7天开始应用，用量一般为3～6 g。全蝎味辛性平，性善走窜，功善化瘀散结、通络止痛，可通过降低血液黏度、改善血液循环、止痉镇痛而减轻各类疼痛[4]。行经前可配伍黄芪、香附、郁金增强理气通络之效，配伍紫石英益血暖宫，促气血通调；行经期可配伍鸡血藤、当归、川芎、赤芍、益母草活血养血调经，调畅冲任气血，以通治痛。同时辨明虚实寒热，针对寒凝血瘀者加吴茱萸、桂枝温阳散寒；热瘀互结者加生地黄、牡丹皮凉血活血；气滞血瘀者加乌药、木香行气止痛；气虚血瘀者加人参、白芍益气养血。若痛经痼疾，气血瘀滞长期不消，病情迁延难愈，可用全蝎配伍蜈蚣增强化瘀通络之效。蜈蚣味辛性温，善走窜通达，逐瘀通络力强，《医学衷中参西录》载其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，用量一般为1或2条。现代研究亦表明蜈蚣具有较强的抗炎、解痉及镇痛作用[5]。

继发性痛经多由子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起。子宫内膜异位症病机多与宿瘀内结有关，经血不循常道以致离经之血瘀阻胞宫，留滞作癥，发为子宫内膜异位症。该病病灶散布盆腔，随月经周期而进展，所致的痛经多病程较长且呈进行性加重，治宜祛瘀止痛。临证常用少腹逐瘀汤配伍水蛭、土鳖虫。水蛭破血逐瘀，善祛络中瘀滞，土鳖虫破坚逐瘀，善消有形癥瘕，二者相须配伍，可增强少腹逐瘀汤中蒲黄、五灵脂活血祛瘀之力，助延胡索、没药化瘀止痛之功，共逐瘀血以除痛经之源。用量一般为水蛭3～6 g、土鳖虫9～15 g。伴子宫内膜异位囊肿者，可加用三棱、莪术、皂角刺、路路通以破血消癥。

子宫腺肌病常见子宫增大或子宫腺肌瘤，我们认为其病机多属瘀毒蕴结。瘀血壅塞胞宫，日渐化毒，蕴结成瘀毒实邪而致实质性病变。故治疗子宫腺肌病引发的痛经应散结止痛，常以全蝎合用土鳖虫。全蝎有攻毒散结之功，土鳖虫有破血逐瘀之效，可配伍猫爪草、猫人参解毒散结，鸡血藤、乳香、没药活血消肿，共奏消散结块、通络止痛之功。伴月经量多、经期延长者，行经期可用全蝎粉、血竭粉、三七粉各3 g吞服，具有活血定痛、化瘀止血之功。

1.2 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是由生殖内分泌紊乱引起的排卵障碍性疾病，以月经失调、高雄激素、卵巢多囊样改变为主要临床特征[6]。该病多由脏腑气机失调，瘀血、痰湿阻滞致冲任、胞络气血不畅所致。痰瘀交织，稽留胞络，凝聚成瘕，可引起卵巢包膜增厚、体积增大，致卵子排出受阻，出现月经后期、闭经等月经失调表现。瘀血、痰湿常贯穿疾病始终，治疗可借虫类药逐瘀通经之用，使冲任调和，胞宫藏泻有常。

多囊卵巢综合征以月经后期为主者卵泡发育较慢，常伴面油、痤疮、多毛等高雄激素症状，考虑瘀血阻滞、肝胃蕴热，常于卵泡期、围排卵期运用自拟三黄汤清热祛瘀、活血调经。药物组成：土鳖虫10～15 g，酒大黄9～15 g，黄芩6～9 g，黄连5～6 g，夏枯草15 g，丹参15～20 g，当归12～15 g，川芎6～9 g，茺蔚子12～15 g，香附6～10 g，红花3～6 g。方中土鳖虫善破坚、下血闭，其性于虫类药中较为平缓；酒大黄、黄芩、黄连、夏枯草清肝胃之热；丹参、当归、川芎、茺蔚子、香附、红花理气活血调经。排卵前重阴转阳之时用土鳖虫攻坚破结，意在助阴阳转化，气血经络通畅可促卵子排出，则月经得调。

多囊卵巢综合征以闭经为主者多属久病入络，胞络瘀塞较重，超声常提示卵巢呈多囊样改变，可用土鳖虫配伍虻虫以破血逐瘀、通络消癥，加鸡血藤、茺蔚子、透骨草、石楠叶、苏木等活血化瘀通络，酒大黄、黄芩、夏枯草、山慈菇等解毒散结，缓消有形之积，助卵巢恢复正常形态与功能。其中虻虫祛瘀之力较峻猛，善通利血脉及九窍，《本草经疏》云其“主积聚癥瘕一切血结为病”，常小剂量使用3～5 g。伴烦躁易怒、经前乳房胀痛、经行不畅或经血色暗有血块等肝郁血瘀者，加枳壳、绿萼梅、郁金疏肝解郁通络；形体肥胖、脘闷呕恶、舌苔白腻等肾虚痰瘀者，加菟丝子补肾益精，苍术、胆南星、化橘红、白芥子等健脾化痰。

2、治疗慢性盆腔炎

慢性盆腔炎多由急性盆腔炎迁延不愈所致，炎性渗出增生未止，导致盆腔内环境紊乱，造成盆腔粘连、输卵管阻塞、输卵管积水等病理改变[7]257-258，临床可引起慢性盆腔痛、输卵管梗阻性不孕。我们认为，该病多为瘀血、湿毒、气滞阻滞胞宫胞络所致，以正气亏虚为本。养护不慎、手术感染等引起湿毒乘虚内侵，致气血壅滞胞络，胞络失养则小腹隐痛、腰酸乏力而绵绵不休，胞宫胞络不能正常摄精则难以成孕，故治宜清补结合，即清除邪气兼扶助正气。

针对慢性盆腔痛，症见劳累或月经后出现反复小腹及腰骶部疼痛，常用自拟经验方红藤汤口服配合盆宁方保留灌肠，方中有土鳖虫、九香虫祛瘀止痛，消瘀滞以渐除痼疾。红藤汤药物组成：大血藤30 g，炒土鳖虫15 g，败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，皂角刺15 g，三棱15 g，莪术15 g，延胡索15 g，川芎9 g，乳香6 g，没药6 g，路路通15 g，细辛6 g，黄芪12 g，太子参15 g，当归12 g。方中土鳖虫用量较大，长于入血分而通经络，可助大血藤、败酱草、白花蛇舌草、皂角刺散瘀毒、清湿毒；助三棱、莪术、延胡索、川芎、乳香、没药行气活血定痛；配伍路路通则增强通络之效。而黄芪、太子参、当归补气养血以扶正，细辛增强止痛之效，与土鳖虫等药合用，使气血同治，清补相合，达益气祛瘀、解毒通络之功。

盆宁方[8]由大血藤30 g、败酱草30 g、白花蛇舌草30 g、皂角刺9 g、当归15 g、丹参15 g、三棱15 g、莪术15 g、延胡索15 g、川芎6 g、路路通15 g、黄芪12 g、山药15 g、麸炒白术6 g、炒土鳖虫9 g、九香虫3 g组成，水煎100 ml，每晚睡前保留灌肠1次，经期停用，治疗1个月经周期为1个疗程。该方具有解毒除湿、祛瘀通络、补益正气之效，方中同用九香虫与土鳖虫，九香虫性温、入气分，能温中助阳、理气止痛；土鳖虫性寒、入血分，可祛瘀通络止痛，二者一温一寒，气血同行，增强行气祛瘀、通络止痛之功。

输卵管梗阻性不孕非绝对不孕，输卵管增粗、梗阻等表现提示胞络瘀阻，若患者暂不行手术治疗可采取中医保守治疗，常于处方中加穿山甲或水蛭、蜈蚣消瘀散结。2020年《中华人民共和国药典》明确指出穿山甲为野生资源枯竭的品种，不再入药[9]，故临床中多用水蛭、蜈蚣替代，可配伍大血藤、败酱草、三棱、莪术、皂角刺等祛瘀散结、解毒消肿，攻积久之滞。《神农本草经》谓水蛭“破血瘕积聚，无子，利水道”，现代药理研究表明水蛭素能通过增加多种抗氧化因子生成以发挥抗炎作用，从而改善异常的输卵管形态与结构[10]。水蛭专入血分，破血而不伤新血，蜈蚣走窜通达之力强，擅于疏通气血凝结之处，二者配伍共奏行气血、散结块、通胞络之功。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“血不利则为水”，瘀血阻滞气机，气滞而水停，若见输卵管积水，可用水蛭、地龙逐瘀消肿。地龙长于利水通络，与水蛭相须为用，血水同治，可配伍桂枝、皂角刺、路路通、穿破石等通经络、散瘀血，薏苡仁、茯苓、猪苓、牵牛子等利水祛湿，共奏通络消肿之功。临证使用时需注意，虫类药多具堕胎之弊，试孕月宜在卵泡期与排卵期使用，避免伤及胎元。

3、治疗宫腔疾病

3.1 宫腔粘连

宫腔粘连是各种原因造成子宫内膜损伤，继发肌壁间相互粘连，致宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞而形成的宫腔畸形[7]344。经期、生产或堕胎之后养护不慎，感染湿热邪毒，壅滞胞络，或金刃伤及胞宫致胞络瘀阻，无以推陈致新而形成癥瘕，可发为宫腔粘连。宫腔粘连分离术后虽能恢复宫腔解剖学形态，但胞络气血瘀滞仍存，加之手术耗伤胞络气血，则内膜失于滋养，导致子宫内膜菲薄，容受之力匮乏，则胚胎难以着床或着床后易发生流产。故我们认为，胞络虚滞是宫腔粘连及其术后反复粘连、薄型子宫内膜、内膜容受性不良等问题的核心病机，治宜补虚通络为法，正如《素问·至真要大论篇》所云：“疏其血气，令其条达，而致和平”。

中重度宫腔粘连多呈肌性粘连，术后宫腔瘢痕组织较多，内膜苍白菲薄，考虑胞络多瘀滞较重，故常于术后运用中药口服联合灌肠方以促胞宫气血充实和畅，助子宫内膜生长。口服中药常用归肾丸（《景岳全书》）合四物汤化裁以益肾滋阴、养血填精，配伍水蛭、地龙活血化瘀以除旧血、生新血。《神农本草经百种录》载水蛭“性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，水蛭活血而不伤正，缓攻胞宫瘀结之邪，恰合宫腔粘连胞络虚滞之病机。现代药理研究表明，水蛭素可通过调控炎症因子、促进血管内皮细胞生长因子表达、抑制成纤维细胞的生长等发挥促新微血管生成、抗纤维化等作用[10]；地龙主要成分蛋白多肽类能减少组织纤维化，具有抗纤维化的药理作用[11]，故二者合用可通过抗纤维化作用而抑制瘢痕形成，以改善术后宫腔状态。灌肠方以盆宁方[8]配伍水蛭增强祛瘀生新的功效，以水蛭助方中九香虫、土鳖虫祛瘀通滞。若宫腔粘连分离术后超声反复提示薄型子宫内膜，可加鹿角、紫河车、肉苁蓉等益气补血填精以滋养内膜。

3.2 慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎患者平素多体质虚弱，病程较长，迁延难愈。我们认为，该病病因多与湿热瘀毒有关，关键病机在于正气亏虚、湿毒瘀阻，治宜益气扶正、祛湿托毒、化瘀通络。慢性子宫内膜炎感染病灶停留于内膜基底层，机体免疫力低下，使其炎症难以消退[12]，非一般草木之品可祛，配伍虫类药意在引药入络，搜剔通络。临证常用前文所述之盆宁方行保留灌肠治疗，方中土鳖虫、九香虫即通络搜邪。前期临床研究[8,13]已证实盆宁方保留灌肠可使药液由肠壁吸收，经静脉丛在盆腔弥散而直接作用于子宫，充分发挥药物生物利用度，可改善宫腔内膜炎性微环境，显著缓解慢性子宫内膜炎患者临床症状，提高妊娠成功率。若宫腔镜下见子宫内膜明显充血肿胀，可加土茯苓、栀子、黄柏解毒通络；伴腹痛隐隐者，加延胡索、川楝子行气止痛；带下量多者，加忍冬藤、白毛藤利湿解毒。

4、治疗不全流产

不全流产是指人流或药流或自然流产后宫腔内仍残存部分妊娠组织物，临床可表现为阴道不规则出血、下腹疼痛等[7]71。《素问·缪刺论篇》云：“人有所堕坠，恶血留内”，胎堕未尽，耗伤气血，胞宫无力排出败血浊液，致瘀阻胞宫。治疗应以活血祛瘀为要，速下胞宫瘀血，败血去则新血生，气血乃复，可防生变证。

临证治疗不全流产，若血清人绒毛膜促性腺激素（HCG)>100 IU/L，超声提示宫腔内残留包块且周边血流较丰富，常用自拟杀胚方行气活血、祛瘀下胎。药物组成：水蛭6 g，蜈蚣1条，土鳖虫15 g，全蝎3 g，天花粉15 g，紫草15 g，赤芍15 g，三棱15 g，莪术15 g，桃仁9 g，红花6 g，延胡索15 g，乳香6 g，没药6 g。方中水蛭、蜈蚣与天花粉、紫草合用活血凉血以逐瘀，且四者均有杀胚下胎[14]之效；土鳖虫、全蝎配伍赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花以祛瘀散结，配伍延胡索、乳香、没药行气活血止痛。对于血清HCG>200 IU/L者，可加虻虫3 g逐瘀破积。《本草经疏》载水蛭“堕胎者，以具有毒善破血也”；蜈蚣有毒，《名医别录》载其“堕胎，去恶血”；虻虫有小毒，《本草从新》载其“攻血遍行经络，堕胎只在须臾”。此三药虽为孕妇禁用药，而用于不全流产意在借其破血逐瘀之用，使堕胎、败血速下，待血清HCG水平恢复至正常范围后即停用此三药。之后可用土鳖虫、全蝎配伍《景岳全书》中脱花煎因势利导，促宫腔内残留组织下行排出。若阴道出血淋漓不尽，可加蒲黄炭、山楂炭、地锦草等化瘀止血，败酱草、白花蛇舌草等清热利湿解毒；若体虚乏力，可加黄芪、党参益气固本，防止虫类药峻猛攻伐伤正。

5、治疗异位妊娠

异位妊娠包括输卵管妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠，可归属于中医学“停经腹痛”“妊娠腹痛”“癥瘕”等范畴，多属瘀阻胞宫所致。异位妊娠多见输卵管妊娠，未破损型可分为胎元阻络、胎瘀阻滞2型[15]。我们经多年临床实践发现，对于生命体征平稳的未破损型输卵管妊娠患者，运用中药保守治疗并适当加入蜈蚣、水蛭、全蝎三味虫类药，则收效更速。

证属胎元阻络者，症见不规则阴道流血或下腹隐痛，血清HCG<3000 IU/L，超声提示输卵管包块平均直径<4 cm，未见胎芽或心管搏动且无明显腹腔内出血，伴舌暗、苔薄白、脉弦滑，常用自拟宫外孕方活血化瘀、下胎消癥。药物组成：水蛭6 g，蜈蚣2条，全蝎3 g，赤芍15 g，丹参15 g，紫草15 g，天花粉30 g，桃仁9 g，三棱15 g，莪术15 g。方中水蛭、蜈蚣与赤芍、丹参、紫草、天花粉同用活血凉血，全蝎与桃仁、三棱、莪术同用化瘀通络，诸药共奏下胎消癥之效。待血清HCG水平呈下降趋势后可减少蜈蚣、水蛭用量，并酌加薏苡仁、夏枯草、牡蛎等增强全蝎散结消癥之效。但需注意，虫类药与大剂量活血化瘀药同用时会引起胃部不适、腹泻等症，可加生姜、炙甘草调中和胃。另此方也可用于经甲氨蝶呤药物治疗或输卵管妊娠手术治疗后血清HCG下降不明显的异位妊娠患者。

证属胎瘀阻滞者，症见胎元已亡，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，血清HCG降至正常范围，但仍存在输卵管包块，伴舌暗、苔薄白、脉弦涩，可用鳖甲15 g软坚散结，配伍大血藤、败酱草、莪术、皂角刺等活血解毒消肿，桂枝温阳化气以利水消肿，泽泻、夏枯草、猪苓等化浊散结，经中药保留灌肠治疗以促进包块消散。鳖甲咸能软坚，又不损气，《日华子诸家本草》载其“去血气，破癥结、恶血，堕胎，消疮肿”。

6、结语

虫类药药力峻猛，其化瘀消癥、攻坚散结、搜剔通络等功效常非一般草木之品可取代，能发挥改善血液循环、抗炎、抗纤维化等作用[3]，适用于妇科实邪瘀阻之证，但气血虚甚、形质瘦损者应忌用。虫类药虽多具毒性，但可反借其毒性以达攻毒、止痛、下胎、散结、消癥之目的，临证时根据患者病程、体质灵活运用，可收良效。中药汤剂使用虫类药以攻法为主时，可短期使用多味虫类药配伍以祛邪实，注意中病即止；攻补兼施时宜从小剂量起用，缓攻标实，把握疗程；同时遣药组方时宜注重顾护脾胃，勿伤正气与阴液。此外，虫类药使用应避开试孕或试管婴儿移植后期、围取卵期及降调后易出血期，孕期更需慎用。

参考文献:

[1]朱良春.虫类药的应用[M].北京:人民卫生出版社,2011:6.

[2]任一华,黄海涛,卜晓玲,等.金哲运用虫类药治疗妇科疾病经验[J].中医杂志,2022,63(16):1516-1519.

[3]陈玉琪,吉兰芳,王梦梦,等.虫类药在妇科疾病中的应用研究进展[J].山东中医杂志,2020,39(9):1022-1025.

[4]宋莹,王振,乌凯迪,等.毒药全蝎药理作用研究[J].辽宁中医药大学学报,2020,22(12):216-220.

[5]汪梅姣,谢志军,谷焕鹏,等.蜈蚣､地龙､地鳖虫镇痛作用比较的实验研究[J].中国中医急症,2012,21(9):1435-1436.

[6]宋颖,李蓉.多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读[J].实用妇产科杂志,2018,34(10):737-741.

[7]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M]. 9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[8]周倩茹,陈梦燕,汪明德.中药盆宁颗粒治疗慢性子宫内膜炎的临床随机对照观察[J].中国中西医结合杂志,2016,36(9):1055-1060.

[9]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:中国医药科技出版社,2020:1088.

[10]徐明杰,赵迪,李龙宇,等.水蛭素的药理作用及临床应用研究进展[J].中国现代中药,2021,23(4):747-754.

[11]刘巧,毕启瑞,谭宁华.地龙蛋白多肽类成分的研究进展[J].中草药,2019,50(1):252-261.

[12]朱海润.中医药治疗慢性子宫内膜炎临床及实验研究进展[J].上海中医药杂志,2007,41(2):75-78.

[13]史佳妮,周倩茹.盆宁煎剂灌肠治疗慢性子宫内膜炎临床疗效及对TLR4-MyD88-NF-κB炎性信号通路的影响[J].浙江中医杂志,2023,58(6):447-449.

[14]徐晓梅.中药终止妊娠的历史沿革[J].中国民族民间医药,2020,29(23):60-63.

基金资助:国家中医药管理局科技司-浙江省中医药管理局共建科技计划项目(GZY-ZJ-KJ-23045);

文章来源:陈晨,史佳妮,苑玉琼等.虫类药在妇科疾病中的应用经验[J].中医杂志,2024,65(02):224-228.