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补肺益肾法论治肺胀并附验案2则
摘要：肺胀是多种肺系疾病日久不愈、反复发作致肺气胀满的一种病证，其主要发病部位在肺、脾、肾，主要病机为肺肾功能衰退。补肺益肾法治疗肺胀能很好地缓解患者症状、稳定病情、提高效果。文章从中医角度论述肺胀的病因病机，浅析补肺益肾法的作用原理，结合临床病例进一步探究其效果并总结其治疗及用药规律，为临床治疗肺胀提供理论及用药依据，以求缓解不适，提高患者生活质量。
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肺胀是一种肺气胀满，不能敛降，反复发作的慢性肺病，其临床特征与西医学中慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）的临床症状相似。COPD是一种吸入有害气体或微粒导致肺泡和（或）气道异常，引起的一种可预防的疾病，其特点是通气受限。据世界卫生组织估计[1]，全球约有6亿人罹患COPD，而该病是全球第3大死因，仅次于心脏病和脑血管病。COPD可防可治，但因肺功能损伤不完全可逆，故早发现、早治疗十分重要。目前西医以长期应用吸入性激素及支气管舒张剂为主要治疗方法，但存在诸多问题，如患者依从性较差、不良反应较多等。除此之外，西医目前不能从根本上解决COPD的一系列问题，如持续的气流受限、肺功能低下等。
随着现代医学的不断发展，越来越多的研究[2]表明，中医药具有多靶点、多环节的效用，在一定程度上可以达到治疗肺胀的效果。中医药对肺胀的治疗可追溯到东汉时期，古代医家研究其病因病机，通过辨证进行一系列相关的治疗。中医药具有综合控制、辨证论治、个性化治疗的特点，与西医联合应用，可减少不良反应、提高效果，同时能够提高患者免疫力。文章从中医角度探讨补肺益肾法治疗肺胀的理论依据，并通过2例医案对比，论证其可行性，从而指导临床实践，提高临床效果。
1、肺胀的病因病机
《灵枢·经脉》提到：“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”。由此可见，肺胀确可见胸部胀大膨满、喘促、咳嗽等一系列的症状。《黄帝内经》中提出肺胀的发病原因有属寒、属热[3]。《诸病源候论》认为肺胀的内因是肺气虚，外因是感受寒邪[4]。《太平圣惠方》中认为肺胀是由肺气不足，风寒乘袭，气壅气逆，气还聚于肺所致。《圣济总录》则指出肺胀的发生是因为外来邪气居于肺脉，同时提出肺胀形成的机制是“肺胀叶举”。《丹溪心法》首次论述了肺胀的病机是痰瘀阻碍气机[5]。总的来说，肺胀的病因总属肺病迁延、六淫乘袭、年老体虚等，总体病机为肺气虚弱、感受寒邪，正邪相争而气滞于肺，肺胀叶举，终致肺胀[6]。
2、补肺益肾法的理论依据
2.1 肺肾之间关系密切
《灵枢·经脉》中指出肾脉上贯肝膈入肺，肺脉从肺系至腋下，提示肺、肾经脉循行增强了两脏的生理及病理关系。足少阴肾经：“是动则病……咳唾则有血，喝喝而喘”，可知肾经病也可出现呼吸道疾病的症状。另外，肾经穴位涌泉可治疗相关呼吸道疾病，如“咳吐有血，咳而喘”“咳嗽身热”等。由此可见，肺肾两脏关系密切，肺系疾病可通过调理肾脏来达到治疗效果。
肺主通调水道，肾主水；肺主呼吸，肾主纳气。故肺与肾的关系主要体现在呼吸和水液代谢两个方面。肺脏要靠肾脏的纳气功能才能正常发挥其呼吸功能，肾虚不能纳气，肺气上逆则喘咳。肺功能的正常也依赖于肾阳温养[7]。肺胀病位主要在肺心肾三脏，早期发病部位主要在肺，常可见胸部膨满、咳嗽、气息喘促；中期发病部位主要在肾，常可见喘促气急，腰膝酸软无力、耳鸣耳聋等；后期可见心功能不全、喘促持续不已、心慌、唇甲青紫、大汗淋漓、下肢浮肿等，故治疗上始终应贯穿补肺益肾法[8]。
2.2 肺胀以肺脾肾气虚为本
肺胀好发于年老体虚之人，多有正气不足，加之长期反复发作，耗伤肺气。65岁以上的老年患者或多或少都伴有肺胀病的本证，即肺脾肾气虚[9]。肺胀病发病部位最初在肺，涉及脾肾心；初病在气，日久则损阴损阳[10]。其发病基于肺肾两虚；肺位于上焦，气的运行和人体的呼吸都与肺有着密切的联系；肾居于下焦，具有主水纳气之功；气的升降出入与肺肾密切相关。肺虚不能卫外，在外之邪气入侵犯肺，导致肺气不能宣发肃降而成咳喘；咳喘日久伤肺，肺主气之功能失常，肺气上逆而为肺胀；肺病日久及肾，肺肾同病，肺主气和肾纳气职能失常，故气喘逐渐加重[11]。同时人体水液代谢与肺脾肾关系密切，临床上患者咳嗽、咳痰、喘息、小便遗溺甚至癃闭等症状，多归因于肺肾阴虚、肺肾气虚，故治疗时应肺肾同治[12]。
2.3 肺胀标证和本证之间可相互转化
肺胀以肺脾肾三脏虚损为本，以痰浊、瘀血、水饮等病理产物为标。肺胀病患者本证长期存在，标证是短期内由于病情变化或加重时出现的一系列证候。如果素体肺脾肾不足，常咳嗽、咳痰，日久则发展为肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证，伤及阴津则表现为肺肾气阴两虚证[13]。若脾胃虚，内生痰饮，复感寒邪，或者平素阳气虚弱，寒饮内蕴，则表现为外寒里饮证；经有效治疗后表邪散去，可以转化成痰浊蕴肺证。肺肾气虚证若平素脾胃虚或痰湿较重，痰邪内生，则转化为痰浊蕴肺证；若痰郁化热，则转化为痰热郁肺证。若脾肾阳气日益衰弱，无力运化水湿，水湿犯溢，则可进一步发展成为阳虚水泛证；阳虚水泛证经治疗或其他因素使水湿化去，则转化成肺肾气虚证。邪气偏盛，正气虚衰不固致气脱，则可发展成正虚喘脱证[14]。
3、补肺益肾法治肺胀
3.1 补肺益肾法
肺为娇脏，主表、卫外；外邪侵袭首先犯肺，致肺气失于宣发肃降，气逆于上则咳嗽，肺气失于宣降则喘息。肺胀的主要病因为久病肺虚兼复感外邪。肺主气，肺病日久，迁延失治，可致肺气亏虚；若久病肺虚，金不生水，则肾虚失于摄纳[15]。常多见呼吸短促难续，动则加剧，甚则喘息不能平卧，咳嗽咳痰，伴腰膝酸软、夜尿频多、双下肢水肿等，常选用熟地黄、菟丝子、肉苁蓉等补益肺肾之品[16]。
肾阳是一身阳气的根本，可推动和激发脏腑经络功能、温煦形体官窍、推动精血津液化生及输布[17]。肺气的宣发肃降依赖肾气及肾阳的促进，肾气摄纳潜藏，可维持呼吸的深度，以利于气体交换；肾阳资助肺阳，温煦肺阴，对津液的运行输布起着推动作用。故在治疗肺胀时，应兼顾先天之本，扶助正气，抵御外邪[18]。
3.2 具体治疗
补益肺肾法是依据“金水相生”这一理论，母病及子，通过补子的方法实现“金能生水，水能润金”[19]。补肺益肾法治疗肺胀，即应用补益调理之剂，注重补益肺肾，益气温阳护卫、益气温阳培本[20]。国医大师洪广祥指出，COPD发病的关键因素是宗气虚，提倡用补中益气汤来补益宗气[21]。陈海玲等[22]认为COPD的根本病机为肺虚，运用培土生金法，通过健脾补肺能够达到扶正固本、养阴润肺的作用；COPD稳定期患者应用补中益气汤加减方，可以增强机体的免疫功能，降低COPD急性发作的次数，从而提高患者的生存质量。王英等[23]认为COPD的病机不离正虚积损，肺气虚损日久必会累及脾肾，并提倡运用调补肺肾方药。肺胀者应辨其虚实，发时治标，平时治本，标本兼治；治疗上以扶正为主，祛邪为辅。在补肺肾之气及阴阳的同时，适当佐以丹参、川芎等活血化瘀药[24]。
肺胀患者常出现腹胀，影响进食，故在运用补益肺肾法时需兼顾脾胃，常用六君子汤加减，配伍枳术丸等以起到健脾理气之效[25]。患者若见舌红少津、形体消瘦、口渴欲饮等阴液亏损的证候，可予以人参、麦冬、五味子等；若动则气喘明显，可予以补中益气汤[26]。病至后期，患者多表现为双下肢水肿，可辅以真武汤温肾利水，防己黄芪汤益气利水等[27]。
4、验案举隅
案1某患者，男，65岁。因“反复咳嗽15年，加重6 d”入院。患者6 d前感受风寒后出现咳嗽咳痰，夜间尤甚。症见：咳痰，痰色白稍带黄，喘促气急，汗出较多，全身无力，食欲欠佳，二便正常，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。中医诊断：肺胀，肺肾亏虚证。治则：养阴益气、清热止咳、化痰平喘。方用金水交泰汤加减；处方：沙参30 g，紫苏子30 g，赤芍25 g，地龙12 g，胆南星25 g，葶苈子（包煎）25 g，黄芩30 g，甘草6 g。共6剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分2次服用。
二诊：患者咳嗽减少，干咳，咳痰量少，气促较前稍缓解，仍有汗出，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。首方黄芩减至15 g；加用山药30 g，仙鹤草30 g，防风15 g。6剂，日1剂，服法同前。
三诊：患者未见咳嗽，气促较前明显好转，仍有汗出，睡眠欠佳，舌质暗红、苔白，脉弦细。二诊方加白芍15 g，黄芪25 g，仙鹤草45 g，麸炒白术15 g，桂枝15 g。6剂，日1剂，服法同前。经电话随访，患者的咳嗽症状消失，汗出减少，睡眠尚可。
按语：本案为老年男性患者，患肺胀病多年，久病肺虚，日久伤肾，复感外邪，至肺失宣肃，肺气上逆而咳。肺肾水液代谢失调，水饮内聚，酿而成痰，痰饮瘀而化热，见痰黄白相间，苔薄黄。肺肾气阴虚损，故夜间咳重、汗多、乏力、脉弦细。首诊患者虽感受外邪，但病史较长，故治疗时益气养阴扶正佐以清热止咳、化痰平喘。二诊患者虽咳喘减轻，但汗出乏力、睡眠欠佳等气阴亏虚的症状仍在，故减轻黄芩用量，加用收敛固涩、健脾固表的药物。三诊患者诸症好转，继续给予补肺健脾、滋肾扶正药物治疗。
案2刘某，男，80岁。因“反复喘促4余年，加重伴腰酸、夜尿多2个月余”入院。症见：四肢软弱无力，少气懒言，咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫状，活动后喘促，偶有胸闷心慌，口唇可见轻度发绀，感腰部酸软无力，精神、睡眠、食欲欠佳，夜尿2～3次，大便正常，舌淡、苔白滑，脉弱无力。中医诊断：肺胀，肺肾气虚证。治则：补肾纳气、降气平喘。组方：人参12 g，黄芪12 g，茯苓15 g，甘草6 g，蛤蚧12 g，五味子10 g，干姜9 g，法半夏9 g，厚朴10 g，桔梗12 g，款冬花12 g，沉香9 g。6剂，日1剂，水煎取300 mL，分2次服用。
二诊：患者咳喘气促、肢软乏力症状较前好转；仍偶有心慌胸闷，舌淡、苔白滑，脉细无力。故首方加生地黄10 g，大枣12 g，淡竹叶10 g。6剂，日1剂，服法同前。
三诊：患者咳喘气促、心慌胸闷明显改善，咳嗽减少，精神饮食尚可，舌质暗、苔白，脉滑。故二诊方加薏苡仁12 g。6剂，日1剂，服法同前。
按语：本案为老年男性患者，肺病日久累及脾肾，可见腰酸、夜尿多；肺病子病及母，则脾运失健，可见四肢软弱无力；痰浊壅阻气道，气机失调，可见喘促气急、胸闷心慌、口唇轻度发绀。首诊患者虽感受外邪，但病史较长，故治疗时以补肺纳肾、降气平喘为主。二诊患者虽咳喘气促减轻，但心慌胸闷症状仍在，故加用养阴生津的药物。三诊患者诸症明显好转，继续二诊方治疗。
5、小结
肺胀是呼吸系统多发病，全球发病率和病死率都在不断增加，对患者的生存质量造成了很大的影响。中医理论认为，肺胀患者病情反复发作，致肺气阴两伤，日久必损伤肾阴。肺肾同源故可肺肾同治，应用补肺益肾法可取得较好的效果。文章主要从中医角度论述肺胀的病因病机，浅析补肺纳肾法治疗肺胀的作用和效果，并结合临床病例，进一步探究其机制，总结其治疗及用药规律。
目前，西医对COPD的诊断和治疗已经有了比较清晰的认识，但是其临床效果并不理想，对轻、中度患者以及还没有达到指南建议的患者，治疗效果仍然很差。临床和动物试验[28,29]表明，中医补肺益肾法能显著改善COPD的各种症状，提高患者的生活质量，使病情得到稳定，并能显著降低COPD的急性发作频次，延缓进展。然而由于方药配伍和用法的不同，目前尚无统一的规范体系进行比较研究，且缺乏大样本、多中心的临床观察，说服力尚需进一步加强。此外，研究上大都是相同的思维方式，而关于中医特色的新观点则比较罕见。因此中医补肺益肾法在治疗COPD、慢性呼吸系统疾病方面仍有很大的应用前景。
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文章来源:吕安淇,柯佳.补肺益肾法论治肺胀并附验案2则[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(13):83-86.
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