慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia,CLL）是好发于中老年人群的一种以成熟B淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结克隆增殖为特征的血液疾病[1]。根据2022年世界卫生组织（WHO）的最新指南，CLL定义为低级别淋巴增殖性肿瘤，外周血循环中表达白细胞分化抗原（cluster of differentiation,CD)5、CD19、CD20和CD23的克隆B细胞≥5×109/L[1,2]。流行病学统计发现，CLL在欧美国家中的发病率较高[3]，在我国的发病率相对较低，近年来亦呈现逐年升高趋势。据统计发现，CLL中位生存期约为10年，经由多手段综合治疗后可获得长期缓解。目前异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）仍可能为治愈CLL的唯一方案。由于该病具有高度的预后异质性，需要根据慢性淋巴细胞白血病国际预后指数（chronic lymphocytic leukemia-international prognostic index,CLL-IPI)[4]进行个体化治疗评估，并根据有无del (17p）/TP53突变进行分层治疗。目前，以针对B细胞受体信号通路的靶向药物为代表的多种治疗方法在CLL诊治中起到重要作用，并具有较高的临床应用价值。本文就CLL的治疗研究进展作一综述。

一、CLL-IPI与治疗时机

目前，CLL临床分期系统Rai分期和Binet分期在CLL的分级分期和治疗指导中得以广泛应用，但该分期系统仅依据体格检查和基本化验检查项目，限制了其临床应用前景。随后，学术界提出了CLL-IPI评分系统，根据TP53缺失或突变、IGHV无突变、β2-MG>3.5 mg/L、>65岁等不良预后因素，将CLL分为低危、中危、高危和极高危4层，重新划分了CLL的危险程度，提升了评分的临床应用价值。然而，由于新型药物在CLL治疗策略中的快速应用，CLL-IPI评分并未被推荐应用于预测总生存期（overall survival,OS），但不可否认的是，它仍是预测初诊无症状CLL患者的首次治疗时间[5]的有力工具之一。

对于新诊断的无症状患者，只有符合2018年iwCLL共识指南启动治疗标准才应予以治疗[6,7]。同时，治疗前充分评估患者的疾病累计评分和身体适应性对选择合适的治疗方案而言极为重要。近年来，以布鲁顿酪氨酸激酶（bruton tyrosine kinase,BTK）和BCL-2抑制剂为代表的靶向药物已经显示出其临床治疗优势，也已成为CLL治疗的一线药物。文献报道，BTK抑制剂、BCL-2抑制剂、CD20单抗联合应用CAR-T疗法的综合治疗方案也凸显出其临床治疗优势，克服耐药，未来可逐步应用于CLL的治疗[8]。

二、以FCR为代表的传统化疗方案与新药的对比

随着免疫治疗的不断进展，利妥昔单抗、奥妥珠单抗等单克隆抗体在临床上获得了广泛应用。氟达拉滨、烷化剂环磷酰胺联合利妥昔单抗方案（FCR方案）、苯达莫司汀-利妥昔单抗（BR方案）和苯丁酸氮芥-奥妥珠单抗（Chl-O方案）等“免疫化疗”联合用药方案曾被列为CLL患者的一线治疗。研究证实，免疫化疗在CLL治疗中的作用有限[9]，且具有较多的化疗相关副作用。研究发现，FCR方案相关髓系肿瘤风险高达7%[10]。与传统治疗相比，BTK抑制剂[11,12]、BCL-2抑制剂[13]、CD20单抗的单药或联合应用[13,14]已经显现出了优秀的疗效，其可显著改善CLL患者的无进展生存期（progression-free survival,PFS）和OS[15,16,17]。2023年美国国立综合癌症网络指南（NCCN）将FCR方案在无del(17p）/TP53突变的CLL患者治疗方案中的推荐强度从“其他推荐方案”移至“在特定情形下”（年龄<65岁、无显著合并症、伴IGHV突变且不容易获得新型药物的患者），进一步下调了传统“免疫化疗”联合用药方案在CLL治疗中的地位。

三、B细胞抗原受体（BCR）信号通路抑制剂

研究发现，B细胞抗原受体（BCR）信号通路是CLL发病机制中极为重要的始动因子。活化的BCR信号通路的过程，一条是利用核因子-κB(NF-κB）途径[18]，上游分子BTK、下游的磷脂酶Cγ2 (PLCγ2）及蛋白激酶C等可激活NF-κB、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）等，进而引发B细胞的增殖；另外一条则通过PI3K-AKT-mTOR信号传导维持B细胞存活[19]。因此，针对BCR信号通路的靶向阻断已成为CLL治疗的新方向，特别是BTK抑制剂和PI3K抑制剂已是大部分CLL患者选择和采用的治疗方案。

BTK抑制剂的应用

BTK抑制剂是一种通过结合和抑制酪氨酸激酶磷酸化激活的方式阻断BCR信号通路，从而实现CLL靶向治疗的一种药物[20]，其典型代表为已获批的第一代的伊布替尼、第二代的阿卡替尼、泽布替尼、奥布替尼等。

伊布替尼主要通过与BTK活性位点的Cys-481特异性共价结合，阻止三磷酸腺苷和BTK结合并产生稳定持续的BTK酶活性抑制，抑制BTK信号通路，从而达到调节细胞凋亡的作用[16]，具有强效、高选择性等突出特点。作为首个BTK抑制剂[21]，伊布替尼用作一线治疗时8年PFS率为60%，用于复发患者时5年PFS率为40%，对治疗的缓解率与传统疾病分期、危险因素无关，耐受反应与剂量无关，但常见不良事件如关节痛（42%）、房颤（25%）和皮疹（16.7%），可能导致停药[22]。由于具有较多的心血管相关不良反应[23],2023年NCCN指南将一代BTK抑制剂伊布替尼在一线和二线所有人群中由原来的优先推荐降为“其他推荐”方案，并建议在使用伊布替尼前需要评估患者的心血管功能状态。由此可见，安全性问题成为BTK抑制剂在CLL中治疗选择的重要参考因素。

第二代BTK抑制剂阿卡替尼及泽布替尼与传统BTK抑制剂相比，提高了BTK靶点的选择性，可以更精准靶向BTK，避免或减少“脱靶”作用，具有良好的耐受性和更好的治疗潜力，降低临床不良反应的发生率[24]，已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗成人CLL，也有多项研究对其治疗效果进行了对比。一项直接比较第二代BTK抑制剂与伊布替尼的临床试验发现，泽布替尼和阿卡替尼对BTK的选择性高于伊布替尼（对非BTK酶的影响较小）[25]，阿卡替尼（68.8%vs74.9%）和泽布替尼（67.3%vs70.4%）≥3级不良事件的发生率更低。两项临床试验通过在复发患者中比较阿卡替尼与伊布替尼（ELEVATE R/R研究）和泽布替尼与伊布替尼（ALPINE研究），验证了二代BTK抑制剂有更好的安全性。Sharman等[26]报道，533例经治高危CLL[del(17p）或del(11q）]患者随机接受阿卡替尼或伊布替尼治疗，阿卡替尼在PFS方面非劣于伊布替尼（中位PFS均为38.4个月），但心房颤动/心房扑动（9.4%vs16%;P=0.02）和高血压病（9.4%vs23.2%）的发生率较低，而头痛的发生率（34.6%vs20%）高于伊布替尼组；安全性评估方面，阿卡替尼组的不良事件相关停药率相对较低（14.7%vs21.3%）。在ALPINE研究中，652例经治CLL患者随机接受泽布替尼或伊布替尼治疗，泽布替尼的OR(86.2%vs75.7%;P<0.001）和PFS(24个月PFS,78.4%vs65.9%;P=0.002）更优，TP53异常患者的疗效也有所改善（24个月PFS,72.6%vs54.6%;P=0.01），泽布替尼组的房颤/房扑累积发生率较低（5.2%vs13.3%），但中性粒细胞减少的发生率较高（29.3%vs24.4%），且感染率未升高（71.3%vs73.1%）；此外与伊布替尼组相比，泽布替尼组导致治疗停止的事件相对少见（14.5%vs22.2%）。治疗过程中的耐受性是影响患者治疗的重要因素。如果有治疗指征，临床经验表明，阿卡替尼或泽布替尼可有效用于伊布替尼不耐受患者[25]，且泽布替尼可用于伊布替尼或阿卡替尼不耐受患者[27]。根据这些研究的结果，与伊布替尼相比，因为疗效和安全性的显著优势，众多数据支持泽布替尼、阿卡替尼作为初治CLL患者优选推荐的更加高效低毒的治疗选择[28]。目前，针对无del(17p）和TP53突变患者，2023年NCCN指南[29]针对于在一线治疗选择中，将泽布替尼从II A类推荐提升至I类推荐，并建议如需要快速缓解，通常加入CD20单抗。

共价BTK抑制剂的耐药机制主要包括BTK抑制剂的结合位点Cys-481的获得性突变，及BTK Leu528Trp突变[30]、PLCG2突变等，随着第二代测序技术（NGS）的发展，导致耐药的其他相关机制逐渐呈现[31]。非共价BTK抑制剂吡妥布替尼可逆性[32]灭活克服了这一机制，已在既往接受过共价BTK抑制剂（100%）和维奈克拉（41%）治疗的复发性CLL患者中证实了吡妥布替尼的疗效，包括携带突变型C481S基因的患者中有50%-70%达到总体缓解，被列为二线用药。

PI3K抑制剂的应用

PI3K蛋白是BCR信号通路中驱动B细胞向淋巴结和骨髓迁移的重要成分，其在正常分化B细胞和单克隆B细胞上都有表达，可诱导细胞凋亡和抑制单克隆B细胞系/原发肿瘤细胞细胞系增殖，降低肿瘤细胞的生存能力[33]。PI3K抑制剂艾代拉利司（PI3Kδ亚型抑制剂）联合利妥昔单抗和杜韦利西布（PI3Kδ/λ亚型的抑制剂）已获批用于复发/难治CLL[33,34]。然而，由于其副作用较多[35,36]，不良事件发生率高和停药率高，限制了PI3K抑制剂的临床发展[37]。此外，应用PI3K抑制剂的患者每月需监测肝酶水平升高（39%），转氨酶值升高超过ULN的20倍，或出现黄疸或症状应引起永久停药，并注意监测肺炎（定义为咳嗽、呼吸困难和低氧血症）（5.5%）、腹泻（29%）和结肠炎（4.5%）、巨细胞病毒激活（0.9%），同时建议预防性使用抗生素。厄布利塞的安全性提高是由于其作为PI3Kδ/CK1ε双抑制剂的作用，目前尚处于临床探索阶段[37]，尚未获批用于CLL的治疗。

BCL-2抑制剂的应用

调节蛋白BCL-2家族是人体内细胞凋亡过程中的重要调节因子，包括BCL-2、BCL-XL、MCL-1等抗凋亡因子和Bax、Bak、Bim等促凋亡因子，抗凋亡因子和促凋亡因子的相对平衡使得细胞凋亡过程有序进行，而任何一种因子的平衡失调都会导致细胞凋亡的异常。抗凋亡因子的过多表达和促凋亡因子的表达不足而导致的细胞死亡异常减少，是多种肿瘤发生的重要原因。BCL-2是其中非常重要的一个抗凋亡蛋白，其表达异常往往是CLL的重要发病机制。有研究表明，BCL-2蛋白可以导致CLL的治疗耐药性。因此，对BCL-2蛋白可抑制细胞凋亡的线粒体途径，进行靶向抑制无疑是一种有效的CLL治疗方法。BCL-2抑制剂可以竞争性结合BCL-2家族的抗凋亡蛋白，与BCL-2蛋白、BCL-XL蛋白结合以抵消其抗凋亡作用，但泛选择化的BCL-2抑制剂存在重要的缺陷，BCL-XL是一种在血小板生成过程中必不可少的蛋白，其缺乏可以使得血小板生成障碍，导致凝血功能障碍等严重不良反应，因此，寻找特异性抑制BCL-2蛋白，但对BCL-XL蛋白无抑制作用的高选择性BCL-2抑制剂则成为打通CLL治疗通路的最后手段。于是，维奈托克应运而生，这种高选择性BCL-2抑制剂对BCL-2蛋白的结合力远高于BCL-XL[38]，在不影响血小板生成的前提下实现临床治疗目的。

目前，BCL-2抑制剂维奈克拉[39]单药有效性和临床价值已经得到证实和肯定，同种或异种多药联用的探索正在不断深入中[40]。2023年的NCCN指南中，已将维奈克拉-奥妥珠单抗提升为无TP53基因突变及del(17p）、年龄<65岁的患者的一线治疗方案。临床研究表明，维奈克拉具有一定的耐药性，其原因可能是在作用过程中BCL-2基因发生突变导致表达的BCL-2家族蛋白结构改变，作用靶点变化而导致药物脱靶[41]。同时，促凋亡蛋白Bax的突变[42]也可以使维奈克拉与其他药物产生交叉耐药性。多药联合应用是克服耐药常用的有效选择。

然而，BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等小分子靶向药物对于TP53基因突变及del(17p）的极高危患者的不良预后仍不能完全消除，目前仍处于对改变不良预后的艰难探索。TP53异常患者首选BTK抑制剂，或伊布替尼联合维奈克拉。如果BTK抑制剂因不良事件无法使用，维奈克拉-奥妥珠单抗仍是可选方案[43]。如果在TP53异常的患者中使用维奈克拉，可考虑无限期治疗[22]。另对于复发/难治性CLL患者或存在耐药的患者，BCL-2抑制剂与利妥昔单抗、BTK抑制剂、嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor-modified T cell,CAR-T）免疫疗法联合使用的复合疗法是常用的解决方法[44,45]，其临床效果也得到证实。以BTK抑制剂和BCL-2抑制剂为基础的联合方案有限治疗R/R CLL可获得较高微小残留白血病阴性率[14]，目前仍需继续随访以获得长期生存数据。与凋亡通路其他因子的相关研究正在进行中。

四、CAR-T疗法与联合用药

CAR-T免疫疗法已经成为多种B细胞淋巴恶性肿瘤的标准治疗[46]，在CLL中的治疗作用也逐渐得到医学界关注。CAR-T是患者来源的被CAR基因转染的T细胞，采取非MHC限制方式，在体内特异性杀伤表达相关抗原的肿瘤细胞。CD19是表达于大多数B淋巴细胞来源白血病肿瘤细胞上的抗原，使用靶向CD19+B细胞的CAR-T成为治疗CLL的方法。而靶向CD19和共刺激分子CD137和CD28的CAR-T则具有提高T细胞存活时间和临床效果的作用。值得肯定的是，CAR-T疗法改变了CLL的治疗框架，在复发/难治CLL临床试验中显示出一定的疗效[47]。研究报道，将伊布替尼与CAR-T联用可增加其杀伤能力，使复发/难治CLL的完全缓解率显著上升[48]。此外对于小分子靶向药BTK抑制剂和/或BCL-2抑制剂耐药的患者，CAR-T亦可以起到治疗作用[49]。

CAR-T疗法的主要不良反应有细胞因子释放综合症（cytokine release syndrome,CRS）、脱靶和过敏反应，严重者可能导致死亡。目前针对性预防血液学毒性的剂量指导尚在研究中，有报道称伊布替尼联合CAR-T可以减少CRS的发生，但如何实质性预防和消除CRS等毒副反应仍然处于研究阶段。尽管CAR-T疗法具有一系列限制性因素，但其临床价值不可忽视，未来可作为复发/难治患者的一种治疗选择。

五、异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈CLL的手段，5年PFS率为40%，但约30%-50%的患者会出现并发症，如GVHD。对于BTK抑制剂和/或维耐克拉治疗后的CLL进展患者，如不能进行CAR-T治疗，应考虑桥接异基因移植[50]。2022年国内CLL指南中指出异基因造血干细胞移植的地位和使用时机有所变化，适应证为复发/难治患者和CLL克隆相关Richter转化患者[51]。

六、结语

综上所述，CLL的治疗方法多样，以BTK抑制剂、BCL-2抑制剂为主要代表的小分子靶向药物正活跃在治疗一线，CAR-T等细胞免疫疗法也正在彰显其临床价值，免疫、靶向、造血干细胞移植等多种治疗方法的组合搭配和联合治疗也成为CLL治疗进程中“协同”和“互补”的重拳，CLL的治疗前景逐渐清晰。然而我们必须时刻保持警惕，药物治疗的耐药问题也较为突出，多药联合的未知不良反应和长期预后仍有待研究，分子水平上对CLL病因的探索之路仍十分漫长，对自身免疫系统的影响仍不清楚，靶向药物和CAR-T的昂贵价格也限制其临床应用。对于CLL的探索，势必需要科研工作者不断的艰辛耕耘。

参考文献:

[4]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会,中国慢性淋巴细胞白血病工作组.中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2022年版).中华血液学杂志,2022,43(5):353-358.

[38]纪婷婷,陈秋妮,陶善东,等.BCR抑制剂在慢性淋巴细胞白血病治疗中的研究进展.中国实验血液学杂志,2020,28(2):708-712.

文章来源:张冉,辛然,窦立萍等.慢性淋巴细胞白血病治疗研究最新进展[J].中国实验血液学杂志,2023,31(06):1910-1915.