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高白细胞急性白血病患者血氧饱和度检测方法比较

2024-07-29 142 上传者：管理员

摘要：目的:探讨高白细胞急性白血病（HAL）患者进行血氧检测时应用动脉血氧饱和度（SaO2）和指尖脉氧仪检测的脉搏血氧饱和度（SpO2）哪种指标更有优势。方法:前瞻性分析18例HAL患者（观察组）和14例患者（对照组）SaO2、SpO2值之间的差异以及其差异与白细胞数之间的关系。结果:观察组的SaO2值低于SpO2值（P<0.05）,SpO2-SaO2的差值与白细胞计数呈正相关（r=0.47）;对照组的SaO2值和SpO2值之间无统计学差异（P>0.05）。观察组SaO2、氧分压（PO2）值随着动脉血离体时间延长有下降趋势，但未显示统计学差异（P>0.05）,对照组SaO2、PO2值随着动脉血离体时间延长无下降趋势（P>0.05）。结论:HAL患者存在SaO2值低于SpO2值的现象，即假性低氧血症，该现象可能是过高的白血病细胞在体外进一步耗氧所致。SpO2可以床旁实时监测，且为无创操作，是检测HAL患者血氧状态的更好方法。

关键词：
假性低氧血症
动脉血氧饱和度
肺内瘀滞
脉搏血氧饱和度
高白细胞急性白血病
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高白细胞急性白血病(hyperleukocytic acute leukemia, HAL)患者由于过多的白血病细胞在心、脑和肺等器官瘀滞，导致患者早期死亡率高达30%-54%。白血病细胞在肺内瘀滞引起的呼吸困难是白细胞瘀滞的最常见症状，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征，需要呼吸机辅助通气，即使入住ICU并予机械通气后仍预后极差[1]。因此，早期正确评估患者血氧状态，识别出需要机械通气的患者对于挽救此类患者的生命至关重要。临床上一般应用动脉血氧饱和度(SaO2)和/或脉搏血氧饱和度(SpO2)来检测患者血氧状态。但临床工作中部分HAL患者SaO2和SpO2检测值存在差异，SaO2值通常低于SpO2值，由于检测结果直接关系到是否需要进行机械通气，这给临床医生的诊疗决策带来困扰，因此有必要明确HAL患者血氧检测时采用SaO2和SpO2哪种方法更适合。有国内学者曾提出HAL患者可能存在假性低氧血症，但仅限于少数病例或者回顾性研究，缺乏前瞻性研究比较SaO2或SpO2的优势。本研究拟探讨HAL患者SaO2与SpO2之间的差异，评价哪种指标更能真实反映患者血氧状态，对协助临床医生准确有效地判断患者病情并指导治疗具有重要意义。

1、材料和方法

研究对象

前瞻性纳入2020年1月至2021年12月首都医科大学附属复兴医院收治的初诊急性白血病患者，诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》(第3版)国内形态学分型诊断标准，外周血白细胞计数≥50×109/L者作为观察组，外周血白细胞计数<50×109/L者作为对照组。排除标准：休克患者、多脏器功能衰竭、低体温、涂抹指甲油、近期有一氧化碳中毒或服用亚硝酸盐导致的高碳氧血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症患者。本研究已获得复兴医院伦理委员会批准。

基本临床资料的收集

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、合并症(心血管疾病如冠心病、高血压和慢性阻塞性肺疾病)、心率、平均动脉压、吸氧状态。入组患者在诱导化疗前采集EDTA抗凝静脉血2 ml进行检测，并记录WBC、HGB、PLT数值，所用仪器为日本希森美康株式会社全自动血细胞分析仪，型号XN-2000。

动脉血气分析

完善血常规同时采集动脉血，使用血气针于桡动脉或股动脉处行动脉穿刺，收集2 ml动脉血，充分摇匀，并迅速置于冰块表面，通过专门派送人员立即送往实验室进行检测，同一动脉血标本在采样后5、10、15和20 min分别进行动脉血气分析，并记录PH、PCO2、SaO2、PO2,所用仪器为美国沃芬全自动血气分析仪，型号GEM Premier 3500。

收集SpO2数据

对患者进行心电监护，室温在25℃左右，无强光线照射，所测手指皮肤完整，手指充分伸入探头，指端需顶到硅胶挡板。记录与动脉采血时间同步的SpO2数值，监护仪器为迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产，型号BeneVision N12。

统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差

表示，两组组间比较采用t检验、多组组间比较用方差分析；计量资料不符合正态分布以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用Fisher确切概率法。相关性分析采用Pearson相关分析法。P<0.05示差异有统计学意义。

2、结果

患者临床特征

共32例患者纳入研究，其中观察组18例，对照组14例。观察组患者的平均心率96±20次/分，明显高于对照组的83±10次/分(P=0.019)。两组之间年龄、性别比例、疾病类型比例、平均动脉压、合并症、吸氧比例等临床特征无统计学差异(表1)。

观察组和对照组SpO2、SaO2及PO2值比较

观察组WBC计数为108.04(88.68-129.00)×109/L,明显高于对照组的12.24(2.60-22.09)×109/L(P<0.001)。观察组SpO2、SaO2、PO2值分别为95.0±2.0%、92.0±4.0%和65.6±12.6 mmHg,对照组的SpO2、SaO2、PO2值分别为97.2±0.9%、97.0±1.0%和88.2±10.8 mmHg,观察组上述指标均明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

组内SaO2和SpO2值之间的差异

观察组的SaO2值为(92.0±4.0)%,明显低于SpO2(95.0±2.0)%,差异具有统计学意义(P=0.002)(图1A)。对照组的SaO2值为(97.0±1.0)%,SpO2值为(97.2±0.9)%,两者之间无统计学差异(P=0.083)(图1B)。

根据患者有无呼吸困难将观察组进一步分为两个亚组，分别比较呼吸困难组和无呼吸困难组患者SpO2、SaO2、PO2值的差异。呼吸困难表现为患者主观感觉胸闷、气短或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率大于24次/分和(或)呼吸深度加深。呼吸困难组WBC数值高于无呼吸困难组[116.66(99.43-191.17)×109/L对102.29(65.13-123.74)×109/L],差异无统计学意义(P=0.223)。呼吸困难组SpO2、SaO2、PO2值分别为93.0(92.5-95.0)%、90.0(85.3-91.0)%和54.5(46.3-59.0)mmHg,无呼吸困难组的分别为96.5(95.0-97.8)%,95.0(93.3-96.0)%、73.5(64.5-78.5) mmHg,前者均明显低于后者(P<0.05),此外，部分无呼吸困难患者SpO2值均在95%以上，但SaO2值低于95%(表3)。

SaO2、PO2值随动脉血离体时间延长的变化趋势

观察组动脉血标本离体后5、10、15和20 min检测的SaO2值(%)分别为93.5(89.0-96.0)、92.0(87.8-95.0)、91.5(86.3-95.0)、88.5(83.5-94.0)(P=0.108)(图2A); PO2值(mmHg)分别为65.6±12.6、62.9±13.9、60.3±14.4、59.1±14.1(P=0.494)(图3A)。SaO2、PO2检测值随着动脉血离体时间延长呈下降趋势，但未达统计学意义。对照组动脉血标本离体后5、10、15和20 min检测的SaO2值(%)分别为97.0(96.0-98.0)、97.0(96.0-98.0)、97.0(96.0-98.0)、97.5(97.8-98.0)(P=0.982)(图2B);PO2值(mmHg)分别为88.2±10.8、89.4±12.9、90.9±15.0、100.4±22.0(P=0.384)(图3B),SaO2和PO2检测值随着动脉血离体时间延长无下降趋势。

观察组SaO2、PO2下降程度及SpO2-SaO2的差值与WBC计数之间的相关性

观察组SaO2、PO2下降程度及SpO2-SaO2的差值与WBC计数均呈正相关(r分别为0.78、0.49和0.47,P值分别为<0.001、0.038和0.048)(图4),提示WBC数值越高，SaO2、PO2值下降越明显，SpO2-SaO2差值越大。

3、讨论

HAL在急性白血病患者中占5%-30%[2],可靠的血氧监测指标有助于识别HAL患者因白细胞瘀滞而导致的急性呼吸窘迫综合征，适时予以呼吸机辅助通气治疗。在临床工作中一般选择动脉血气分析SaO2和(或)指尖SpO2评估患者血氧状态，但部分HAL患者SaO2和SpO2检测值不一致给临床医生识别危重症造成困扰，需要明确哪种血氧检测方法更能反映HAL患者血氧的真实状况，因此有必要进行前瞻性研究明确适合HAL患者血氧检测的方法。本研究为首个前瞻性研究，多维度分析HAL患者SaO2与SpO2值的差异、SaO2、PO2值随动脉血离体时间延长的变化趋势、HAL患者SaO2、PO2值下降程度及SpO2-SaO2的差值与WBC计数之间的相关性。

本研究结果显示HAL患者确实存在SaO2值低于SpO2值，这种低氧血症是真实存在还是一种“假性低氧血症”呢?关于假性低氧血症的说法在1979年首次被提出，Fox等[3]报道一例慢性髓性白血病和一例慢性淋巴细胞白血病患者，进行血气分析时PaO2值均显著低于正常值，且随离体时间延长PaO2呈下降趋势，通过降白细胞后PaO2逐渐恢复至正常，两例患者均无呼吸困难，胸片无异常，研究者认为患者存在假性低氧血症，但没有进一步探讨。此后陆续有关于慢性髓性白血病或HAL发生假性低氧血症的个案报道或小样本的回顾性研究被报道[4-9]。有研究者认为高白细胞白血病低氧血症是真实的，原因是过高的白血病细胞释放过多的氧化酶超过了红细胞的还原能力，导致高铁血红蛋白增多，干扰了脉氧监测中氧合血红蛋白的测定[10]。本研究发现观察组SpO2、SaO2及PO2值均低于对照组，而最大的不同在于外周血白细胞计数，其在两组间存在显著差异，提示过多的白血病细胞可能导致HAL患者过度消耗氧，导致其SpO2、SaO2及PO2值低于非高白细胞白血病患者。对照组患者的SaO2与SpO2并无显著差别，但观察组患者动脉血离体后5 min的SaO2值低于SpO2值，提示在离体5 min内，观察组患者过多的白血病细胞可能消耗更多的氧而导致SaO2与SpO2出现差异。进一步将观察组HAL患者分为有呼吸困难组和无呼吸困难组，伴有呼吸困难的HAL患者的SpO2、SaO2、PO2值均低于无呼吸困难组(P<0.05),而部分无呼吸困难组患者尽管SaO2值低于95%,但SpO2值却在95%以上，说明SpO2更能反映HAL患者的真实血氧状况，而SaO2检测结果可能受白细胞升高等因素影响。由于本研究的样本量太少，还需要更大样本量的研究来验证。

HAL患者是否因过多的白血病细胞造成了血气标本离体后体外耗氧过多，从而引起SaO2和PO2降低?为此，本研究对同一份血气标本在离体后5、10、15、20 min进行了检测。理论上，每做一次血气分析都不可避免会混入氧气，SaO2、PO2值会有所升高，然而本实验结果显示观察组患者SaO2和PO2值随着动脉血离体时间延长均呈下降趋势，而对照组SaO2、PO2值随着动脉血离体时间延长不仅没有下降反而有上升趋势，间接证明观察组患者有体外耗氧现象，即HAL患者存在假性低氧血症。

在临床工作中血气分析是监测HAL患者血氧状态的常用方法，当必须送检血气分析时需要避免假性低氧血症。有研究者认为通过将血气标本放在冰中送检或在抽取血液进行分析前预冷却注射器，可减缓PO2的下降速度[10-12]。但有研究者持相反意见，认为动脉血气标本放在冰中冷却并快速送检并不能减缓PO2的下降速度，因为白细胞耗氧速度极快，标本在达到冰的温度之前氧分压已经下降[9]。Fox等[3]在血气标本中加入抑制细胞呼吸的氰化钾后氧分压没有下降，但这样的方法难以在临床上推广。床旁血气分析仪可使动脉血采样到上机检测的时间缩短，减少假性低氧血症现象的发生[13],但可能无法完全预防假性低氧血症的诊断。本文中对HAL患者的血气标本在采集后5分钟内上机分析，观察组仍显示SaO2值低于SpO2值，提示血气分析时难以避免检出假性低氧血症，需要结合SpO2、患者的白血病类型、临床表现、外周血白细胞计数等综合判断患者是否存在低氧血症以及低氧血症的程度。

总之，急性呼吸窘迫综合征是威胁HAL患者生命的严重合并症，由于血气分析时SaO2和PO2会随血液标本离体时间延长而下降，从而引起假性低氧血症，影响正确判断患者是否存在低氧血症以及低氧血症的严重程度。SpO2可以实现床旁实时监测，且为无创性操作，是HAL患者血氧监测的更理想手段。

基金资助:北京市西城区卫生健康委员会青年科技人才(科技新星)培养项目(XWKX2020-24);

文章来源:郭慧霞,曹淑雅,陈以娟,等.高白细胞急性白血病患者血氧饱和度检测方法比较[J].中国实验血液学杂志,2024,32(04):1026-1031.