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分析重型颅脑创伤术前继发瞳孔散大患者预后不良的影响因素

2025-03-14 56 上传者：管理员

摘要：目的探讨重型颅脑创伤（TBI）术前继发瞳孔散大对患者预后的影响因素，为临床诊疗提供参考。方法选取2021年4月至2024年2月广饶县人民医院收治的102例重型TBI术前继发瞳孔散大患者的临床资料，进行回顾性分析。根据术后6个月格拉斯哥预后分级（GOS）情况分为预后良好组（66例，GOS为Ⅳ～Ⅴ级）与预后不良组（36例，GOS为Ⅰ～Ⅲ级）。比较两组患者临床资料，采用多因素Logistic回归分析影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后结局不良的独立危险因素。结果两组患者年龄、性别、BMI、术前瞳孔情况、环池状态中线结构移位、手术总时长、手术方式、ICP监测探头类型比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。预后不良组患者GCS评分<6分、瞳孔散大至手术减压时间≥1 h、初始颅内压（ICP）值≥40 mmHg、术后即刻ICP值≥12 mmHg、围术期发生低氧血症占比均高于预后良好组（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：GCS评分<6分、瞳孔散大至手术减压时间≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、术后即刻ICP值≥12 mmHg、围术期发生低氧血症均为影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的独立危险因素（均P<0.05）。结论 GCS评分<6分、瞳孔散大至手术减压时间≥1 h、初始ICP值≥40 mmHg、术后即刻ICP值≥12 mmHg、围术期发生低氧血症均为影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的独立危险因素，临床可依据上述研究内容与结果，精准制订并实施相应干预措施，为优化患者预后创造有利条件。

关键词：
TBI
格拉斯哥预后分级
继发瞳孔散大
重型TBI患者
重型颅脑创伤
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颅脑创伤(traumaticbraininjury,TBI)是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤,在临床上较为常见,其中伤后昏迷>6h或再次昏迷者为重型TBI,具有病情进展迅速､危险系数高的特点,临床需积极采取干预措施,改善患者预后[1]｡瞳孔散大是重型颅脑创伤的主要临床特征,重型TBI患者术前继发瞳孔散大,通常表明患者已经存在神经功能损伤,且有脑干受损的风险[2]｡若不及时采取有效的干预措施,严重时可能导致患者死亡｡基于此,本研究探讨重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的影响因素,为临床实践提供指导,优化治疗方案,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2021年4月至2024年2月广饶县人民医院收治的102例重型TBI术前继发瞳孔散大患者的临床资料,进行回顾性分析｡根据术后6个月格拉斯哥预后分级(GOS)[3]情况分为预后良好组(66例)与预后不良组(36例)｡两组患者一般资料,见表1｡本研究经广饶县人民医院医学伦理委员会批准｡纳入标准:⑴符合重型TBI的诊断标准[3](有明确瞳孔散大,对光反射迟钝或消失);⑵均完成手术治疗｡排除标准:⑴合并感染性疾病或其他疾病诱发瞳孔散大者;⑵合并原发性脑干损伤者｡

1.2研究方法收集两组患者的临床资料:包括年龄､性别(男､女)､BMI､术前瞳孔情况(单侧散大､双侧散大)､格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分[4](≥6分､<6分)､瞳孔散大至手术减压时间(1h､≥1h)､环池状态中线结构移位(15mm､≥15mm)､手术总时长(4h､≥4h)､手术方式(单侧开颅､双侧开颅)､颅内压(ICP)监测探头类型(脑室型､脑实质型)､初始ICP值(40mmHg､≥40mmHg)(1mmHg=0.133kPa｡)､术后即刻ICP值(12mmHg､≥12mmHg)､围术期低氧血症(发生､未发生)｡

1.3观察指标⑴比较两组患者临床资料｡⑵采用多因素Logistic回归分析影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的独立危险因素｡

1.4统计学分析采用SPSS26.0统计学软件,计量资料以(■)表示,行t检验;计数资料以[例(%)]表示,行χ2检验;多因素采用Logistic回归模型分析｡以P0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者临床资料比较两组患者年龄､性别､BMI､术前瞳孔情况､环池状态中线结构移位､手术总时长､手术方式､ICP监测探头类型比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)｡预后不良组患者GCS评分<0.05),见表1｡

表1两组患者临床资料比较

2.2影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的多因素Logistic回归分析将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量,将重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后作为因变量(良好=0,不良=1),纳入多因素Logistic回归模型,进行量化赋值,见表2｡多因素Logistic回归分析结果显示:GCS评分<0.05),见表3｡

表2量化赋值表

表3影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的多因素Logistic回归分析

3、讨论

重型TBI会对患者脑部组织和血管造成不同程度的损伤,常引发脑水肿[5]｡随着病情急剧进展,患者ICP在短时间内迅速升高,继而引发瞳孔散大,并导致意识障碍,病死率较高[6]｡有研究表明,瞳孔散大与重型颅脑创伤患者的预后密切相关,瞳孔的变化可作为评估神经功能损伤的重要指标[7]｡

本研究结果发现,预后不良组患者GCS评分6分､瞳孔散大至手术减压时间≥1h､初始ICP值≥40mmHg､术后即刻ICP值≥12mmHg､围术期发生低氧血症占比均高于预后良好组;多因素Logistic回归分析结果显示:GCS评分6分､瞳孔散大至手术减压时间≥1h､初始ICP值≥40mmHg､术后即刻ICP值≥12mmHg､围术期发生低氧血症均为影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的独立危险因素｡分析原因如下:⑴GCS评分从睁眼反应､语言反应和肢体运动反应可综合评估患者意识状态,GCS评分<6分说明患者处于深度昏迷状态,这意味着患者神经功能严重受损,大脑的高级功能如意识､认知､语言等均受到较大影响,不利于患者预后[8]｡大脑损伤严重时,后续恢复过程中,神经功能恢复的难度较大,易引起各种并发症,如肺部感染､深静脉血栓等,这些都会增加不良预后的风险｡此外,GCS评分降低通常提示大脑损伤范围较广,可能涉及多个脑叶,如额叶､颞叶､顶叶等部位同时受损｡不同脑叶负责不同的功能,多个脑叶受损会导致多种功能障碍｡例如,额叶损伤可能影响患者的情绪､认知和行为控制;颞叶损伤可能导致语言理解和记忆障碍;顶叶损伤可能影响感觉和空间感知[9]｡大面积脑损伤会使患者恢复正常脑部功能的可能性降低､预后不良的可能性增加｡⑵重型TBI术前继发瞳孔散大提示颅内压急剧升高,可能已经发生或即将发生脑疝｡脑疝是一种极其危险的情况,发生脑疝后脑组织从高压区向低压区移位,压迫重要的神经结构和血管[10]｡瞳孔散大到手术减压时间越长,脑疝持续进展的时间就越长｡例如,在这段时间内,移位的脑组织对脑干等重要结构的压迫会不断加重,导致脑干内的神经核团和传导束受损程度加重｡脑干是生命中枢,控制呼吸､心脏搏动､血压等重要生理功能,脑干严重受损会直接威胁患者生命,即使后续进行手术减压,受损的神经功能也难以完全恢复,从而导致预后不良[11]｡长时间的颅内高压会导致脑灌注压降低,进而引起神经细胞缺血缺氧｡瞳孔散大到手术减压时间≥1h,意味神经细胞长时间处于缺血缺氧状态｡神经细胞对缺血缺氧非常敏感,在这种状态下,细胞内的代谢活动受到严重影响,能量供应不足,细胞膜离子泵功能失调,会导致细胞内水肿和一系列生化反应异常[12]｡随着时间的延长,神经细胞会逐渐发生不可逆损伤,大量神经细胞死亡,即使手术减压后,受损的神经功能也难以恢复,增加患者残疾甚至死亡的风险｡⑶正常ICP范围通常为5~15mmHg,初始ICP值≥40mmHg,表明颅内高压极其严重｡过高的ICP会对脑组织产生强大的压迫作用,导致脑灌注严重不足｡例如,过高的压力会使脑血管受压,血流减少,脑组织得不到足够的氧气和营养物质供应,从而引发脑缺血､缺氧性损伤[13]｡同时,持续的高压状态还会导致脑组织移位,引发脑疝,进一步加重病情,严重影响患者预后｡长期处于高ICP状态下,脑组织会发生一系列病理生理改变,导致脑组织的机械性损伤｡例如,由于颅内压力分布不均,脑组织会受到不同程度的挤压和牵拉,导致神经纤维断裂､血管破裂等[14]｡这些损伤会进一步加重神经功能障碍,使患者在后续的治疗过程中恢复困难,预后不佳｡⑷重型TBI手术的目的之一是降低ICP,从而恢复脑的正常生理环境｡术后即刻ICP值≥12mmHg,说明手术减压可能未能有效达到理想的ICP水平｡可能是由于手术中血肿清除不彻底,残留的血肿仍对周围脑组织产生压迫,或者是术后出现新的出血､脑水肿等情况,导致ICP再次升高｡例如,若手术中因技术原因或患者自身血管情况复杂,未能完全清除颅内血肿,残留的血肿会继续占位,使颅内压力居高不下,影响患者的恢复[15]｡术后持续的高ICP会影响大脑的血液循环,导致脑灌注不足,增加脑梗死的发生概率;同时,持续的高压还会对周围的神经组织产生压迫,进一步损伤神经功能｡此外,高ICP还可能引起脑脊液循环障碍,导致脑积水等并发症,这些并发症会严重影响患者的预后,增加患者残障或死亡的风险[16]｡⑸大脑对氧气供应非常敏感,围术期发生低氧血症时,血液中的氧含量降低,无法满足大脑正常的代谢需求,会导致大脑进一步缺血缺氧,加重脑损伤｡例如,在重型TBI患者已经存在脑部损伤的基础上,低氧血症会使受损脑组织神经细胞的损伤程度进一步加剧｡同时,低氧血症还会影响大脑的能量代谢,导致细胞内的三磷酸腺苷(ATP)生成减少､细胞膜离子泵功能失调,引发细胞内水肿,进一步破坏神经细胞的结构和功能[17]｡低氧血症不仅会对大脑产生不良影响,还会影响各个器官的功能｡例如,心脏在低氧状态下,心肌收缩力会下降,心排血量减少,导致全身血液循环障碍;肺部在低氧环境下,易发生肺部感染､肺不张等并发症[18]｡

综上所述,GCS评分6分､瞳孔散大至手术减压时间≥1h､初始ICP值≥40mmHg､术后即刻ICP值≥12mmHg､围术期发生低氧血症均为影响重型TBI术前继发瞳孔散大患者预后的独立危险因素,临床可依据上述研究内容与结果,精准制订并实施相应干预措施,为优化患者病情预后创造有利条件｡

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